血管內(nèi)射頻消融治療血栓閉塞性脈管炎療效觀(guān)察

湯敬東

上海市浦東醫(yī)院血管外科，上海 201399

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）也稱(chēng)為Buerger's病，是一種非動(dòng)脈粥樣硬化性節(jié)段性炎性疾病，通常影響四肢的中小動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)[1]。高發(fā)于有吸煙史的男性，發(fā)病年齡小于45歲，煙草在TAO的發(fā)病中起著重要的作用[2-5]。TAO標(biāo)準(zhǔn)治療程序中包括戒煙，以防止TAO的進(jìn)展，以避免患者因壞疽而截肢[6]。對(duì)于有長(zhǎng)期吸煙史的患者戒煙困難[7]，對(duì)于戒煙降低TAO患者截肢率的結(jié)論存在爭(zhēng)議[5，8]。除吸煙外，高交感神經(jīng)活性所致的血管痙攣也是導(dǎo)致TAO的另一個(gè)危險(xiǎn)因素[9]。交感神經(jīng)切除術(shù)已被作為近十年來(lái)TAO的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法。由于交感神經(jīng)切除術(shù)及其后遺癥如性功能障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等，其長(zhǎng)期療效尚無(wú)定論。射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）是一種局部熱療技術(shù)，主要用于加熱腫瘤以產(chǎn)生腫瘤破壞，目前，通過(guò)熱損傷引起合適的神經(jīng)感覺(jué)功能障礙[16-17]，用于治療腎臟去神經(jīng)支配治療頑固性高血壓和心房顫動(dòng)是一種安全有效的方法。本院應(yīng)用血管內(nèi)射頻消融（endovascular radiofrequency ablation，ERA）治療TAO效果顯著，能通過(guò)緩解交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而安全有效地治療TAO，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2018年10月在本院行血管內(nèi)ERA治療的212例單側(cè)TAO男性患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡＞18歲；⑵單側(cè)TAO；⑶TAO診斷以螺旋CT和磁共振血管造影為基礎(chǔ)；⑷按照Fontaine分類(lèi)法符合慢性肢體缺血的臨床分期[3]。中位年齡42.00歲（IQR＝36.25～44.60歲），左腿133例，占62.7%，右腿79例，占37.3%。Fontaine II期155例，占73.1%，F(xiàn)ontaine III期18例，占26.9%。所有患者術(shù)前均持續(xù)疼痛，80例患者需持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥?；颊呔形鼰熓?。

1.2 手術(shù)過(guò)程

在ERA手術(shù)中使用8 F Stinger消融導(dǎo)管和Ataker射頻發(fā)生器。行骶管麻醉后，逆行行健側(cè)肢體股動(dòng)脈穿刺，通過(guò)“十字鞘”技術(shù)將穿刺針插入患肢的淺表股動(dòng)脈[18]。當(dāng)血管閉塞開(kāi)通后，將長(zhǎng)的護(hù)套（8 F）代替針頭引入股動(dòng)脈，并通過(guò)導(dǎo)絲穿過(guò)病變。隨后，帶有射頻能量的8 F Stinger消融導(dǎo)管進(jìn)入近端的腘動(dòng)脈直達(dá)遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)收肌管位置。消融導(dǎo)管的頭部應(yīng)靠近血管壁。在兩點(diǎn)之間以120°的角度沿周向在3個(gè)位置進(jìn)行血管消融，消融功率為8 W，時(shí)間為5 s，以確保ERA在治療神經(jīng)損傷方面的安全性和有效性。一次消融2次后阻抗下降10%～20%被認(rèn)為是成功消融，失敗則應(yīng)再次消融2次。對(duì)于脛骨或腓骨動(dòng)脈，ERA在血管痙攣處進(jìn)行。所有操作均由同一位外科醫(yī)生在技術(shù)人員的協(xié)助下完成，以控制射頻發(fā)生器。記錄術(shù)前和術(shù)后數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）圖像。

術(shù)后，患者接受強(qiáng)的松口服降低血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）低于10。同時(shí)，口服華法林治療維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR）為1.5～2，為期3個(gè)月。之后，用阿司匹林替代華法林。所有患者均進(jìn)行為期3年每年一次的定期隨訪(fǎng)，3年時(shí)獲得CT血管造影（CTA）圖像?；颊咧委熎陂g都需要戒煙。

1.3 評(píng)價(jià)方式

根據(jù)世界衛(wèi)生組織疼痛指南[19]評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后的疼痛評(píng)分：⑴無(wú)疼痛0分；⑵輕度疼痛，無(wú)需鎮(zhèn)痛的間歇性疼痛，1分；⑶中度疼痛，需要鎮(zhèn)痛的持續(xù)疼痛，2分；⑷劇烈疼痛，需持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)疼痛，3分；⑸極度疼痛，伴有血壓和脈搏變化的持續(xù)疼痛，4分。踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）通過(guò)踝收縮壓除以肱動(dòng)脈收縮壓來(lái)計(jì)算。分析并記錄術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后兩周及術(shù)后兩年的ABI值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量顯示為中位數(shù)（四分位間距，IQR），分類(lèi)變量以頻率和百分比表示，使用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行疼痛評(píng)分和ABI的比較，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較分類(lèi)變量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ERA明顯改善了股動(dòng)脈閉塞。212例患者中，手術(shù)失敗5例，手術(shù)技術(shù)成功率97.6%（207/212）。術(shù)后3年共32例復(fù)發(fā)，其中5例患者術(shù)后復(fù)發(fā)并在術(shù)后12個(gè)月截肢，余患者在隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)TAO復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率15.5%（32/207）。未見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括血管內(nèi)膜損傷、血栓和血管破裂。未出現(xiàn)性功能障礙和內(nèi)臟自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。見(jiàn)圖1。

術(shù)前ABI中位數(shù)（0.30，IQR＝0.20～0.40），術(shù)后即刻ABI中位數(shù)（0.70，IQR＝0.68～0.83），術(shù)后兩周ABI（1.00，IQR＝0.80～1.00）和術(shù)后三年ABI（0.90，IQR＝0.80～1.00）均顯著高于術(shù)前（P＝0.000）。術(shù)后2周和術(shù)后3年ABI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.378）。見(jiàn)圖2。術(shù)后中位疼痛評(píng)分（0.00，IQR＝ 0.00～ 0.25） 明 顯 低 于 術(shù) 前（2.00，IQR＝2.00～3.00）。164例患者術(shù)后疼痛評(píng)分為0，另外43例患者術(shù)后疼痛評(píng)分為1分，無(wú)需鎮(zhèn)痛藥物。

根據(jù)術(shù)后一天Fontaine評(píng)分結(jié)果，ERA可明顯緩解TAO患者肢體缺血（97.6%，207/212），其中完全無(wú)肢體缺血表現(xiàn)的患者占45.8%（97/212），肢體缺血的患者占51.9%（115/212）：伴有FontaineI期肢體缺血的患者占48.1%（102/212），術(shù)后伴有FontaineⅡ期肢體缺血患者占3.8%（8/212）。術(shù)后兩周，未發(fā)現(xiàn)FontaineⅡ期以上肢體缺血患者，F(xiàn)ontaine I期60例，占28.3%。

3 討論

目前TAO的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。但血栓形成和血管炎都參與了TAO的發(fā)展，血栓形成或血管炎何者在先仍然是不確定的。血栓形成是TAO的病理基礎(chǔ)[20]，血栓形成可能導(dǎo)致TAO患者的缺血性疼痛[21]。缺血性疼痛是一種損傷性疼痛，是由于器官代謝需要的血流量不足造成的[21]。改善股動(dòng)脈閉塞，能使肢體缺血得到緩解（以Fontaine分期為依據(jù)），從而減輕了缺血引起的疼痛。目前TAO外科主要治療方式包括：血管旁路術(shù)、動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、腔內(nèi)血管成形術(shù)等，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，腔內(nèi)血管成形術(shù)短期效果好，遠(yuǎn)期效果不理想。

圖1 術(shù)前和術(shù)后DSA圖像以及CTA圖像

圖2 術(shù)后ABI數(shù)值的改變

血管內(nèi)RFA已被用于治療Klippel-Trenaunay患者的各種血管疾病，如靜脈曲張和靜脈功能不全[22-23]。Mizandari等[24]研究發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈肝癌和腫瘤血栓患者使用血管RFA是安全的，既往有深靜脈血栓病史的患者接受RFA治療后發(fā)生并發(fā)癥少，無(wú)肺栓塞發(fā)生，也驗(yàn)證了靜脈內(nèi)RFA的安全性[25]，與本研究結(jié)果一致。房顫患者的肺靜脈射頻消融可以通過(guò)改變一些炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6的水平來(lái)引起全身炎癥改變[26]。因此，研究者推測(cè)RFA可能抑制TAO患者血管炎引起的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)其恢復(fù)。血管炎引起的炎癥反應(yīng)可能引起交感神經(jīng)活化[27-28]，通過(guò)調(diào)節(jié)TAO患者炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)RFA治療可以降低高交感神經(jīng)活性。RFA可能導(dǎo)致血管壁神經(jīng)感覺(jué)功能障礙使疼痛消失，本研究中接受手術(shù)的TAO患者疼痛評(píng)分顯著下降。

ABI是與腿部功能和身體活動(dòng)相關(guān)的標(biāo)志[29]。手術(shù)后ABI升高表明TAO患者ERA可有效改善腿部功能。在TAO患者中，嚴(yán)重的肢體缺血可能是導(dǎo)致低ABI的主要原因[30]。ABI的增高應(yīng)主要?dú)w因于ERA后血液循環(huán)的恢復(fù)，導(dǎo)致有效的營(yíng)養(yǎng)供給和代謝廢物的去除有助于TAO的治愈。因此，ERA可改善腿部功能。

同時(shí)，ERA不會(huì)引起交感神經(jīng)切除后經(jīng)常出現(xiàn)的性功能障礙和自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，所以ERA優(yōu)于交感神經(jīng)切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，ERA可顯著降低TAO患者的疼痛評(píng)分和升高ABI值，可有效緩解肢體缺血，45.8%患者術(shù)后病變腿部缺血癥狀消失。此外，手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，提示ERA治療TAO的安全性。

不過(guò)本研究存在幾個(gè)固有的局限性。首先，樣本量小會(huì)導(dǎo)致較高的假陽(yáng)性率，夸大ERA的療效。其次，鑒于本研究的回顧性質(zhì)，對(duì)這些發(fā)現(xiàn)的臨床解釋有限。因此，需要更大樣本的前瞻性比較研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)ERA治療TAO的有效性和安全性。

綜上所述，ERA是一種新型的TAO手術(shù)策略，本研究為ERA治療TAO的有效性和安全性提供了一些證據(jù)。