右美托咪啶滴鼻聯(lián)合骶管阻滯在小兒腹股溝斜疝修補術(shù)中的應(yīng)用

小兒腹股溝斜疝修補術(shù)是小兒外科常見的手術(shù)，過去常采用氯胺酮麻醉，或骶管阻滯加丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉[1]。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備和藥品的不斷進(jìn)步，采用七氟醚誘導(dǎo)和維持并插入喉罩是現(xiàn)在主流趨勢[2]。近幾年，右美托咪啶用于小兒麻醉越來越普遍，采用的給藥方式有靜脈、口服、滴鼻等[3-4]，但小兒的心理和生理具有特殊性，入室前緊張、哭鬧、不愿與親人分離，手術(shù)后疼痛、煩躁、恐懼、不好安撫，一直是麻醉醫(yī)生探討的問題，本研究采用右美托咪啶滴鼻對小兒入室前、手術(shù)中、手術(shù)后的觀察，以尋求小兒麻醉的更好方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年5月—2017年8月?lián)衿谛懈构蓽闲别迋鹘y(tǒng)修補術(shù)的患兒40例，男32例，女8例，年齡1～5歲，體質(zhì)量8～20 kg，ASAⅠ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道感染、凝血功能障礙、先天性心臟病、智力障礙、腦癱患兒、肝腎功能異常。隨機分為研究組和對照組，各20例。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，觀察組在患者等待區(qū)由家屬陪同下，經(jīng)鼻滴入右美托咪啶2 μg/kg，30分鐘后抱入手術(shù)室，建立靜脈通路，靜脈注射長托寧0.01 mg/kg，監(jiān)測ECG、SPO2、NIBP，骶管注入局麻藥0.25%左旋布比卡因1 ml/kg，10 min后開始手術(shù)，必要時面罩吸入七氟醚，氧流量為5 L/min，手術(shù)結(jié)束入恢復(fù)室觀察30 min后，送回病房。對照組在患者等待區(qū)在家屬陪同下經(jīng)鼻滴入等容量的生理鹽水，30 min后抱入手術(shù)室，面罩吸入七氟醚，氧流量為5 L/min，建立靜脈通路，靜脈注射長托寧0.01 mg/kg，監(jiān)測ECG、SPO2、NIBP，由同一麻醉醫(yī)生醫(yī)生經(jīng)骶管注入0.25%左旋布比卡因1 ml/kg，10 min后由同一小兒外科醫(yī)生主刀開始手術(shù)，必要時面罩吸入七氟醚，兩組根據(jù)麻醉深度監(jiān)測值調(diào)整七氟醚濃度，深度監(jiān)測值維持在50～65，高于65加大七氟醚的濃度，低于50減少七氟醚的濃度，兩組氧流量均相等，手術(shù)結(jié)束后在恢復(fù)室觀察30 min，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

在患兒抱入手術(shù)室時采用鎮(zhèn)靜情緒評分[5]，評估患兒與父母分離時的情緒：1分：哭鬧，與父母分離時掙扎；2分：清醒，與父母分離時哭泣；3分：嗜睡，與父母分離時安靜；4分：入睡。記錄手術(shù)開始切皮時T0、提疝囊時T2、縫皮時T3各時點的HR、MAP、SPO2的變化及各時點的七氟醚揮發(fā)罐的百分濃度值。參照FAED躁動評分制定評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：1分：平靜睡眠，呼之可睜眼；2分：清醒，平靜可交流；3分：不安，易怒，易激惹哭喊；4分難以安撫，無法控制的哭鬧；5分：無法安靜，迷惑譫妄。記錄術(shù)后10 min、30 min，1 h，2 h的躁動發(fā)生情況。記錄術(shù)畢蘇醒時間，蘇醒標(biāo)準(zhǔn)為用手刺激患兒耳垂，患兒肢體有移動判斷為蘇醒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 兩組患兒一般資料的比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料的比較（±s）

注：與對照組相比，＊P＞0.05

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2 結(jié)果

研究組患兒入室時與父母分離時的情緒評分低于對照組，P＜0.01；研究組術(shù)后10 min、30 min、1 h、2 h的躁動評分低于對照組，P＜0.05，見表2。研究組各時間點的HR、MAP、七氟醚揮發(fā)罐的百分濃度值低于對照組，P＜0.05，見表3。各時間點SPO2的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，研究組術(shù)后蘇醒時間長于對照組P＜0.05，見表4。

3 討論

小兒腹股溝斜疝修補術(shù)是小兒外科常見的手術(shù)，過去麻醉常采用單純氯氨酮麻醉，或丙泊酚鎮(zhèn)靜聯(lián)合骶管阻滯麻醉。隨著七氟醚的問世，常采用七氟醚吸入加喉罩插入麻醉。但小兒入室前緊張、焦慮哭鬧、術(shù)后煩躁一直是麻醉醫(yī)生面臨的棘手問題，近年來隨著右美托咪啶在小兒麻醉的廣泛應(yīng)用[7]，這一問題得到了較好的解決。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，與α2受體親和力高，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，同時具有呼吸抑制輕，血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點。鹽酸右美托咪啶不含防腐劑、添加劑和化學(xué)穩(wěn)定劑，PH值在4.5～7.0，與鼻腔PH值相近，用中性生理鹽水稀釋滴鼻，無明顯刺激，不適感較少，患兒和家屬較易接受，無明顯不適，患兒依從性好。另外經(jīng)鼻給藥避免肝臟的首過效應(yīng)，吸收快，生物利用度高，經(jīng)鼻給藥可達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。一般經(jīng)鼻給藥5～20 min起效，30 min可達(dá)到高峰，雖起效慢于靜脈注射，但血藥濃度上升較慢，對呼吸影響更輕，對血流動力學(xué)更穩(wěn)定，經(jīng)鼻給藥2 μg/kg是安全的[8]。右美托咪啶除了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛外，對小兒還具有抑制分泌物，抗寒戰(zhàn)、抗嘔吐作用，減少七氟醚相關(guān)躁動的發(fā)生率，以及減輕術(shù)后煩躁、疼痛等不良反應(yīng)。對小兒麻醉顯示了強大的應(yīng)用潛力和廣泛前景[7]。

骶管阻滯是一種經(jīng)典的麻醉方法，小兒骶裂孔大，局部解剖標(biāo)志清楚，骶尾韌帶穿刺突破感明顯，小兒骶管阻滯要比腰部硬膜外阻滯容易穿刺。另外小兒脊柱生理彎度小，胸部硬膜外腔組織疏松，從骶管給藥易向胸部硬膜外擴散，能獲得廣泛的阻滯范圍。因此小兒骶管阻滯常用于下腹部，會陰和下肢的手術(shù)，如腹股溝斜疝修補術(shù)，睪丸固定術(shù)，尿道下裂，包莖手術(shù)等。但對于體質(zhì)量大于20 kg者，藥液在硬膜外擴散差，下胸段脊神經(jīng)難以得到充分麻醉，且骶管局麻藥用量較大，故腹部硬膜外麻醉優(yōu)于骶管麻醉。本研究所選小兒年齡均小于5歲，體質(zhì)量小于20 kg，骶管阻滯滿意。

由于小兒處于生理和心理尚未發(fā)育成熟的特殊階段，故小兒手術(shù)入室前焦慮、緊張、情緒失控，不愿與親人分離。手術(shù)后躁動、哭鬧、定向障礙，不能與親人溝通，無法安撫。為避免術(shù)后引流管和留置針拉脫，家屬有時不得不采取強制手段，按壓住患兒四肢，這給患兒帶來了痛苦和風(fēng)險，也增加了治療和護理的難度[9]。面對這種尷尬狀態(tài)，麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生及患兒家屬都不滿意。其實麻醉醫(yī)生一直都在尋求解決問題的方法，有采用患者家屬入室陪伴，但這不符合手術(shù)室無菌要求。有采用入室前口服咪唑安定，術(shù)后靜脈加用鎮(zhèn)痛藥等。自從右美托咪啶用于臨床，解決小兒術(shù)前焦慮，術(shù)后躁動又有了新的方法。右美托咪啶用于小兒有肌肉注射、口服、滴鼻等。其中滴鼻舒適性好，依從性高，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，由于其半衰期為2 h，大部分小兒術(shù)后2 h處于清醒、平靜、非煩躁狀態(tài)[10]，與本研究相似。

綜上所述，右美托咪啶滴鼻聯(lián)合骶管阻滯，能降低小兒入室前的焦慮，使手術(shù)過程生命體征更平穩(wěn)，能減少術(shù)后的躁動，是一種理想的小兒麻醉方法。

表2 兩組患兒與父母分離時的鎮(zhèn)靜情緒評分和術(shù)后躁動評分的比較（±s）

表2 兩組患兒與父母分離時的鎮(zhèn)靜情緒評分和術(shù)后躁動評分的比較（±s）

注：與對照組相比，#P＜0.01，&P＜0.05

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表3 兩組患兒各時間點HR、MAP及七氟醚濃度值的比較（±s）

表3 兩組患兒各時間點HR、MAP及七氟醚濃度值的比較（±s）

注：與對照組相比，@P＜0.05

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表4 兩組患兒各時間點SPO2及蘇醒時間的比較（±s）

表4 兩組患兒各時間點SPO2及蘇醒時間的比較（±s）

注：與對照組相比，￥P＞0.05，＊P＜0.05

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