紅外線熱成像儀評價組織壞死期血栓閉塞性脈管炎的治療效果

李壽鵬 續(xù) 琴 馮 燕 吳 曄 胡智飛 郭 偉 熊 江

1 解放軍總醫(yī)院超聲診斷科，北京 100853 2 解放軍總醫(yī)院血管外科，北京 100853

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）是一類累及中小血管、節(jié)段性、炎癥性的慢性閉塞性病變，好發(fā)于下肢動脈[1]。TAO嚴(yán)重時可以導(dǎo)致趾端潰瘍、壞疽，甚至需要截肢[2]。目前對于TAO的治療有藥物、干細(xì)胞、腔內(nèi)治療等多種方法，多以視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）、壞死組織炎癥評分、壞死組織面積、跛行距離、踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）等來進(jìn)行治療效果的評價，但以上幾種評價指標(biāo)均會受到主觀因素的影響，并沒有客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。準(zhǔn)確的治療效果評價可以及時調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。研究人員采取銀杏葉提取物股動脈灌注的方法，對16例下肢組織壞死期TAO（necrosis of thromboangiitis obliterans of lower extremities, LEN-TAO）患者進(jìn)行前瞻性隨訪，在進(jìn)行介入治療前后分別對雙足進(jìn)行紅外線熱成像儀檢查，采集雙足不同位點的溫度進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科室2017年1月至2018年5月收治的16例LEN-TAO患者進(jìn)入本組。所有患者均行下肢CT血管造影（CT angiography, CTA）確診并明確病變范圍。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者表現(xiàn)為下肢動脈病變，均經(jīng)下肢CTA確診；⑵下肢缺血分期[2]：III期（組織壞死期）；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因高凝狀態(tài)、動脈硬化性閉塞、胭動脈陷迫綜合征及外傷等因素引起下肢缺血者。本組男性15例，女性1例；年齡15～62歲，平均（41.9±13.1）歲；病程1個月～30年，均生活在黃河以北，13例（81.3%）有明確吸煙史。雙側(cè)病變者1例；病變累及腘動脈7例，股淺動脈5例；患者均有不同程度間歇性跛行，術(shù)前平均步行距離20 m；其中1例半足壞死，3例足趾壞疽，4例足趾缺如。

1.2 治療方法

所有患者均行介入治療，術(shù)中依次給予罌粟堿30 mg＋銀杏葉提取物175 mg團(tuán)注，兩種藥物之間用0.9%氯化鈉溶液間隔沖管。交換短鞘為4 F 110 cm長鞘，鞘頭端位于動脈閉塞近端。鞘管體外部分用手術(shù)貼膜固定后返回病房，鞘管接微量注射泵：175 mg銀杏葉提取物（50 ml），2 ml/h速度持續(xù)泵入。皮下注射低分子肝素鈣4000 IU，1/12 h。連續(xù)用藥72 h后，再次行下肢動脈雙向造影，拔出鞘管。所有患者在入院當(dāng)天和術(shù)后第3天均進(jìn)行雙足底紅外線熱成像儀檢查并采集不同位點的溫度值。

1.3 紅外線熱成像檢查方法

檢查條件：無空氣對流，無陽光直射的室內(nèi)，室溫25℃，相對濕度60%；檢查前準(zhǔn)備：受檢者需暴露檢查部位，靜坐休息，以適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)室溫，測試前15 min內(nèi)無任何影響測試的活動；檢查時面對熱像儀，距鏡頭60 cm，調(diào)整焦距至熒屏圖像清晰后采集圖像，見圖1。檢查后采集雙足不同位點的溫度：病變側(cè)腳掌中心溫度、病變中心溫度、病變邊緣溫度、病變患側(cè)臨近足趾溫度（取正常足趾多的一側(cè)、對側(cè)相同位置足趾溫度），見圖2。統(tǒng)計不同位點術(shù)前術(shù)后溫度變化及不同位點與腳掌中心溫度差絕對值的變化。術(shù)前術(shù)后各位點溫度：病變中心、病變邊緣、病變臨近足趾、對側(cè)相同位置足趾、患側(cè)腳掌中心、病變中心與患側(cè)腳掌中心溫度差絕對值、病變邊緣與患側(cè)腳掌中心溫度差絕對值、病變臨近足趾與患側(cè)腳掌中心溫度差絕對值、對側(cè)相同位置足趾與患側(cè)腳掌中心溫度差絕對值、正常足趾與病變中心的溫度差絕對值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件處理，呈正態(tài)分布的計量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量指標(biāo)以中位數(shù)表示，計數(shù)指標(biāo)以百分率表示。所有計量數(shù)據(jù)采取配對t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)成功率為100%，所有患者癥狀改善，經(jīng)治療3天后，患側(cè)腳掌中心溫度、病變中心溫度、病變周邊溫度、病變患側(cè)臨近足趾溫度明顯升高，圍手術(shù)期無死亡和并發(fā)癥，見圖3，圖4。

圖1 紅外線檢查

圖2 術(shù)前紅外線檢查后采集不同位點的溫度

圖3 術(shù)后3天左腳第4、5足趾溫度明顯升高（白色箭頭）

圖4 病變中心出現(xiàn)壞死，邊緣溫度溢入病變中心

表1 治療前后各位點溫度變化對比分析（℃，±s）

表1 治療前后各位點溫度變化對比分析（℃，±s）

組別 患側(cè)腳掌中心 病變中心 病變邊緣 患側(cè)臨近正常足趾對側(cè)相同正常足趾術(shù)前 29.72±2.06 26.88±1.90 27.86±2.08 28.38±2.34 29.69±3.63術(shù)后 31.91±3.27 29.09±3.08 29.88±3.17 30.10±3.58 31.44±4.27 t值 -2.83 -3.33 -2.96 -2.22 -1.92 P值 0.01 0.01 0.01 0.04 0.07

表2 治療前后各位點溫度差絕對值變化對比分析（℃，±s）

表2 治療前后各位點溫度差絕對值變化對比分析（℃，±s）

組別患側(cè)臨近正常足趾—病變中心術(shù)前 2.85±1.37 1.87±1.47 1.67±1.13 1.57±1.13術(shù)后 2.82±1.06 2.02±1.01 1.98±1.00 1.12±1.29 t值 0.14 -0.67 -2.00 2.84 P值 0.89 0.51 0.01 0.02病變中心—患側(cè)腳掌中心病變邊緣—患側(cè)腳掌中心患側(cè)臨近正常足趾—患側(cè)腳掌中心

術(shù)前與術(shù)后患肢腳掌中心溫度變化、病變中心溫度變化、病變邊緣溫度變化、病變患側(cè)臨近足趾溫度變化差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.01），對側(cè)相同位置正常足趾溫度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.07），見表1。病變中心與臨近足趾溫度差絕對值明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.02），對側(cè)相同位置足趾溫度變化及病變足趾各位點與腳掌中心溫度變化差值絕對值無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

目前對TAO的治療療效評價常用ABI、VAS、壞死組織炎癥評分、壞死組織面積、跛行距離、DSA造影等方式，有研究報道我國下肢末梢血管病變患者未得到明確診斷,尚無敏感性和特異性高的功能性檢測方法[3]。應(yīng)用多普勒ABI檢測末端血管病變，中小動脈壁鈣化的患者及側(cè)支循環(huán)豐富的患者常呈假陰性[4-5]，且影響因素多、操作困難[6-7]。LEN-TAO因為下肢動脈閉塞，足背動脈無搏動，短期內(nèi)無法再通，ABI無法測量，無法通過ABI來評估TAO的短期治療效果。吳忠隱等[8]研究發(fā)現(xiàn)對于LEN-TAO的短期療效的評估，術(shù)前和72 h后兩次造影并未發(fā)現(xiàn)動脈影像的差異，ABI無明顯改變。證實短期內(nèi)無法以此兩種方法對既定的治療方案進(jìn)行有效評價，如果用藥方案效果不滿意，無法盡早調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。VAS評分具有很高的主觀性，每個人對疼痛的耐受程度不同，即每個人的疼痛閾值高低不一，如果疼痛耐受程度較高的人則相同的疼痛程度給出的VAS評分相對偏低。而壞死組織炎癥評分、面積大小、跛行距離等也摻雜主觀因素，短期改善不顯著，統(tǒng)計偏倚較大。紅外線熱成像儀則不存在以上問題，客觀準(zhǔn)確的反應(yīng)治療前后的溫度變化，通過溫度高低來評價治療效果。

近十年來，隨著計算機技術(shù)、光電子技術(shù)和圖像處理技術(shù)的發(fā)展，可通過直觀確切的圖像信息資料對血管末端血管病變提供二維熱分布圖像，明確病變的范圍、程度[9]。國內(nèi)外應(yīng)用較多的是對糖尿病患者和雷諾氏病患者末端血管的檢測。有研究發(fā)現(xiàn)紅外技術(shù)對末端血管尤其是肢體血管檢測中具有高度敏感和相對特異的特性，且無創(chuàng)無輻射和非接觸性[10]。研究人員用此方法來檢測LEN-TAO治療后病變處末梢血管的恢復(fù)情況，以溫度改善情況來評價治療效果，發(fā)現(xiàn)了治療前后差異顯著。

本研究選取了相同的檢測條件及檢測環(huán)境，以排除環(huán)境因素帶來的干擾。研究發(fā)現(xiàn)病變中心及病變邊緣的術(shù)前術(shù)后溫度變化差異最明顯，二者均可以作為評價治療效果的指標(biāo)，但是病變中心壞死嚴(yán)重，基本已無血供，并且在恢復(fù)期時病變中心出現(xiàn)組織壞死脫落，紅外線熱成像儀測出的病變中心溫度會受到周圍組織的干擾，不是真實的中心溫度。所以，在利用紅外線熱成像儀評價LEN-TAO治療效果時推薦使用病變邊緣溫度變化。

本研究發(fā)現(xiàn)病變中心與患側(cè)鄰近正常足趾之間的溫度差絕對值在術(shù)前術(shù)后有明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。單純對比每個位點的溫度變化時，對檢查環(huán)境要求比較嚴(yán)格，需要保持術(shù)后3天與術(shù)前檢查時基本一致，否則會因環(huán)境溫度的改變而影響檢查結(jié)果。而采取病變中心與患側(cè)鄰近正常足趾的溫度差絕對值來評價短期治療效果時，術(shù)前術(shù)后兩個位點是在同樣的環(huán)境下同一時刻拍攝，二者之間沒有誤差，取二者術(shù)前術(shù)后的差值避免了環(huán)境、人為因素造成的誤差。所以在利用病變邊緣溫度變化來評價的基礎(chǔ)上進(jìn)一步利用病變中心與患側(cè)鄰近正常足趾溫度差的絕對值來評價短期療效更準(zhǔn)確。

在治療過程中還發(fā)現(xiàn)如果病變較重出現(xiàn)干性壞疽，治療后沒有血流動力學(xué)改善，短期內(nèi)局部溫度變化不大甚至有降低。此類LEN-TAO亞型不能單純的以短期的局部溫度改善來評價治療效果，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、疼痛評分、局部皮膚改善情況等綜合評估。

本研究發(fā)現(xiàn)病變中心或病變邊緣溫度與腳掌中心溫度差絕對值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能是，一是樣本量不足；二是選擇腳掌中心的位置有差異，人的腳型各不相同，選擇腳掌中心點時沒有統(tǒng)一的解剖學(xué)位置，造成測量誤差。需要以后的研究中會進(jìn)一步改進(jìn)研究方法。

綜上所述，雙足紅外線熱成像儀檢查可以客觀準(zhǔn)確的評價非干性壞疽型LEN-TAO的短期治療效果，為確定治療方案提供更多的依據(jù)和信心，便于及時調(diào)整治療方案。