探討蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、全身麻醉對(duì)糖尿病患者圍手術(shù)期血糖的影響

葉文成+黃娟珍

[摘要] 目的 了解蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、全身麻醉分別對(duì)糖尿病患者圍手術(shù)期血糖的影響。 方法 2016年1月—2017年6月期間隨機(jī)選取64例需做外科手術(shù)治療的患者作調(diào)查對(duì)象分成研究組與對(duì)照組（各32例），其中研究組患者采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，對(duì)照組患者采用全身麻醉，對(duì)兩組患者采用不同麻醉方式后圍手術(shù)期血糖值進(jìn)行比較。 結(jié)果①研究組患者麻醉前、充CO2氣腹時(shí)與手術(shù)結(jié)束時(shí)的血糖值相對(duì)更平穩(wěn)，變化波動(dòng)不大，而對(duì)照組患者3個(gè)時(shí)段的血糖值則波動(dòng)明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②研究組患者術(shù)后4 h血糖、24 h血糖值、胰島素用量等均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 外科手術(shù)中，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖水平影響更小，胰島素用量更少，屬于此類(lèi)特殊病患的首選麻醉方式。

[關(guān)鍵詞] 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；全身麻醉；糖尿病；圍手術(shù)期血糖

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）10（a）-0064-02

因糖尿患者病情特殊性，在行外科手術(shù)治療中發(fā)生高血糖、感染等的風(fēng)險(xiǎn)較高，死亡率也是一般患者的5倍以上[1]，所以選擇合適的麻醉方法，盡可能維持術(shù)中血糖水平穩(wěn)定是保證患者圍術(shù)期安全的關(guān)鍵。因此2016年1月—2017年6月期間該文選擇了64例需行外科手術(shù)治療的伴有糖尿病的患者展開(kāi)研究，觀察患者圍手術(shù)期血糖水平變化情況，力求能探究出一條和糖尿病病患在生理與病理方面均適宜的麻醉方案。而以下則對(duì)全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉兩種方式對(duì)圍手術(shù)期血糖影響的臨床資料展開(kāi)回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院行手術(shù)治療的糖尿病患者里隨機(jī)選擇64例參加該次研究調(diào)查，并依照拋硬幣正反面的方式分成研究組和對(duì)照組（各32例），研究組患者中男15例，女17例，年齡27～73歲，平均（61.2±0.3）歲，血糖水平8.2～10.3 mmol/L，平均（9.2±0.5）mmol/L；對(duì)照組患者男16例，女16例，年齡30～70歲，平均（62.4±0.3）歲，血糖水平8.4～10.4 mmol/L，平均（9.5±1.0）mmol/L。手術(shù)原因：異位妊娠19例、急性膽囊結(jié)石12例、急性闌尾炎16例、腹股溝疝8，脾破裂9例。接受該次調(diào)查的兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

術(shù)前囑咐患者嚴(yán)格糖尿病飲食，調(diào)整血糖水平至最佳狀態(tài)，避免血糖值明顯波動(dòng)，確保手術(shù)的安全進(jìn)行，并加快術(shù)后恢復(fù)?；颊咴谛g(shù)前22點(diǎn)后嚴(yán)格禁食、禁飲，在禁食、飲前降血糖要如曲格列酮、二甲雙胍、伏格列波糖等繼續(xù)服用，因?yàn)榇祟?lèi)藥物單一口服不會(huì)引起低血糖，還可達(dá)到避免手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所致高血糖的后果，并于手術(shù)當(dāng)天停用降糖藥。之后分成兩組分別給于靜脈全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，其中對(duì)照組：行全身麻醉，誘導(dǎo)用藥為0.3 μg/kg舒芬太尼、2～3 mg/kg丙泊酚、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，并行快速誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中靜脈予以6～8 mg/kg的丙泊酚與10 μg/kg的瑞芬太尼泵注維持；研究組：行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。囑患者側(cè)臥屈髖抱膝位，局麻后于L2～3間隙穿刺，穿刺成功后緩慢注入0.5%布比卡因1.5～2.0 mL，檢測(cè)術(shù)前術(shù)中血糖值，術(shù)后4、24 h末梢血糖及術(shù)后24 h中段尿尿酮水平，明確術(shù)后胰島素使用量。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

該文主要觀察兩方面指標(biāo)：①麻醉前、手術(shù)切皮充CO2氣腹時(shí)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的血糖；②術(shù)后4、24 h血糖與胰島素用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

此次調(diào)查結(jié)果采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，各時(shí)段的血糖值、胰島素用量以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前、術(shù)中血糖值對(duì)比

從下表1中的結(jié)果可看出，研究組患者麻醉前、充CO2氣腹時(shí)與手術(shù)結(jié)束時(shí)的血糖值相對(duì)更加平穩(wěn)，波動(dòng)不大，而對(duì)照組患者3個(gè)時(shí)段的血糖值則波動(dòng)明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 手術(shù)后4、24 h血糖與胰島素使用量對(duì)比

從下表2中所測(cè)得的數(shù)據(jù)值可看出，研究組患者術(shù)后4、24 h血糖值及胰島素用量等均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

糖尿病屬于一組由遺傳與環(huán)境等多種病因所致的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病群。因胰島素分泌相對(duì)或完全不足；或胰島素作用缺陷而致糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)等一系列代謝功能紊亂。其典型癥狀即持續(xù)存在的高血糖，如若長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法得到有效控制會(huì)身使全身多個(gè)器官系統(tǒng)遭受損害，誘發(fā)心血管、腎臟、眼睛、下肢、神經(jīng)等多器官的功能損傷與障礙。糖尿病患者在麻醉或手術(shù)中，可能受多因素影響而使得血糖升高，其中較常見(jiàn)的即是應(yīng)激或麻醉藥物作用使胰高糖素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等激素分泌水平升高，細(xì)胞對(duì)胰島素的抵抗增加促血糖升高，血中乳酸和酮體水平升高，輕則會(huì)使患者術(shù)后陷入昏迷，重則造成心腦血管意外、全身多臟器功能衰竭等而致其死亡[2]?？梢?jiàn)，相較于普通患者，糖尿病患者的手術(shù)承受力較差，術(shù)中及術(shù)后的創(chuàng)傷感染率也相對(duì)更高，若不選擇適宜的麻醉藥物或所選麻醉方式不當(dāng)，極可能會(huì)使病患出現(xiàn)明顯血糖波動(dòng)致使機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)，威脅病患性命[3]。

當(dāng)前，臨床常用的麻醉方法有椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉、全麻、神經(jīng)阻滯與局部麻醉等，這幾種麻醉方式均會(huì)存在對(duì)胰島功能的抑制作用[4]，其中全身麻醉主要是抑制刺激由網(wǎng)狀系統(tǒng)向大腦皮層或邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo)，對(duì)其他非手術(shù)部位的刺激無(wú)法及時(shí)阻斷，麻醉深度控制不平衡，疼痛刺激抑制不完善等因素，造成交感興奮，致血糖升高，所以一般不作為糖尿病手術(shù)治療的首選；而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉直接阻滯椎管神經(jīng)，麻醉效果完善確切，抑制傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，使血中兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的濃度下降，從而避免血糖應(yīng)激性增高，保證血糖值穩(wěn)定，固對(duì)血糖影響??；因此該文中行蛛網(wǎng)膜下腔阻麻醉患者麻醉前、充CO2氣腹時(shí)與手術(shù)結(jié)束時(shí)的血糖值波動(dòng)都較小也就充分印證了該結(jié)果。而采用全身麻醉的患者3個(gè)時(shí)段的血糖值則波動(dòng)明顯，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)人體的應(yīng)激也相對(duì)較小，能有效避免返流、誤吸的發(fā)生。當(dāng)然，究竟選擇哪種麻醉方式取決于患者的病情嚴(yán)重程度、手術(shù)部位需要、合并癥等多種因素，在病情允許的條件下，選擇最合理的麻醉方式進(jìn)行麻醉。

另外，麻醉結(jié)束后，由于麻醉藥物對(duì)患者胰島功能的抑制及紅細(xì)胞膜腺島素受體親和力相對(duì)降低，使病人產(chǎn)生胰島素抵抗加快，降低了細(xì)胞對(duì)葡萄糖的有效利用率，致使葡糖糖蓄積，血糖迅速上升，血中乳酸和酮體水平升高，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。不過(guò)該次試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，術(shù)后的4、24 h里，研究組患者的血糖值、胰島素用量均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。也就進(jìn)一步的證實(shí)了對(duì)需行手術(shù)治療的糖尿病患者，在無(wú)特殊情況下，選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)抑制更完善，血糖波動(dòng)水平的影響更小，屬于首選麻醉方案，在糖尿病患者相關(guān)疾病的治療中有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王鷺蓉，馮宇峰.硬膜外麻醉對(duì)不同年齡糖尿病患者血液流變學(xué)、血漿胰島素及血糖水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（1）：150-152.

[2] 張奇，包洪巖.全麻復(fù)合硬膜外麻醉和全麻兩種麻醉方法對(duì)糖尿病腹部手術(shù)的臨床方法對(duì)比研究[J].糖尿病新世界，2017，20（11）：48-49.

[3] 文竹，李娟，黃靖.糖尿病患者外科手術(shù)麻醉的臨床研究[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10（8）：287-288.

[4] 莊保勇.腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)比全身麻醉在妊高征合并糖尿病患者剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用效果[J].糖尿病新世界，2017，20（1）：15-16.

（收稿日期：2017-07-12）endprint