體外膜肺氧合聯(lián)合主動(dòng)脈球囊反搏救治1例冠心病合并室間隔缺損和心室壁瘤患者的護(hù)理

吳霞+陳紅

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）25-0191-02

體外膜肺氧合（Extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種體外生命支持手段，指將患者靜脈血引流至體外，通過氧合器的氣體交換，再用離心泵將血液輸回患者體內(nèi)的中短期心肺輔助治療，可使心肺得到充分休息，以爭(zhēng)取心、肺功能恢復(fù)及病變治愈[1-2]。ECMO技術(shù)在外科主要用于體外循環(huán)脫機(jī)困難及圍手術(shù)期低心排綜合征患者的循環(huán)支持[3-4]?？梢詫?duì)心肺功能衰竭的危重患者進(jìn)行有效的呼吸或循環(huán)支持，為治療贏得時(shí)間[5]。段大為等[6]研究顯示ECMO是重癥高齡冠心病患者行CABG術(shù)的重要輔助手段，可給那些原本不能承受的高危冠心病患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)。本科室成功應(yīng)用ECMO聯(lián)合IABP為1例重癥高危冠心病患者行室壁瘤切除修補(bǔ)+室間隔缺損修補(bǔ)+冠脈搭橋術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，62歲，因“反復(fù)胸悶氣促伴腹脹1月”入院，入院診斷：冠心病，室間隔缺損，心室壁瘤，心功能Ⅳ級(jí)，多漿膜腔積液，糖尿病。冠脈造影示LAD近段發(fā)出約30 mm后完全閉塞，D1開口輕微狹窄，LCX較細(xì)小，輕度病變；RCA開口狹窄約40%，中段及后三叉可見局限性狹窄約30%，左室后支較粗大，TIMI血流Ⅲ級(jí)，未見供應(yīng)LAD遠(yuǎn)端的逆向血供。心臟彩超示左室心尖部室壁瘤伴室間隔穿孔約1.35 cm，左室前間隔前壁及心尖部心肌活動(dòng)明顯減弱至無活動(dòng)，肺動(dòng)脈高壓（輕中度），LA：4.98，LVD：5.63，EF：0.5。腹部超聲示腹盆腔積液，雙側(cè)股動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。心電圖示竇性心動(dòng)過速，廣泛前壁、下壁異常Q波，損傷性ST-T變化。入院后積極完善相關(guān)檢查，患者手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌。于2014年11月13日行室壁瘤切除修補(bǔ)+室間隔缺損修補(bǔ)+冠脈搭橋術(shù)。術(shù)中測(cè)左房壓高，約30 cmH2O，增加血管活性藥用量并予較長時(shí)間輔助循環(huán)并緩慢遞減流量后，左房壓仍無明顯下降，動(dòng)脈壓有所下降，遂決定置入ECMO。術(shù)畢安返ICU，予呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后積極予抗感染、擴(kuò)冠、抗血小板聚集、降低心肌耗氧等對(duì)癥支持處理。ECMO輔助期間，患者心率血壓平穩(wěn)，血管活性藥物用量小且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，遂與術(shù)后2 d撤離ECMO改予IABP輔助，術(shù)后4 d拔出氣管插管，術(shù)后7 d IABP輔助5 d后撤除置管，術(shù)后10 d轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后50 d康復(fù)出院。

2 臨床護(hù)理

2.1管路護(hù)理

嚴(yán)格的管路管理是ECMO及IABP成功運(yùn)行的重要因素之一。心臟術(shù)后各種管道較多，醫(yī)護(hù)人員每次交接班應(yīng)測(cè)量導(dǎo)管的外露長度，并予妥善固定，定時(shí)檢查接口處連接是否牢固，觀察有無滲血、氣泡等，防止管道離斷脫落，操作過程中防止?fàn)坷１纠颊逧CMO、IABP及深靜脈均經(jīng)皮縫合固定，無菌敷料覆蓋，雙上肢及下肢均用約束帶固定，防止非計(jì)劃性拔管及下肢屈曲運(yùn)動(dòng)而引起的導(dǎo)管打折等。

2.2循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)

患者術(shù)后常規(guī)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，維持平均動(dòng)脈壓在60～70 mmHg，保證機(jī)體主要臟器得到充足血液供應(yīng)，使心肺功能得到休息，發(fā)揮ECMO的最大作用。ECMO初始流量約為3 L/min，F(xiàn)iO2為60%。Q2～4 h查血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整FiO2。ECMO運(yùn)行期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)灌注量及膜肺，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生。本例患者手術(shù)后帶多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素入ICU，后循環(huán)穩(wěn)定調(diào)整血管活性藥物用量為多巴胺2.0 μg/（kg·min）泵入，硝酸甘油為0.4 μg/（kg·min）泵入，腎上腺素與去甲腎上腺素逐漸減停。術(shù)后第2 d，心功能、肺功能逐漸恢復(fù)，ECMO流量逐漸減少至0.5 L/min后停止ECMO的輔助，拔除導(dǎo)管，改用IABP輔助，根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥物的用量?；颊咝g(shù)后7 d生命體征平穩(wěn)，停用IABP輔助。

2.3神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)

ECMO及IABP輔助期間使用肝素等抗凝藥物，為防止腦出血及腦血栓引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，術(shù)后每小時(shí)觀察瞳孔大小及對(duì)光反射變化，以及四肢活動(dòng)情況。本例患者術(shù)后3 d神志尚未完全清醒，醫(yī)囑加用醒腦靜促醒，術(shù)后第4 d神志逐漸轉(zhuǎn)為清醒。生命體征平穩(wěn)，嘗試拔除氣管插管成功。

2.4凝血功能及出血的監(jiān)測(cè)

ECMO及IABP運(yùn)行過程中均使用肝素抗凝藥物，需注意監(jiān)測(cè)患者止凝血水平防止腦及其他臟器血栓形成及出血意外。ECMO運(yùn)行早期Qh監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整肝素用量，使ACT維持在180～220 s。穩(wěn)定后改為Q2～4 h監(jiān)測(cè)1次。IABP輔助期間Qh用肝素水（0.9%NS 500 ml+0.4 ml肝素鈉）沖洗管道，防止血栓形成。本例患者術(shù)后當(dāng)天引流為1635 ml，HGB：115 g/L，PLT：72×109/L，予以申請(qǐng)去白紅、血漿及血小板輸入，進(jìn)而提高攜氧水平，提高膠體滲透壓，并改善凝血功能。術(shù)后第1 d引流液為1030 ml，術(shù)后第2 d為350 ml，第3 d為75 ml?；颊逧CMO置管處曾出現(xiàn)大量出血，予相應(yīng)調(diào)整肝素用量，輸注新鮮冰凍血漿及血小板，局部無菌敷料加壓包扎后好轉(zhuǎn)。

2.5肢端循環(huán)監(jiān)測(cè)

ECMO及IABP置管均可引起下肢缺血及血栓，護(hù)理中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肢端溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。本例患者ECMO運(yùn)行當(dāng)天予暖風(fēng)被保暖，測(cè)體溫1次/h，下肢溫度顏色正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

2.6感染護(hù)理

預(yù)防感染是護(hù)理的重要問題，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，留置管道多，免疫力低下極易導(dǎo)致感染。ECMO運(yùn)行期間予加強(qiáng)保護(hù)性床邊消毒隔離；操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；專人護(hù)理、限制探視減少人員流動(dòng)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑保證有效的抗生素濃度；每小時(shí)測(cè)量體溫并及時(shí)記錄；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。本例患者術(shù)后第4 d體溫達(dá)39.2 ℃，WBC：13.17×109/L，N%：92.71%，提示感染可能，將抗生素改為哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素抗感染治療，并查血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿常規(guī)等進(jìn)一步了解感染情況。術(shù)后8 d體溫正常，術(shù)后9 d WBC：8.61×109/L，N%：92.51%。endprint

ECMO聯(lián)合IABP的及時(shí)應(yīng)用可以為高危冠心病患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)。但作為一項(xiàng)操作精細(xì)復(fù)雜、費(fèi)用昂貴的高端搶救治療手段，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各系統(tǒng)變化，保證管路通暢在位，預(yù)防并發(fā)癥，給予患者及家屬相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，為患者的康復(fù)盡一份力。

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