感染性心內(nèi)膜炎合并卒中3例及文獻復(fù)習(xí)

李進偉， 田 力， 薛維爽， 滕偉禹， 付開磊

報道我院感染性心內(nèi)膜炎合并卒中患者3例，1例合并腦梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例合并腦梗死及腎動脈梗死，1例合并腦梗死及肺動脈栓塞。總結(jié)既往病例報道，討論卒中合并感染性心內(nèi)膜炎的診療及預(yù)后。

感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis，IE)是一種由細菌、真菌及其他微生物病原體直接感染心臟瓣膜或心室內(nèi)膜的炎癥。常并發(fā)卒中及多器官栓塞，其中腦梗死較為多見。感染性心內(nèi)膜炎是引起心源性栓塞的常見原因之一。本文將報道我院近期診斷的3例感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)的腦梗死，并分別合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腎動脈梗死及肺動脈栓塞?？偨Y(jié)既往病例報道，討論治療及其預(yù)后。

1 臨床資料

病例1，女性，54歲，以突發(fā)嘴角右歪，左側(cè)肢體活動不靈9 h入院?；颊叱科鸪燥垥r，突然出現(xiàn)嘴角右偏，左側(cè)流涎，左上肢活動不靈。發(fā)病3 h于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一院急診完善頭CT檢查未見異常，NIHSS評分10分，考慮診斷為急性腦梗死，家屬拒絕溶栓治療，收入病房。入院時患者體溫38.5 ℃，神志清楚，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅳ級，babinski(L：+，R：-)。白細胞計數(shù)(WBC)10.19×109/L(3.5-9.5×109/L)，C反應(yīng)蛋白(CRP)81.4 mg/L(0～5.0 mg/L)，降鈣素原(PCT)0.1 ng/ml(0～0.05 ng/ml)。給予患者抗血小板、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、頭孢曲松鈉他唑巴坦2.0 g 2/d靜滴治療。患者入院后高熱不退，體溫最高39.5 ℃，多次完善血培養(yǎng)檢查。入院3 d，患者出現(xiàn)頭痛，志嗜睡，雙眼向下凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍。復(fù)查頭部CT示右側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)頂葉團片狀低密度影，雙側(cè)腦溝、大腦鐮旁見條狀、羽毛狀高密度影，考慮為腦梗死合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(見圖1)。暫?？寡“寮案纳蒲h(huán)治療，將抗生素改為美羅培南1.0g Q8 h 1次靜滴。完善心臟彩超提示二尖瓣后葉部分腱索斷裂伴脫垂二尖瓣中度返流、二尖瓣不光滑，表面附著贅生物隨心動周期往返于左房、左室。入院5 d血培養(yǎng)結(jié)果回報，需氧瓶陽性，科氏葡萄球菌，MRSCN，β內(nèi)酰胺酶陽性。診斷：急性腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血，二尖瓣脫垂，感染性心內(nèi)膜炎。給予萬古霉素1.0 g 2/d靜滴。入院12 d查頭部MRI+MRA提示右側(cè)大腦半球梗死，右側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段無顯示，右側(cè)大腦前、中動脈顯示欠佳，未見動脈瘤、血管畸形等異常征象(見圖2、圖3)。入院22 d，患者體溫降至正常，意識清楚。WBC 7.65×109/L(3.5～9.5×109/L)，CRP 12.1 mg/l(0～5.0 mg/l)，PCT 0.06 ng/ml(0～0.05 ng/ml)。病情平穩(wěn)出院。

病例2，男性，47歲，以發(fā)熱伴視物模糊3 d，腹痛4 h入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，口服退熱藥可降至正常，同時伴有視物模糊，于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診查頭部CT示顱內(nèi)多發(fā)低密度影，以急性腦梗死收入院。入院時體溫39 ℃，查體右側(cè)視野同向性偏盲，余查體未見異常。WBC 13.51×109/L(3.5～9.5×109/L)，CRP 199 mg/L(0～5.0 mg/L)。給予營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、降顱壓及美羅培南1.0g Q8 h 1次靜滴，并完善血培養(yǎng)檢查。頭部DWI提示：示雙側(cè)頂枕葉、雙側(cè)丘腦、左側(cè)腦干及橋臂、左側(cè)小腦半球、右側(cè)半卵圓中心區(qū)可見多發(fā)斑片狀及斑點狀彌散受限高信號影(見圖4)。心臟彩超提示：主動脈瓣二葉式畸形可能性大主動脈瓣贅生物、主動脈瓣關(guān)閉不全，其上可見多個較強附加回聲，大小約1.0 mm×1.0 mm。心臟外科建議手術(shù)治療，患者家屬拒絕手術(shù)。全腹增強CT示：右腎上極及左腎下極可見片狀略低密度影，邊界不清，梗死可能大(見圖5)。入院6 d，血培養(yǎng)需氧瓶陽性，金黃色葡萄球菌，MSSA，β內(nèi)酰胺酶陽性。診斷：急性腦梗死，腎動脈梗死，感染性心內(nèi)膜炎。給予萬古霉素1.0 g日2次靜滴，低分子肝素4100 IU日2次皮下注射。入院19 d患者體溫降至正常，1 m后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

病例3，女性，51歲，以發(fā)熱10 d，肢體活動不靈7 d，加重1 d入院。患者10 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38 ℃，自服退燒藥，未見好轉(zhuǎn)。7 d前出現(xiàn)左側(cè)偏盲，右上肢無力。于中國醫(yī)科大學(xué)急診查頭部DWI提示：雙側(cè)額頂枕葉、胼胝體、雙側(cè)小腦半球內(nèi)可見多發(fā)彌散受限高信號影(見圖6)。給予抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎治療。1 d前突發(fā)左側(cè)肢體無力。復(fù)查頭部DWI示：雙側(cè)小腦半球、島葉、額顳葉及右側(cè)枕葉可見斑點狀、片狀高信號影(見圖7)。入院后化驗：血漿D-二聚體測定>20.00(0～0.5)。肺CTA示：右肺上葉、雙側(cè)下葉分動脈栓塞。下肢靜脈超聲：右側(cè)大隱靜脈起始部血栓形成。心臟彩超提示：無冠瓣左室面近瓣緣處附著條索樣附加回聲，長約5 mm，隨心動周期有明顯自主活動(不除外贅生物形成)。入院4 d血培養(yǎng)提示需氧瓶陽性，淺綠氣球菌。診斷：急性腦梗死，右下肢靜脈血栓，肺動脈栓塞，感染性心內(nèi)膜炎。心臟外科考慮患者病情較重，不建議手術(shù)治療。給予患者美羅培南1.0 g Q8 h 1次靜滴。低分子肝素4100 IU 2/d皮下注射治療。入院3 d，患者體溫逐漸降至正常，20 d復(fù)查D-二聚體測定4.0(0～0.5)。1 m后病情平穩(wěn)出院。

圖1 腦梗死合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(黑色箭頭)

圖2 頭部MR提示右側(cè)大腦半球梗死

圖3 頭部MRA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈無顯示(白色箭頭)

圖4 頭部DWI示多處新發(fā)梗死灶

圖5 2.2全腹增強CT提示右腎上極、左腎下極梗死(白色箭頭)

圖6 入院7 d前頭部DWI示左側(cè)顳葉、右側(cè)枕葉新發(fā)梗死

圖7 入院1 d前頭部DWI示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)新發(fā)梗死

2 討 論

感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜炎中最為常見的類型，其常見的感染部位包括心臟瓣膜、心室內(nèi)膜、起搏器及其導(dǎo)絲。病理可見微生物、炎性細胞、血小板及纖維蛋白[1]。感染性心內(nèi)膜炎患者中，82%顱腦磁共振提示有病灶出現(xiàn)，然而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的只占12%[2]。在所有感染性心內(nèi)膜炎引起卒中的患者中，腦梗死占70%，出血占30%[1]。出血的原因包括梗死后出血、細菌性動脈瘤破裂、動脈炎血管壁破裂[3]。

感染性心內(nèi)膜炎合并腦梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血非常罕見。病例1急性腦梗死發(fā)病3 h家屬拒絕溶栓治療。發(fā)病3 d癥狀加重，頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。完善心臟彩超提示二尖瓣脫垂，贅生物形成。MRA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，考慮為心臟栓子脫造成。MRA未見動脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血考慮為細菌性微動脈瘤破裂或動脈炎血管壁破裂造成。血培養(yǎng)提示科氏葡萄球菌感染。及時的給予了美羅培南聯(lián)合萬古霉素的治療方案。患者癥狀未再加重。病例2是1例由于先天的主動脈瓣畸形，金黃色葡萄球菌附著瓣葉引起感染性心內(nèi)膜炎，贅生物脫落造成多器官栓塞。建議患者進行手術(shù)治療，家屬拒絕。我們及時的發(fā)現(xiàn)并給予了美羅培南聯(lián)合萬古霉素，以及低分子肝素抗凝治療，1 m后好轉(zhuǎn)出院。病例3是由于先天性心臟病，二尖瓣淺綠氣球菌感染，附著物脫落造成顱內(nèi)多部位栓塞。雖然及時的給予了抗感染治療，但入院后仍發(fā)生了二次栓塞?；颊吆喜⒘朔嗡ㄈ轮o脈超聲發(fā)現(xiàn)右下肢深靜脈血栓。并非由右心瓣膜栓子脫落造成的肺栓塞。我們及時的給予了抗凝及抗炎治療，患者預(yù)后良好。

既往研究認為，一旦懷疑或確診感染性心內(nèi)膜炎，要馬上開始經(jīng)驗性使用抗生素治療，等血培養(yǎng)結(jié)果回報，再調(diào)整抗生素的使用[1]。然而，在抗生素使用的1 w里，內(nèi)膜贅生物常常脫落，造成二次栓塞。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會2015年感染性心內(nèi)膜炎管理指南提出，除腦出血外，其余并發(fā)癥均不為急性感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)絕對禁忌證[4]。中國成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識中建議存在手術(shù)指征時應(yīng)及時手術(shù)治療，缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，但最佳手術(shù)時機仍存在爭議[5]。在國外的一個小樣本研究中發(fā)現(xiàn)，感染性心內(nèi)膜炎合并腦梗死后(4±2)d及(17±11)d手術(shù)預(yù)后并無差別[6]?？鼓委煵⒉粫p少再次發(fā)生栓塞的幾率[7]，反而增加了出血的風(fēng)險[8]。然而在合并其他疾病必須使用抗凝治療時，建議用低分子肝素皮下注射代替口服抗凝藥物2 w治療[9]。在這種類型的腦?；颊咧校煌扑]溶栓治療。Walker等的研究中發(fā)現(xiàn)，該類患者溶栓后出血的風(fēng)險極大[10]。感染性心內(nèi)膜炎引起的腦梗死不建議使用阿司匹林二級預(yù)防，在一項隨機雙盲對照實驗結(jié)果提示，阿司匹林并沒有減少此類腦梗死患者再發(fā)的風(fēng)險[11]。

在臨床工作中要重視感染性心內(nèi)膜炎引起卒中的診斷。以高熱合并顱內(nèi)多發(fā)性梗死、梗死合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗死后近期再梗死，一般抗炎治療后仍持續(xù)高熱的病例，我們要想到感染性心內(nèi)膜炎的診斷。及時的給予抗感染治療及手術(shù)治療，可以挽救患者的生命。

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