系統(tǒng)環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在降低給藥錯(cuò)誤中的應(yīng)用觀察

陳辛華　虞志艷　陳香

摘要：目的 探討系統(tǒng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管持續(xù)改進(jìn)在降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的應(yīng)用效果。方法 成立“降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”PDCA項(xiàng)目管理組，以本院2014年發(fā)生的51起住院患者護(hù)士給藥錯(cuò)誤為研究背景，對(duì)給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行分類、從系統(tǒng)環(huán)節(jié)人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六方面進(jìn)行原因分析，找出根本原因，提出質(zhì)量改進(jìn)措施并落實(shí)。結(jié)果 通過人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六方面系統(tǒng)環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，住院患者佩戴腕帶執(zhí)行率、護(hù)士給藥時(shí)患者身份識(shí)別規(guī)范執(zhí)行率、輸液及注射類藥物護(hù)士配藥操作前、中、后查對(duì)制度規(guī)范執(zhí)行率顯著提升，護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率顯著下降。結(jié)論 從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)系統(tǒng)環(huán)節(jié)落實(shí)持續(xù)改進(jìn)，對(duì)護(hù)士安全給藥起到積極的推動(dòng)作用，能有效遏制給藥錯(cuò)誤率的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：環(huán)節(jié)質(zhì)量；給藥錯(cuò)誤；護(hù)士

中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0159-03

給藥錯(cuò)誤指的是患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異[1]。英國(guó)一項(xiàng)為期5年的研究表明，59%的醫(yī)院用藥錯(cuò)誤與護(hù)士有關(guān)[2]。如何加強(qiáng)管理，減少給藥過程中錯(cuò)誤的發(fā)生，確保正確給藥，是護(hù)理管理的重要內(nèi)容。本研究通過對(duì)2014年護(hù)理系統(tǒng)非懲罰性自愿呈報(bào)共51起住院患者護(hù)士給藥錯(cuò)誤從給藥系統(tǒng)人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六方面進(jìn)行回顧性分析，找出根源，提出相應(yīng)的防范措施，并通過對(duì)問題措施的追蹤監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障用藥安全。

1資料與方法

2015年1月成立“降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”PDCA項(xiàng)目管理組，以2014年51起住院患者在住院期間發(fā)生的護(hù)士給藥錯(cuò)誤事件為背景，對(duì)給藥錯(cuò)誤事件案例進(jìn)行分類、引入頭腦風(fēng)暴從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六方面進(jìn)行原因分析，制訂項(xiàng)目實(shí)施方案，由項(xiàng)目管理委員會(huì)每季度、項(xiàng)目指導(dǎo)小組每月開展活動(dòng)，對(duì)全院住院患者護(hù)士給藥錯(cuò)誤情況進(jìn)行階段性評(píng)估分析，從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六個(gè)方面明確整改措施并追蹤落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量，降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

1.1 51起住院患者護(hù)士給藥錯(cuò)誤原因分析

51起護(hù)士給藥錯(cuò)誤原因分析（魚骨圖）見圖1。51起護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生根本原因構(gòu)成比見表1。

1.2環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具體措施

從上述2014年51起住院患者住院期間護(hù)士給藥錯(cuò)誤事件分析從“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”給藥錯(cuò)誤系統(tǒng)環(huán)節(jié)質(zhì)量分析均存在缺陷，由此針對(duì)給藥系統(tǒng)環(huán)節(jié)提出相應(yīng)的改進(jìn)措施如下。

1.2.1人 指護(hù)士及護(hù)理實(shí)習(xí)生。

1.2.1.1護(hù)士管理 ①探索實(shí)施各?？谱o(hù)士能級(jí)管理，實(shí)行?？谱o(hù)士準(zhǔn)入，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)各班次、時(shí)間段、工作內(nèi)容、工作量合理配置，彈性排班，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作熱情，保證護(hù)士有良好的狀態(tài)完成工作[3]。②重視護(hù)士質(zhì)量控制意識(shí)的培養(yǎng)：護(hù)理質(zhì)量控制意識(shí)影響著護(hù)理質(zhì)量行為與工作態(tài)度，直接影響到護(hù)理工作的執(zhí)行力[4]，護(hù)理部將醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及侵權(quán)責(zé)任法、護(hù)士條例列入每年各層級(jí)護(hù)士法律知識(shí)教育必修課，每季度組織警示教育。③開展“人人參與管理，抵制錯(cuò)誤”活動(dòng)，對(duì)各環(huán)節(jié)堵漏者予獎(jiǎng)勵(lì)，發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，養(yǎng)成自覺遵守制度規(guī)范的良好習(xí)慣與氛圍。

1.2.1.2實(shí)習(xí)護(hù)士及未取得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士的管理 將其列為重點(diǎn)人群管理，強(qiáng)化她們的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與規(guī)范執(zhí)行能力。入科前實(shí)行集中理論和技能的培訓(xùn)，對(duì)患者身份識(shí)別方法，加藥、給藥查對(duì)制度經(jīng)理論和技能考核合格后方可上崗。入科后實(shí)行導(dǎo)師制專人帶教，堅(jiān)持放手不放眼，各項(xiàng)操作均需在帶教老師確認(rèn)無誤后執(zhí)行。

1.2.1.3患者及家屬管理 從入院時(shí)、住院期、出院時(shí)及出院后等分時(shí)段，責(zé)任護(hù)士通過多途徑、多方式告知其安全用藥配合要點(diǎn)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)宣教效果的評(píng)價(jià)，必要時(shí)反復(fù)宣教，直至患方全面掌握。

1.2.2機(jī) 指所涉及的儀器設(shè)備。通過信息化手段，落實(shí)護(hù)士給藥事前、事中、事后的安全管理。如：通過PDA掌上電腦條碼掃描落實(shí)給藥前患者信息核查；護(hù)士給藥時(shí)PDA患者信息核查、給藥的時(shí)間、給藥期間巡查等各環(huán)節(jié)均可通過護(hù)理質(zhì)控管理平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控。如發(fā)生給藥錯(cuò)誤事件護(hù)士通過護(hù)理不良事件報(bào)告軟件平臺(tái)實(shí)行非懲罰性主動(dòng)呈報(bào)。對(duì)給藥所涉及儀器的使用、保養(yǎng)、維護(hù)、報(bào)警值設(shè)置及異常處理制訂明確的制度、規(guī)范、流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合出現(xiàn)的問題及時(shí)修訂完善。組織全員培訓(xùn)考核，人人掌握。各類設(shè)備相應(yīng)職能部門實(shí)行每季度檢測(cè)，備用狀態(tài)性能完好率100.00%。

1.2.3料 指藥品。

1.2.3.1完善藥品管理制度 由藥事委員會(huì)制訂醫(yī)院藥品管理規(guī)范、公示臨床高危藥品目錄，落實(shí)高危藥品專柜專人管理，存放區(qū)警示標(biāo)識(shí)項(xiàng)目。

1.2.3.2提高護(hù)士對(duì)藥品知識(shí)的掌握 在臨床中，護(hù)士得到藥物知識(shí)培訓(xùn)相對(duì)較少，獲取新藥知識(shí)的主要途徑是閱讀藥物說明書[5]。各病區(qū)將本科所用藥物說明書整理成冊(cè)并及時(shí)更新，以便護(hù)理人員查閱，護(hù)士首次接觸的藥物，新藥使用前必須組織藥物知識(shí)及使用說明培訓(xùn)。

1.2.4法 指制度、規(guī)范、流程和培訓(xùn)、考核。通過發(fā)現(xiàn)的問題追蹤有無相應(yīng)的制度、規(guī)范、流程，若已有則評(píng)估是否量化、具體、操作可行，有無及時(shí)修訂。

1.2.5環(huán) 指環(huán)境和環(huán)節(jié)。

1.2.5.1環(huán)境 按藥品管理制度要求規(guī)范臨床藥品存在區(qū)域。如：護(hù)士擺藥和加藥區(qū)嚴(yán)格劃分，當(dāng)日大輸液已加藥與未加藥分開；科內(nèi)統(tǒng)一夜間口服藥放置地點(diǎn)，并有醒目標(biāo)識(shí)等，保障用藥環(huán)境安全。

1.2.5.2環(huán)節(jié) 給藥的環(huán)節(jié)管理。①實(shí)行各類藥品準(zhǔn)備后二人現(xiàn)場(chǎng)核查制；患者信息確認(rèn)采用反問式，需由患者或家屬說出患者的姓名及核查PDA掃描患者腕帶信息二種方法確認(rèn)?；颊卟辉诓》柯鋵?shí)“藥品帶回專區(qū)域存放、交接、患者告示制”；明確各班次交接責(zé)任人，將患者給藥情況列入“特殊交接”內(nèi)容。②口服類給藥：落實(shí)看服到口。輸液注射類給藥：輸液注射批量操作時(shí)，必須執(zhí)行二人核查制，禁止夜班一人批量加藥；患者輸液結(jié)束時(shí)落實(shí)患者補(bǔ)液總量的核查制；24 h維持的藥液在輸液瓶簽上醒目標(biāo)注“維持”字樣；過敏類藥品：由核對(duì)輸液瓶簽者落實(shí)皮試結(jié)果的核查。endprint

1.2.6測(cè) 指質(zhì)量控制，培訓(xùn)與考核?？剖颐恐苓M(jìn)行給藥安全檢查，護(hù)理部質(zhì)量控制組每周督查，每月進(jìn)行重點(diǎn)抽查，每季度一次全面檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析糾正，對(duì)每例給藥錯(cuò)誤事件均從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六方面進(jìn)行系統(tǒng)環(huán)節(jié)分析，提出整改措施，所提出的整改措施列入各級(jí)質(zhì)控每月必控內(nèi)容，強(qiáng)化措施的執(zhí)行率。完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見管理。護(hù)理部每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，科室每月質(zhì)量檢查反饋會(huì)，對(duì)給藥錯(cuò)誤中關(guān)鍵人員、關(guān)鍵時(shí)間、關(guān)鍵制度、環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)提出管理要求。對(duì)新修訂的制度的培訓(xùn)率、知曉率、臨床追蹤考核執(zhí)行率要求達(dá)100.00%。

2結(jié)果

2.1護(hù)士制度規(guī)范執(zhí)行率

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)，比較措施實(shí)施前后護(hù)士制度規(guī)范執(zhí)行率，結(jié)果顯示措施實(shí)施前后護(hù)士制度規(guī)范執(zhí)行率有顯著性差異（P<0.001），措施實(shí)施后規(guī)范執(zhí)行率明顯提高，見表2。

2.2住院患者護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生趨勢(shì)

給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)顯示，χ2=25.864，P<0.001，表示隨季度的增長(zhǎng)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率降低。說明：住院患者護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（‰）為單位時(shí)間內(nèi)全院住院患者護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)與單位時(shí)間內(nèi)全院住院床日數(shù)之比例，見圖2。

圖2 住院患者護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率趨勢(shì)圖

3討論

護(hù)士在患者臨床用藥中起到關(guān)鍵作用，給藥過程中每個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷均可能導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤，護(hù)理管理者和教育者應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)環(huán)節(jié)分析，制訂有效的措施，追蹤措施落實(shí)到位，才能保障給藥的安全。造成給藥錯(cuò)誤的原因除護(hù)士因素外，很大程度上與醫(yī)療體系的整體流程缺陷有關(guān)[6]，護(hù)理管理者要不斷提高自身的管理水平，改變傳統(tǒng)的憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行分析，將錯(cuò)誤多歸為個(gè)人因素，在分析護(hù)理質(zhì)量管理體系和護(hù)理質(zhì)量環(huán)節(jié)因素的同時(shí)，分析確認(rèn)醫(yī)療體系的缺陷，更能有助于把握醫(yī)院內(nèi)用藥錯(cuò)誤的根本原因，從而建立保障患者安全的多重護(hù)理管理和防范體系，值得我們繼續(xù)深入探究。

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