常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影評估頸動脈低回聲斑塊與腦梗死的關(guān)系

許亞飛 謝 文

附屬康復醫(yī)院，國家康復輔具研究中心影像中心，北京 100176

腦梗死又稱缺血性腦卒中，因其高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率以及高負擔已成為影響國人健康和生命安全的常見的難治疾病[1]，頸動脈粥樣硬化被普遍認為與腦卒中有密切關(guān)系[2-4]。頸動脈常規(guī)超聲可觀察斑塊的位置、形態(tài)及大小，超聲造影不僅可明確常規(guī)超聲對斑塊形態(tài)學的判斷，還可顯示斑塊內(nèi)部的新生血管，并通過新生血管的顯示對斑塊的穩(wěn)定性進行分級。本研究旨在探討常規(guī)頸動脈超聲聯(lián)合超聲造影檢查頸動脈低回聲斑塊與腦梗死的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年6月在本院行頸動脈超聲造影的腦梗死患者為觀察組，入組標準為：頸動脈低回聲斑塊（包括低回聲斑塊及以低回聲為主的混合斑塊）最大厚度≥2 mm，腦梗死的診斷符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦血管診斷標準[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實，均無腦出血性疾病、心源性腦梗死和低血壓性腦梗死，排除意識不清不能配合者、心功能不全者、心律失常者及Sono Vue使用禁忌證者，共65例，男性40例，女性25例，年齡47～76歲，平均年齡（65±7.6）歲，其中單側(cè)腦梗死48例，雙側(cè)腦梗死17例。選取同期在本院行頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊最大厚度≥2 mm，且行頸動脈超聲造影的非腦梗死的患者為對照組，共55例，男性38例，女性17例，年齡42～68歲，平均年齡（54±6.5）歲。2組患者的年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器和方法

應用GE Logiq E9超聲診斷儀，探頭頻率：6～15 MHz，造影劑為Bracco公司的Sono Vue，活性成分為六氟化硫，以0.9%氯化鈉溶液5 ml稀釋。行頸動脈常規(guī)超聲掃查，檢查雙側(cè)頸動脈全程縱切、橫切掃查，清晰顯示斑塊回聲存貯圖像并記錄斑塊的位置、大小、形態(tài)及回聲特征，斑塊厚度以橫切面為測量標準切面。選取厚度≥2 mm的低回聲斑塊或以低回聲為主的混合斑塊進行超聲造影檢查，同側(cè)多發(fā)斑塊則選取較大的斑塊進行造影檢查。所有患者進行頸動脈超聲造影前均需簽署知情同意書。確定目標斑塊后，取長軸切面，囑患者平穩(wěn)呼吸，探頭保持穩(wěn)定，進入造影模式，經(jīng)患者肘正中靜脈快速團注Sono Vue造影劑懸濁液1.5 ml，5 ml 0.9%氯化鈉溶液沖管，觀察斑塊內(nèi)造影劑強化與消退2～3 min，同一患者需要檢查雙側(cè)頸動脈斑塊時，兩次超聲造影時間必須間隔15 min以上。

依據(jù)何慧遼等[6]的頸動脈超聲造影分級方法：將頸動脈斑塊縱切面分為基底部、近心端肩部、遠心端肩部和頂部四個區(qū)域，超聲造影檢查中有1個區(qū)域出現(xiàn)造影劑灌注的為Ⅰ級，有2個區(qū)域出現(xiàn)造影劑灌注的為Ⅱ級，有3個區(qū)域出現(xiàn)造影劑灌注的為Ⅲ級；有4個區(qū)域均出現(xiàn)造影劑灌注的為Ⅳ級（圖1～4）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組共檢出184個頸動脈斑塊，其中雙側(cè)腦梗死患者頸動脈斑塊34個，單側(cè)腦梗死患者腦梗死側(cè)頸動脈斑塊48個，單側(cè)腦梗死患者非腦梗死側(cè)頸動脈斑塊35個；非腦梗死患者頸動脈斑塊67個（其中雙側(cè)頸動脈斑塊24個、單側(cè)43個）。雙側(cè)腦梗死患者頸動脈斑塊與非腦梗死患者頸動脈斑塊指標比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表1。單側(cè)腦梗死患者腦梗死側(cè)頸動脈斑塊與非腦梗死側(cè)頸動脈斑塊指標比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表2。以低回聲斑塊厚度≥2.5 mm、超聲造影分級＞Ⅱ級預測腦梗死的靈敏度和特異度分別為82.92%、77.27%。

圖1 超聲造影分級Ⅰ級

圖2 超聲造影分級Ⅱ級

圖3 超聲造影分級Ⅲ級

圖4 超聲造影分Ⅳ級

3 討論

隨著我國老年人口比例的增加，以及來自環(huán)境、精神壓力、生活習慣等多方面的因素，我國中老年人罹患腦卒中的發(fā)病率越來越高，據(jù)統(tǒng)計，每年大約有260多萬人死于腦血管疾病[7]。腦梗死的高發(fā)病率和高致殘率，給患者自身及家庭以及社會都帶來了嚴重的影響，作好早期預防，減少腦梗死的發(fā)生，有效預測腦梗死的復發(fā)，已成為臨床多學科共同關(guān)注的問題。頸動脈粥樣硬化斑塊是腦卒中發(fā)生的重要病理學基礎(chǔ)，發(fā)生缺血性腦卒中的患者中，伴有頸動脈粥樣硬化改變者達63%以上[8]。本研究將頸動脈硬化斑塊患者中的腦梗死病例與非腦梗死病例進行對比，旨在進一步分析頸動脈斑塊的分級與腦梗死的相關(guān)性，從而為預防腦梗死的復發(fā)提供有效依據(jù)參數(shù)。

表1 雙側(cè)腦梗死患者頸動脈斑塊與非腦梗死患者頸動脈斑塊比較〔n（%）〕

表2 單側(cè)腦梗死患者腦梗死側(cè)頸動脈斑塊與非腦梗死側(cè)頸動脈斑塊比較〔n（%）〕

頸動脈粥樣硬化斑塊與腦缺血性病變的發(fā)生關(guān)系密切，一方面，斑塊可以導致動脈管腔狹窄，從而引起血供不足的腦組織低灌注導致腦卒中；另一方面，不穩(wěn)定頸動脈斑塊的脫落，潰瘍破裂均可導致短暫性腦缺血發(fā)作，甚至腦卒中[9-12]。本研究僅對入選患者頸動脈最大斑塊（橫切面厚度最大者）進行了研究，并未對入選者所有頸動脈斑塊進行易損性評估，而且最大斑塊并一定代表易損性最高的斑塊，本研究選取最大斑塊則基于以下兩點：⑴斑塊越大，超聲造影的易損性評估觀察相對更簡單，這也是此項技術(shù)能推廣應用的一個基礎(chǔ)；⑵目前國內(nèi)外的大多數(shù)研究均是針對一側(cè)頸動脈內(nèi)的最大斑塊進行，而研究結(jié)果表明最大斑塊的易損性與腦卒中的發(fā)生發(fā)展均有密切的關(guān)系[13-14]。本研究中，雙側(cè)腦梗死患者頸動脈斑塊最大厚度≥2.5 mm的占94.1%，非腦梗死患者頸動脈斑塊最大厚度≥2.5 mm的則只占16.4%；單側(cè)腦梗死患者腦梗死側(cè)頸動脈斑塊厚度≥2.5 mm的斑塊數(shù)是非腦梗死側(cè)的3.4倍，說明腦梗死側(cè)頸動脈斑塊以厚度≥2.5 mm的低回聲斑塊為主。

超聲微泡造影劑具有類似紅細胞的血流動力學特征，能夠作為血管內(nèi)示蹤劑，反映和觀察斑塊內(nèi)的血流灌注情況，從而準確地檢測和定量新生血管，研究表明超聲造影可以在常規(guī)超聲判斷斑塊性質(zhì)的基礎(chǔ)上，檢測出斑塊內(nèi)新生血管并量化，為頸動脈斑塊易損性的評估提供了一種客觀有效的方法[15-16]。本組研究中，雙側(cè)腦梗死患者頸動脈斑塊超聲造影分級多為Ⅲ、Ⅳ級，為非腦梗死患者的4倍；單側(cè)腦梗死患者腦梗死側(cè)頸動脈斑塊超聲造影分級亦多＞Ⅱ級，為非腦梗塞側(cè)的4.8倍，說明腦梗死側(cè)頸動脈斑塊超聲造影分級多為Ⅲ、Ⅳ級，明顯大于非腦梗死側(cè)頸動脈斑塊，原因有兩點：一是因為椎基底動脈粥樣硬化的發(fā)病機理與同側(cè)頸動脈相似，具有雙側(cè)異質(zhì)性；二是因為腦梗死側(cè)的頸動脈斑塊新生血管密度增大，極易發(fā)生潰瘍破裂、血栓脫落，從而引起同側(cè)腦梗死的發(fā)生。

本組研究尚有不足之處，研究組中患者的服藥史存在差異，給研究結(jié)果帶來一定的干擾。只關(guān)注了斑塊的厚度及超聲造影分級，并沒分析斑塊長度與穩(wěn)定性的關(guān)系。實驗周期較短，缺乏后期隨訪的追蹤記錄。

綜上，頸動脈常規(guī)超聲檢查結(jié)合超聲造影對頸動脈的易損性進行分級評估，預測腦梗死的再發(fā)具有較高的靈敏度和特異性，為臨床更好的早期篩查及干預性治療提供有效參數(shù)。