連枷臂綜合征3例報告及文獻復習

王 爽， 李 超， 解婷婷， 張海寧， 馮加純

連枷臂綜合征(flail arm syndrome，F(xiàn)AS)是肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)的變異型，以對稱性雙上肢近端肌無力和肌萎縮為主要特征，而雙下肢、球部肌肉僅輕微受累，預后較ALS好，生存期也相對較長。由于其進展緩慢，在疾病早期易誤診、漏診[1]?，F(xiàn)將2015年～2016年我院收治的3例FAS病例進行分析并結合文獻總結其臨床特點。

1 病例資料

3例患者均為男性；年齡59歲～77歲，平均68歲；均為隱匿起病，主要表現(xiàn)為雙上肢無力，2例以右上肢(優(yōu)勢側肢體)無力起病，1例以雙上肢無力起病；1例有高血壓病史及第4腰椎骨折史，余2例既往體健；3例均有不同程度的上肢近端肌肉萎縮，2例可見肌肉顫動，3例上肢腱反射均消失，2例上肢肌張力下降，1例上肢可見病理反射，3例均無球部及雙下肢體征；3例肌電圖均有神經(jīng)源性損害，1例行肌肉活檢顯示神經(jīng)源性病理改變，2例未做肌肉活檢，2例肌酸激酶輕中度升高；2例患者1 y后隨訪1例病情未見明顯變化，1例雙上肢無力加重。3例患者入院后肺部CT、腹部彩超、血常規(guī)、肝腎功、甲功、離子、腫瘤標志物、風濕免疫系列、外科綜合等均未見異常。臨床資料匯總見表1。

典型病例：病例1 男性，59歲，因“雙上肢無力進行性加重3 y”入院?；颊? y前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢無力，尚可平舉，1 y前累及左上肢，雙上肢無力呈進行性加重，表現(xiàn)為不能抬起及持物，伴雙手腫脹及麻木，自述雙上肢偶有“肉跳感”，無飲水嗆咳、吞咽困難、雙下肢活動不靈。否認家族史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語明，腦神經(jīng)(-)，雙側崗上肌、崗下肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌可見明顯萎縮。深、淺感覺未見明顯異常。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力5級。雙上肢肌張力減退，雙下肢肌張力正常。跟膝脛試驗穩(wěn)準。雙上肢腱反射消失，雙下肢腱反射對稱引出。雙側病理征陰性，無項強，克氏征陰性。實驗室檢查：肌電圖(2014年8月，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)：(1)雙上肢所檢肌廣泛神經(jīng)源性損害(均可見失神經(jīng)電位，MUP時限增寬)；(2)右側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導M波低，遠端潛伏期延長，SCV無明顯異常；(3)右側胸鎖乳突肌、左側頸前肌MUP未見異常。左側肱二頭肌肌肉活檢(2015年7月，北京大學第一臨床醫(yī)學院)：所檢骨骼肌呈神經(jīng)源性病理改變。肌電圖(2016年10月，吉林大學第一醫(yī)院)：雙上肢肌及胸鎖乳突肌呈神經(jīng)源性損害，雙下肢肌未見明顯異常。頭部MRI及頸椎MRI：未見明顯異常。肌酸激酶 523 U/L (25～200)。診斷：FAS。給予B族維生素、輔酶Q10等治療，1 y后隨訪患者情況較前無明顯變化。

2 討 論

1998年Hu等[2]發(fā)現(xiàn)ALS中約10%的患者存在特殊的臨床表現(xiàn)，主要以對稱性雙上肢近端為主的肌無力和肌萎縮為主要特點，其他區(qū)域無或輕度受累，病情緩慢進展，臨床癥狀體征局限在雙上肢的時間大于12 m[3]，患者呈現(xiàn)肩部下沉，雙上肢旋前的特征性姿勢，命名為FAS，被認為是ALS的變異型。FAS病因和發(fā)病機制尚不明確，有研究提示可能與超氧化物歧化酶-1基因突變有關[4]，而核不均一核糖核蛋白A1(heterogeneous nuclear ribonucleoprotein A1，hnRNPA1)基因突變可能與家族FAS有關[5]。另有報道FAS合并干燥綜合征及HIV的病例，提示其發(fā)病可能與免疫、感染因素等有關[6，7]。

FAS發(fā)病年齡多在50歲～60歲，男女發(fā)病比例約為(4～10)：1[8]，F(xiàn)AS患者三角肌、岡上肌、岡下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌發(fā)生明顯萎縮。有研究顯示FAS雖最終發(fā)展為以對稱性雙上肢近端為主的肌無力及萎縮，但有76%的患者首發(fā)癥狀為上肢遠端或近端及遠端均無力，并且雙側不對稱受累，24%的FAS患者以近端肌無力起病，且只有3%的患者為對稱性雙上肢近端發(fā)病。其首發(fā)癥狀多樣，可能是此病早期易誤診的原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AS首發(fā)癥狀多發(fā)生在右上肢，即多數(shù)人的優(yōu)勢側肢體，可能是由于優(yōu)勢側肢體出現(xiàn)異常時更容易被發(fā)現(xiàn)所致[1]。本文中3例患者均為男性，除病例3患者發(fā)病年齡高于常見發(fā)病年齡，其他2例患者發(fā)病年齡基本與此病吻合。3例患者均有不同程度近端肌萎縮，其中2位例患者以右上肢起病，1例患者以雙上肢起病。另外，本文3例患者病程分別為3 y、14 m、15 m，均無其他部位肌肉損傷的癥狀體征，符合FAS的特征。

FAS患者多數(shù)表現(xiàn)為上肢的下運動神經(jīng)元損傷，研究發(fā)現(xiàn)70%的FAS患者下肢逐漸出現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累表現(xiàn)，而只有50%的患者上肢有上運動神經(jīng)元損傷的體征[8]?？赡苁怯捎陔p側上運動神經(jīng)元損傷的患者由于損傷對稱，不易被察覺，多在疾病進展時就診，此時錐體束征常常被肌萎縮掩蓋。而以單側上運動神經(jīng)元損傷起病的患者，多因損傷不對稱而較早察覺，此時體格檢查可以發(fā)現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)[9]，可見上肢的病理反射或深反射活躍，但不會出現(xiàn)上肢的肌張力增高或者肌陣攣[10]。從表1中可見3例患者上肢均有下運動神經(jīng)元損傷體征，1例患者左上肢Hoffmann征陽性，3例患者雙下肢均無損傷體征，符合FAS常見體征。

FAS的進展緩慢，損傷區(qū)域局限于頸區(qū)的時間較長，肌電圖常表現(xiàn)為上肢近端肌肉的神經(jīng)源性損害，繼發(fā)的軸索損害也以上肢為主，表明其病變范圍相對局限[11]。診斷需滿足肌電圖中延髓、頸、胸、腰骶4個區(qū)域中3個區(qū)域出現(xiàn)失神經(jīng)電位，研究顯示約27%～77%的FAS患者逐漸出現(xiàn)下肢及球部受損的肌電圖表現(xiàn)[3]。本文3例患者中1例肌電圖存在3個區(qū)域失神經(jīng)電位，2例肌電圖存在2個區(qū)域失神經(jīng)電位，考慮與病程較短有關。FAS骨骼肌病理改變特點為小角化肌纖維、“靶纖維”、肌原纖維網(wǎng)紊亂等神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。血肌酸激酶可輕中度升高或正常，考慮與肌肉無力導致活動后過勞有關[12]。有報道稱FAS患者的頸椎MRI中T2加權相可出現(xiàn)高信號病灶，在軸位上呈“蛇眼征”，但此征象并不特異，部分平山病、進行性脊肌萎縮患者的頸椎MRI也可有此改變[13]，考慮是脊髓前角細胞的萎縮及神經(jīng)膠質細胞增生所致。本文中3例患者1例行肌肉活檢顯示神經(jīng)源性損害，2例未行肌肉活檢。2例患者肌酸激酶升高，1例正常。3例患者頸椎MRI髓內未見異常。結合上表中3例患者各臨床特點，考慮符合FAS診斷。

表1 3例FAS患者臨床資料

診斷FAS時需排除平山病、脊髓型頸椎病、腕管綜合征及多灶性運動神經(jīng)病等疾病。平山病多發(fā)生在青年男性，不對稱的上肢遠端起病，頸椎MRI可見頸部生理曲度消失、非對稱性萎縮，而屈頸位可見硬膜囊后壁前移、頸髓下段硬膜外強化信號及硬膜外后側血管流空信號。脊髓型頸椎病及腕管綜合征可分別通過頸椎MRI及肌電圖鑒別。多灶性運動神經(jīng)病被認為是自身免疫相關的周圍神經(jīng)病，多為非對稱肢體無力，血清抗GM1特異性IgM抗體多升高，肌電圖可見常見受壓部位之外發(fā)生的運動傳導阻滯，且免疫球蛋白治療有效。上述疾病均為可治性疾病，因此診斷FAS時需仔細鑒別。

另外，F(xiàn)AS仍需與進行性脊肌萎縮及ALS相鑒別，三者均屬于運動神經(jīng)元病，但預后卻不同，F(xiàn)AS預后相對較好[3]。FAS局限在雙上肢的癥狀大于12 m是與其他兩種疾病的一個重要鑒別點[3]，除此之外，ALS的上、下運動神經(jīng)元損傷體征均較明顯，進展較FAS快，呼吸障礙出現(xiàn)較早，生存期較FAS短，有研究稱ALS從發(fā)病到需要輔助通氣約22 m，而FAS約為51 m[3]。有報道稱ALS患者可見分裂手現(xiàn)象，即拇短展肌和第一骨間背側肌更早出現(xiàn)肌萎縮無力且受累程度更重，而小指展肌相對保留，但FAS患者無此現(xiàn)象[8，14，15]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)血清中神經(jīng)絲蛋白濃度在ALS患者及健康人中有差異，其敏感性和特異性高達90%，腦脊液中的神經(jīng)絲蛋白濃度可區(qū)分ALS及與其癥狀相似的其他疾病，敏感性達77%，特異性達88%，其濃度可能與疾病嚴重程度相關[16～19]。目前有關生物學標志物的研究仍在進行，如能夠發(fā)現(xiàn)ALS及FAS的生物學標志物，則可使診斷更為便捷，在一定程度上可減少誤診及漏診。

本文3例患者在營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療后癥狀未見好轉，1例患者病情較前進展。目前仍沒有特別有效的藥物阻止FAS病情進展，利魯唑經(jīng)臨床證實能改善ALS患者生存期和推遲呼吸衰竭發(fā)生，但應用于FAS的效果仍有待觀察。熟悉此病并早期診斷對明確患者預后有重要意義。

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