產(chǎn)后可逆性腦血管收縮綜合征合并可逆性后部白質(zhì)腦病1例報告

史 穎， 金 鑫， 袁 蓓， 李同凱， 任思敏

可逆性腦血管收縮綜合征(Reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS)又稱Call-Fleming綜合征，于1988年由Call GK及Fleming CM首次報道[1]，因產(chǎn)后女性為易感人群，曾被稱為產(chǎn)后血管炎，屬少見病，目前國內(nèi)報道較少，臨床常被誤診為腦動脈硬化，需引起重視。本文報道1例產(chǎn)后可逆性腦血管收縮綜合征合并可逆性后部白質(zhì)腦病患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，28歲，主因“孕32+3w第一胎、浮腫2 m、視物不清7 d，發(fā)現(xiàn)血壓高1 d”于2016年4月12日入院。末次月經(jīng)：2015年8月27日，預(yù)產(chǎn)期：2016年6月3日?；颊咄＝?jīng)后1 m余出現(xiàn)陰道間斷少量出血，給予黃體酮口服及肌注后逐漸停止。孕24 w出現(xiàn)雙下肢浮腫，后逐漸加重并延及全身。孕28 w出現(xiàn)過敏性鼻炎反復(fù)發(fā)作，自行應(yīng)用“滴鼻凈”治療。入院7 d前出現(xiàn)視物不清，4 d前出現(xiàn)頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐，自覺癥狀輕微，未予重視。1 d前門診發(fā)現(xiàn)血壓增高，150/88 mmHg，尿常規(guī)示尿蛋白3+。門診以“重度子癇前期”收入院。輔助檢查：心臟、腹部超聲：二尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，心包積液，EF 52%，肝多發(fā)囊腫，雙腎積水。血常規(guī) WBC 12.6×109/L，N 84.5%，Hb 89.3 g/L。電解質(zhì) 鈉131.43 mmol/L，鈣1.93 mmol/L。BNP 330 pg/ml。D-二聚體 4.74 mg/L FEU。血脂 總膽固醇11.67 mmol/L，甘油三酯5.03 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.98 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇7.20 mmol/L，極低密度脂蛋白2.49 mmol/L，脂蛋白(a)842 mg/L。肝功能 白蛋白30.66 g/L。24 h尿蛋白10.83 g。患者入院第3 d出現(xiàn)發(fā)憋、氣短，復(fù)查BNP 1340 pg/ml，后出現(xiàn)輕度頭痛，伴惡心、嘔吐，為避免病情進(jìn)一步加重，給予地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟，2016年4月16日行剖宮產(chǎn)術(shù)。患者術(shù)后第2 d出現(xiàn)抽搐發(fā)作，給予地西泮鎮(zhèn)靜及硫酸鎂解痙，體溫高，給予柴胡肌注。后患者出現(xiàn)頭痛程度逐漸加重，雙眼視物模糊，不完全性混合型失語，小便失禁。2016年4月18日行頭部CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)顳枕葉、左側(cè)頂葉多發(fā)低密度。2016年4月20日由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。復(fù)查血常規(guī) RBC 2.35×109/L，Hb 60.6 g/L。給予輸血、羥乙基淀粉擴容。同時給予低分子肝素鈉抗凝、小劑量甘露醇脫水降顱壓、活血、腦保護(hù)、補充白蛋白、補充鐵劑、抗感染、尼膜同、硫酸鎂防止腦血管痙攣、控制血壓等對癥治療。2016年4月21日頭部MRI+MRA提示多發(fā)早期缺血性腦梗死，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈管腔明顯狹窄，走形斷續(xù)，雙側(cè)后交通動脈開放。頭部MRV未見異常。頸動脈、雙側(cè)腎上腺、腎動脈超聲未見異常?；灠部?、抗核抗體譜、ANA兩項、抗心磷脂抗體、血沉、CRP、類風(fēng)濕因子、補體、免疫球蛋白均未見異常。結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，考慮可逆性腦血管收縮綜合癥合并可逆性后部白質(zhì)腦病可能性大，2016年4月23日復(fù)查頭部CT考慮左側(cè)額顳葉腦梗死伴出血。2016年4月30日復(fù)查頭部CT出血基本吸收?；颊哳^痛、視物模糊、失語、高血壓、周身水腫等臨床癥狀逐漸恢復(fù)。2016年5月10日復(fù)查頭部MRA提示雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部管腔狹窄，右側(cè)大腦中動脈M1段管腔呈串珠樣狹窄，雙側(cè)大腦中動脈分支明顯減少?；颊哂?016年5月13日出院，出院后繼續(xù)口服尼莫地平。2016年6月13日門診復(fù)查頭部MRA未見異常，支持可逆性腦血管收縮綜合癥合并可逆性后部白質(zhì)腦病診斷。血常規(guī)、電解質(zhì)、BNP、D-二聚體、血脂、白蛋白均未見異常。24 h尿蛋白1 g。

2 討 論

本病發(fā)病機制尚不明確，RCVS超過50%為繼發(fā)性，主要繼發(fā)于血管活性藥物應(yīng)用(包括大麻、抗抑郁藥、抗鼻粘膜充血藥、血管收縮劑)及產(chǎn)后，少數(shù)繼發(fā)于貧血、輸血等情況[2]，目前多數(shù)觀點認(rèn)為，RCVS與交感神經(jīng)活動增強有關(guān)，中青年婦女多見。報道表明，勞累、性活動、情緒、Valsalva動作，洗澡，均可觸發(fā)交感神經(jīng)激活導(dǎo)致頭痛發(fā)生[3]。出血性或缺血性卒中是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般出現(xiàn)在發(fā)病1～2 w內(nèi)[4]，極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，甚至腦疝死亡。本病例中，患者妊娠后期出現(xiàn)頭痛，入院時存在貧血、心衰、高血壓、蛋白尿、水腫、脂質(zhì)代謝紊亂，入院后剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)激、產(chǎn)后失血、高凝狀態(tài)等誘因，且患者近期曾因過敏性鼻炎自行應(yīng)用“滴鼻凈”治療，考慮可能與滴鼻凈中縮血管成分麻黃素有關(guān)，上述因素可能同時存在導(dǎo)致本病發(fā)生，臨床需引起重視。RCVS臨床特點常表現(xiàn)為“雷擊樣頭痛”(thunderclap headache，TCH)、卒中、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇發(fā)作，除少數(shù)合并嚴(yán)重卒中患者外，極少危及生命。反復(fù)發(fā)作“雷擊樣頭痛”是本病的特征性表現(xiàn)，臨床上在癥狀發(fā)作2～3 w，腦血管收縮率最高，部分患者也可出現(xiàn)單次的嚴(yán)重頭痛事件或類似本例患者出現(xiàn)溫和的漸進(jìn)性頭痛加重，甚至少數(shù)癲癇、昏迷、失語患者可以無頭痛主訴，這與Wolff等報道病例結(jié)果一致[5]。本病癥狀初次發(fā)作后數(shù)d，可能會出現(xiàn)大腦凸面出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中女性、妊娠是RCVS合并腦出血的高風(fēng)險因素[6]。Mathon等[7]報道30例不明原因大腦凸面出血的青年患者中，19例最終診斷為RCVS。因此，對于不明原因卒中或大腦凸面出血的患者，無論是否合并頭痛，也應(yīng)考慮本病可能。

RCVS的診斷主要依據(jù)顱內(nèi)血管影像學(xué)的動態(tài)變化[8]。典型病例表現(xiàn)為腦動脈非動脈硬化性、非炎癥性腦動脈可逆性多灶性節(jié)段性狹窄，多數(shù)僅累及顱內(nèi)段，典型者呈“串珠樣”改變，多在3 m內(nèi)恢復(fù)正常[9]。但早期診斷仍需排除動脈硬化及血管炎可能。有尸檢資料顯示，RCVS患者顱內(nèi)動脈多灶性、節(jié)段性管徑變小，但無動脈硬化或血管炎性改變，但臨床影像學(xué)難以鑒別。另外，對于合并典型“雷擊樣頭痛”患者，需與SAH鑒別，RCVS合并SAH多位于大腦表面，出血量少，但血管痙攣樣狹窄卻非常廣泛及多發(fā)，顱內(nèi)動脈串珠樣狹窄也具有一定特征性。DSA為RCVS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但限于患者費用、鑒別診斷、有創(chuàng)操作的限制，臨床上通常采用CTA/MRA診斷方法，發(fā)病3 m內(nèi)病變血管恢復(fù)正常方能確診RCVS。產(chǎn)后女性是RCVS的高發(fā)人群，有報道表明，約28% RCVS患者為產(chǎn)后女性[10]。對于產(chǎn)后女性，RCVS可同時合并可逆性后部白質(zhì)腦病(Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome，PRES)，其共同的發(fā)病機制是交感神經(jīng)參與血管張力調(diào)節(jié)[11]。有報道表明，RCVS并發(fā)癥主要發(fā)生在發(fā)病后第1 w，約22%患者合并蛛網(wǎng)膜下腔或皮質(zhì)出血，6%合并腦內(nèi)出血，3%合并癲癇，9%合并PRES[12]。本病例患者同時存在高血壓、雙眼視物模糊等癥狀，頭部CT示指狀腦組織水腫，隨病程發(fā)展逐漸消退，不同時期MRA可見戲劇樣改變，支持RCVS合并PRES診斷?；颊叽嬖陬^痛、癲癇、失語等臨床表現(xiàn)，同時合并缺血性與出血性卒中，因此，對于妊娠期發(fā)生頭痛，貧血等癥狀時，若能引起足夠重視及時糾正，同時避免應(yīng)用類似滴鼻凈血管收縮劑，可能有助于進(jìn)一步降低產(chǎn)后RCVS所致卒中的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

RCVS總體預(yù)后良好，遠(yuǎn)期預(yù)后取決于合并卒中的嚴(yán)重程度，致死率小于1%。有報道表明，鈣通道阻滯劑如尼莫地平能減輕雷擊樣疼痛的程度，緩解腦血管痙攣，縮短病程，但能否能降低出血性或缺血性卒中的發(fā)生率，還缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有待進(jìn)一步探討。糖皮質(zhì)激素對于RCVS治療作用仍有爭議。單胺氧化酶抑制劑可能對RCVS治療有效[13]。對于產(chǎn)后合并子癇或子癇先兆的患者，預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂可能有助于改善患者癥狀。此外，還需脫水降顱壓、抗癲癇、擴容、糾正電解質(zhì)紊亂、控制血壓、止痛、預(yù)防缺血再灌注損傷等對癥支持治療。總而言之，對于RCVS的早期診斷有助于進(jìn)一步針對性治療，避免發(fā)生不可逆性神經(jīng)功能障礙，臨床上需引起重視。RCVS一般為單相自限性病程，但對于有RCVS病史患者，應(yīng)慎用擬交感神經(jīng)類血管活性藥物。

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圖1 2016年4月23日頭部CT 右側(cè)顳枕葉低密度，表現(xiàn)為“指狀水腫”，提示血管源性腦水腫，左側(cè)額顳葉腦梗死伴出血(A)；2016年4月21日頭部MRA可見雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈管腔明顯狹窄，走形斷續(xù)，部分如“串珠樣”改變(B)；2016年5月10日頭部MRA可見顱內(nèi)動脈形態(tài)較前改善，仍可見右側(cè)大腦中動脈M1段管腔呈“串珠樣”狹窄(C)；2016年6月13日頭部MRA完全恢復(fù)正常，較前片對比有“戲劇性改變”(D)

圖2 2016年4月21日頭部MRI DWI示多發(fā)早期缺血性腦梗死(A、B)；2016年6月13日復(fù)查頭部MRI示左側(cè)額顳葉缺血性腦梗死伴皮質(zhì)板狀壞死(C、D)