1例POEMS綜合征患者氣管切開術(shù)后拔管困難的護理

王雪玉　商葉梅

POEMS綜合征是一種少見的多系統(tǒng)損害性疾病，其命名由5個主要臨床表現(xiàn)的英文字母組成，即多發(fā)性神經(jīng)?。╬olyneuropathy，P）、臟器腫大（organomegaly，O）、內(nèi)分泌?。╡ndocrinopathy，E）、M蛋白（M-proteins，M）及皮膚改變（skin changes，S）等癥狀。其病因及發(fā)病機制尚不清楚，是一種進展緩慢的惡性疾病，中位生存期165個月[1]。我科2017年3月收治1例POEMS綜合征合并呼吸衰竭氣管切開術(shù)后拔管困難的患者，經(jīng)積極治療與科學化、人性化的護理，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，59歲，2012年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，未行診治病情逐漸加重，半年后出現(xiàn)四肢乏力，由遠端逐漸向近端發(fā)展。2013年1月明確診斷為“POEMS綜合征”，并行“自體干細胞移植”，治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，病情加劇，不能行走。2015年12月合并“肺部感染、呼吸衰竭”，于12月9日行“氣管切開術(shù)”，呼吸機輔助呼吸，抗感染治療。2017年3月入我科時神志清楚，使用有創(chuàng)呼吸機且氣囊未充氣時可以對答，可經(jīng)口進食，生活完全不能自理；氣管切開，需有創(chuàng)機械通氣，有呼吸機依賴；四肢肌肉萎縮，肌力0級，呼吸肌無力，雙手放于胸前即感呼吸困難，痛、溫覺正常。血糖異常，多汗、便秘。經(jīng)過幾個月的治療與護理，患者現(xiàn)在每天可以脫離呼吸機，給普通吸氧10 h左右。左手拇指、食指可活動，右側(cè)手腕可稍活動。口服“二甲雙胍腸溶片”控制血糖，血糖控制正常。給患者通便治療后，每天排便正常。

2護理

2.1氣道護理

患者為氣管切開，需有創(chuàng)機械通氣，有呼吸機依賴。大多數(shù)患者因原有的慢性呼吸衰竭、呼吸肌疲勞以及對呼吸機的依賴心理，容易導致撤機失敗或撤機時間延長，但長期機械通氣（一般超過10 d以上），可引起很多并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、氣胸、縱隔氣腫等[2]。所以，必須做好氣道護理，保持呼吸道通暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生，需從以下幾方面進行：

2.1.1氣管套管氣囊不需要充氣 ①為了方便患者講話，使用呼吸機時氣囊不能充氣。因為使用呼吸機時，胸腔內(nèi)是正壓，氣流可以通過氣管套管與氣管之間的空隙呼出，呼出氣流通過聲門，使聲帶產(chǎn)生振動。聲帶振動時產(chǎn)生一系列氣流脈沖波，并轉(zhuǎn)化成一系列聲能脈沖信號，從而形成語言的基本聲源，這就是嗓音。②氣囊充氣容易導致患者感呼吸困難，這與患者呼吸肌無力有關(guān)，呼吸肌收縮產(chǎn)生的力量和耐力不能對抗呼吸肌負擔以至于不能產(chǎn)生維持足夠肺泡通氣所需的驅(qū)動壓，進而影響氣體交換。

2.1.2做好呼吸道護理 及時吸凈氣道及口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰前后做好手衛(wèi)生，嚴格無菌操作。持續(xù)氣道加溫加濕，采用0.9%生理鹽水+鹽酸氨溴索注射液30 mg，持續(xù)微量泵泵入2～5 ml/h，并根據(jù)痰液的性狀調(diào)節(jié)濕化液量。加溫加濕器內(nèi)保持一定量的滅菌注射用水，既可以調(diào)節(jié)溫度，也可以起到濕化氣道的作用，使氣道環(huán)境接近正常。

2.1.3做好呼吸機報警處理 及時處理呼吸機報警，減少呼吸機故障的發(fā)生。合理設(shè)置呼吸機報警閾值，每小時監(jiān)測并記錄呼吸機參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、呼氣末正壓、氧濃度等，或調(diào)節(jié)參數(shù)后及時記錄。當呼吸機發(fā)生報警，尤其是紅色報警時，醫(yī)務人員必須盡快查明報警原因，及時、準確地排除故障。需要特別強調(diào)的是醫(yī)護人員在處理報警時，首先要確定呼吸機此時是否仍在通氣，如患者沒有得到基本通氣保障，應立即將患者脫離呼吸機，使用簡易人工呼吸器替代呼吸機通氣或更換呼吸機。

2.1.4做好氣管切口護理 患者為氣管切開，需每天切口處換藥2次，或隨污染隨更換，每次換藥時觀察切口有無紅腫及膿性分泌物，有無皮下氣腫的發(fā)生。每班檢查氣管切開套管固定是否良好，綁帶松緊是否適宜，以能容納2橫指或者聽取患者主訴為宜。

2.1.5預防呼吸機相關(guān)性肺炎 病區(qū)消毒機定時消毒2次/d，1 h/次，定時開窗通風；一次性吸痰管一用一更換；使用一次性呼吸機管路，每周更換或污染時隨時更換；濕化罐每天更換1次，送供應室滅菌處理；及時傾倒呼吸機管路的冷凝水；定時更換風扇過濾網(wǎng)或隨臟隨換；每天用500 mg/L優(yōu)氯凈水擦拭呼吸機表面，再用清水擦拭；做好口腔護理2～3次/d；定期做痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。

2.1.6加強脫機鍛煉及觀察 脫機試驗應根據(jù)患者病情酌情安排，一般患者對脫機都沒有信心，脫機時醫(yī)護人員應在床旁監(jiān)護，且不關(guān)呼吸機，而是接上模擬肺繼續(xù)工作，指導患者呼吸，同時護士經(jīng)常告知患者監(jiān)測數(shù)據(jù)在正常范圍，以增加患者的信心和安全感。醫(yī)護人員嚴密觀患者的察病情變化，發(fā)現(xiàn)患者喘息、口唇紫紺、指脈氧降低時應立即連接呼吸機。

2.2呼吸肌鍛煉

患者呼吸肌無力，雙手放于胸前時感呼吸困難。長時間依賴呼吸機可降低患者自主呼吸做功，患者的肌力下降。有研究顯示，機械通氣時間≥18～24 h即可引起呼吸肌費用性萎縮和無力，并隨著機械通氣時間的延長，呼吸肌萎縮進行性加重，使者難以脫離呼吸機，產(chǎn)生嚴重的呼吸機依賴。一旦撤機時，往往出現(xiàn)不適應，患者心理負擔加重，情緒緊張，更加重了呼吸機的依賴[2]。所以，呼吸肌的鍛煉就顯得十分重要。呼吸肌功能訓練，主要有腹式呼吸、縮唇呼吸和說話三種方法。2～6次/d，10～20 min/次。

2.2.1腹式呼吸 患者取平臥位，兩膝半屈，使腹肌放松。兩手分別放于前胸和上腹部；用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動，抑制胸廓運動；呼氣時，腹肌收縮，幫助膈肌松弛，膈肌隨腹腔壓力增加而上抬，增加呼氣潮氣量。指導患者進行腹式呼吸，呼氣時讓橫隔膜上下移動，使得腹腔壓力增加，將臟器擠到下方，從而引起腹部膨脹，吐氣時橫隔膜會高于正常水平，進行深呼吸時，容易將肺底CO2呼出，從而改善患者肺功能。

2.2.2縮唇呼吸 指采用鼻子吸氣，縮唇作吹口哨樣緩慢呼氣，讓氣體均勻地自雙唇之間逸出，吸氣與呼氣時間比為1：2或1：3。指導患者吸氣時用力，呼氣時慢慢呼出氣體。endprint

2.2.3說話 說話需與呼吸緊密配合，有研究顯示，經(jīng)常說話也可以鍛煉呼吸肌。通過有效的呼吸肌鍛煉，可明顯增加呼吸肌的肌力和耐力，提高運動能力。

2.3肢體康復鍛煉

患者有四肢肌肉萎縮，肌力0級。使患者肢體保持功能位并為患者制度個體化的被動訓練，應循序漸進；告知患者及家屬被動運動的重要性，鼓勵家屬積極參與并學會被動鍛煉的方法。被動訓練的方法主要有四肢肌肉關(guān)節(jié)功能鍛煉和全身肌肉按摩[3]，具體方法如下：

2.3.1四肢肌肉關(guān)節(jié)功能鍛煉 全身8個關(guān)節(jié)伸直、屈曲、內(nèi)旋、活動，2次/d，30 min/次。每個動作8個8拍，64下，動作幅度以患者能忍受的幅度為準，盡量做到最大伸直、屈曲、旋轉(zhuǎn)。

2.3.2全身肌肉按摩 進行全身肌肉按摩2次/d，0.5 h/次。中頻治療2次/d，4個部位，前臂、上臂、小腿、大腿，每個部位10 min，促進神經(jīng)功能恢復?，F(xiàn)在患者左手拇指、食指可活動，右側(cè)手腕可稍活動。

2.4心理護理

POEMS綜合癥多表現(xiàn)為對人冷淡、心理較脆弱、敏感、主訴多，這與甲狀腺功能減低，雌激素水平增高有一定關(guān)系[4]。POEMS綜合癥是一種慢性病，需要較長的治療時間。患者神志清楚，可以對答，經(jīng)歷過幾次大搶救，對死亡有恐懼，經(jīng)常想象自己死亡的場景，醫(yī)護人員應多溝通交流，積極解釋，給予安慰，鼓勵患者正確對待疾病，重拾信心，消除憂郁、恐懼心理或悲觀情緒。同時家庭成員的支持是提高患者戰(zhàn)勝疾病信心的基礎(chǔ)，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及治療方案和本病的特點，生活上幫助患者正確面對現(xiàn)實，保持良好的情緒，積極配合治療。

2.4.1努力恢復原有狀態(tài) 患者為知識分子，對工作和家庭很有責任心，很有自豪感和成就感，應給予肯定，使其積極治療。根據(jù)患者興趣愛好和生活習慣，給患者利用收音機聽新聞聯(lián)播，適時了解國家、國際動態(tài)，盡量延續(xù)生病以前的工作狀態(tài)和生活習慣。

2.4.2努力維持原有形象 做各項操作時尊重患者，取得患者的同意，保護患者隱私。床單元、衣服干凈整潔，經(jīng)常修剪指甲、剃胡須，頭發(fā)、顏面干凈。

2.5飲食護理

營養(yǎng)狀態(tài)是影響重癥患者病程進展的重要因素之一，營養(yǎng)不良可推遲呼吸機的撤離[3]。為患者提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，鼓勵少量多餐。現(xiàn)在患者經(jīng)口進食無困難，無不適，營養(yǎng)狀況良好?？诜岸纂p胍腸溶片”控制血糖至正常?；颊邉?cè)朐簳r有便秘的情況，給予多食新鮮水果、蔬菜，多飲水；予腹部按摩3～4次/d，指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣?，F(xiàn)給患者通便治療后，每天排便正常。

3總結(jié)

呼吸機依賴會增加肺部感染的機會，與呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸肌廢用性萎縮密切相關(guān)[5]?；颊邽闅夤芮虚_后拔管困難，治療及護理重點是做好氣道護理，防止機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，加強呼吸肌功能鍛煉及肢體康復鍛煉，給予營養(yǎng)支持、及心理護理。經(jīng)過幾個月的治療與護理，效果顯著，患者現(xiàn)在每天可以脫離呼吸機，給普通吸氧10 h左右。左手拇指、食指可活動，右側(cè)手腕可稍活動?？诜岸纂p胍腸溶片”控制血糖，血糖控制正常。給患者通便治療后，每天排便正常。

參考文獻：

[1]黎金玲，候黎莉，孫春燕，等.POEMS綜合征合并肺動脈高壓右心衰竭1例護理[J].上海護理，2014，14（6）：84-86.

[2]吳嬌華，梁金清.以呼吸肌功能鍛煉為主的肺康復治療在慢性肺疾病中的應用研究進展[J].蛇志，2014，26（1）：97-99.

[3]劉娟.1例吉蘭-巴雷綜合癥呼吸機依賴患者的脫機護理[J].當代護士（下旬刊），2013（4）：130-140.

[4]余虹，劉逢辰，王丹，等.41例自體外周血造血干細胞移植治療POEMS綜合征的護理[J].中華護理雜志，2013，2（2）：116-117.

[5]張金峰，王愛民.呼吸機依賴患者呼吸康復鍛煉的研究進展[J].中華護理雜志，2011，46（10）：1034-1035.編輯/楊倩endprint