CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)在喉癌及下咽癌術(shù)前評估中的應(yīng)用

趙杰 黃岸瑞 林惠蘭 黃世錚 張學(xué)軍 侯娟

頻閃喉鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)有了幾十年的應(yīng)用歷史，是一項(xiàng)重要的診斷和治療工具。近20年來螺旋CT的出現(xiàn)，其分辨率高、多平面三維立體重建和仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，更有助于喉部疾病的確診及手術(shù)計(jì)劃的制定，本次利用64排螺旋CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)對喉部疾病患者的喉及下咽多個(gè)解剖部位進(jìn)行檢查，并將結(jié)果與頻閃喉鏡檢查結(jié)果及術(shù)中硬性鼻內(nèi)窺鏡檢查所見對比，以探討CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)對喉癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年1月—2017年10月我科收治的經(jīng)病理確診的喉癌患者18例進(jìn)行研究，均為男性；年齡53～68歲；所有患者均有吸煙史，一天1～2包，均有飲酒史，一天3兩以上；均伴有進(jìn)行性、持續(xù)性聲嘶3～6個(gè)月，伴呼吸困難2例；其中喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)2例，黎狀窩癌1例，下咽后壁癌1例，聲門型12例，全喉型4例。所有患者都在螺旋CT薄層掃描前常規(guī)做頻閃喉鏡檢查，手術(shù)前氣管切開后做硬性鼻內(nèi)窺鏡檢查。

1.2 64排螺旋CT掃描及CTVE

所有患者均使用GEHD750寶石能譜CT及AW 4.5工作站，雙管高壓注射器，進(jìn)行喉部能譜掃描。增強(qiáng)掃描使用370非離子型對比劑60～70 ml以Test-bolus相同流率注射生理鹽水20～30 ml沖管。掃描結(jié)束后，數(shù)據(jù)自動重組為層厚0.625 mm的圖像，傳送到AW 4.5圖像處理工作站進(jìn)行后處理；使用3D后處理及能譜分析軟件對圖像進(jìn)行三維容積再現(xiàn)（3DVR）、最大密度投影（MIP）重組，制作立體、直觀的喉部喉室圖像重建。

1.3 圖像分析

由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行CT閱片并記錄影像結(jié)果，分析CTVE圖像從頭端入路和足端入路觀察病變的部位、形態(tài)、累積范圍，圖像邊緣是否光整平滑，消除偽影。

1.4 頻閃喉鏡檢查

所有患者均在1%丁卡因表面麻醉后行頻閃喉鏡檢查并取活檢病理證實(shí)為喉惡性腫瘤。

1.5 硬性鼻內(nèi)窺鏡檢查

所有手術(shù)患者均在術(shù)前氣管切開后并從切口放入30°硬性鼻內(nèi)窺鏡反向觀聲門下和采集聲門及聲門下圖像。

2 結(jié)果

18例患者均檢查前被病理證實(shí)為高、中、低分化鱗癌；（1）下咽癌2例，頻閃喉鏡下顯示：1例腫瘤累及黎狀窩內(nèi)外側(cè)壁，并侵犯同側(cè)杓會厭皺襞及聲帶；CT示：左側(cè)聲帶、聲門上區(qū)、會厭前間隙均見軟組織腫塊，甲狀軟骨破壞，黎狀窩變淺。1例下咽后壁癌，表現(xiàn)為咽后壁區(qū)椎前軟組織腫塊，橢圓形，體積2.0 cm×1.5 cm×0.8 cm。（2）聲門癌12例，7例腫瘤局限在聲帶或聲帶彌漫性增厚（見圖1）；CTVE顯示：患側(cè)聲帶增厚呈結(jié)節(jié)狀突起，有的表面凹凸不平，聲門下正常；術(shù)中鼻內(nèi)窺鏡顯示：腫瘤位于患側(cè)聲帶前段，聲門下未見異?；蚵曢T下飽滿但黏膜表面光滑，未見明顯腫瘤侵犯，前聯(lián)合也未見腫瘤。5例聲帶全段及前聯(lián)合可見紅色菜花樣新生物并固定（見圖2）；CTVE顯示：前聯(lián)合增厚，聲門癌向上浸潤喉室及室?guī)?，顯示喉室變淺，室?guī)[脹表面結(jié)節(jié)狀突起，術(shù)中硬性鼻內(nèi)窺鏡顯示：患側(cè)聲帶腫物于聲帶下緣可見，尤其以患側(cè)聲帶前聯(lián)合處呈灰白色，表面高低不平，未見向?qū)?cè)聲帶侵犯，對側(cè)聲帶外觀正常。（3）全喉型喉癌4例（見圖3），廣泛侵及聲門上，聲門及聲門下，病側(cè)聲帶腫瘤呈淡紅色菜花樣新生物充滿喉腔，聲帶固定，波及對側(cè)，對側(cè)聲帶略活動，頻閃喉鏡無法觀察聲門下情況；而CTVE分別從頭端入路和足端入路觀察到腫瘤的位置、大小范圍及其他喉內(nèi)結(jié)構(gòu)，與鼻內(nèi)窺鏡下見聲門下見致病側(cè)聲門下有蒼白、菜花樣組織充填，超越中線聲門下喉腔基本堵塞，向下連著環(huán)甲膜一。

圖1 A頻閃喉鏡示左側(cè)聲門型喉癌 B 硬性鼻內(nèi)窺鏡聲門下反向觀察C 仿真內(nèi)鏡頭端入路觀 D 仿真內(nèi)鏡足端入路觀

圖2 A頻閃喉鏡示左側(cè)聲門型喉癌 B 硬性鼻內(nèi)窺鏡聲門下反向觀察C 螺旋CT冠狀位顯示 D 仿真內(nèi)鏡足端入路觀

圖3 A頻閃喉鏡示左側(cè)聲門型喉癌 B 硬性鼻內(nèi)窺鏡聲門下反向觀察C 螺旋CT冠狀位顯示 D 仿真內(nèi)鏡足端入路觀

3 討論

喉咽癌的治療目前以手術(shù)和放療相結(jié)合的綜合治療為主，治療方式的選擇依賴于對腫瘤侵犯范圍及轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確判斷[1-2]。目前的檢查包括X線，螺旋CT薄層掃描，多平面重建（MPR），仿真內(nèi)鏡（VECT），內(nèi)鏡檢查（如支氣管纖維內(nèi)經(jīng)，電子喉鏡，頻閃喉鏡）等，所有研究一致認(rèn)為喉咽癌侵犯的解剖部位與喉咽癌的臨床或病理T分級有著密切的關(guān)系，對腫瘤侵犯范圍的評估直接決定著手術(shù)方式和喉結(jié)構(gòu)能否保留[3]。但由于采用不同的檢查設(shè)備及方法，各單位研究對象的重點(diǎn)不同，且有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。頻閃喉鏡能清楚顯示咽、喉腔內(nèi)腫瘤的具體位置，黏膜情況及表面范圍，能早期發(fā)現(xiàn)喉黏膜表層癌變，可以直接取活檢獲得病理學(xué)診斷依據(jù)，但不能反映腫瘤深部侵犯的范圍深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

仿真內(nèi)鏡（CTVE）就能夠提供腫瘤的大小、侵犯范圍、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等重要信息，在判斷喉軟骨、喉旁間隙等深部結(jié)構(gòu)的侵犯上有獨(dú)特優(yōu)勢[4]。仿真內(nèi)鏡可越過腫瘤，深入觀察腫瘤范圍，顯示頻閃喉鏡無法探及之處。它不僅能從頭端入路，并能從足端入路，反向觀察遠(yuǎn)端病變，如聲門下區(qū)的病變。對占據(jù)喉腔較大的腫瘤而引起的氣道狹窄、嚴(yán)重偏移，頻閃喉鏡無法探入窺視時(shí)，CTVE能很好的觀察彌補(bǔ)頻閃喉鏡的不足[5]，這點(diǎn)得到了術(shù)前硬性鼻內(nèi)窺鏡的證實(shí)。仿真內(nèi)鏡成像方式中，足端CTVE對聲門上腫瘤與聲帶的關(guān)系、前聯(lián)合受侵及聲門下病變的顯示明顯優(yōu)于頭端入路。足端CTVE對會厭和黎狀窩腫瘤及會厭前間隙受侵的顯示較差。本組研究中，CTVE從頭側(cè)入路顯示病變18例，其顯示病變與頻閃喉鏡及硬性鼻內(nèi)窺鏡所見一致，從足側(cè)入路顯示病變18例，其顯示病變與硬性鼻內(nèi)窺鏡所見一致。

在本次的研究中觀察到：（1）CTVE能從任意角度的觀察腫瘤的部位，形態(tài)及大小。（2）當(dāng)腫瘤阻塞喉腔時(shí)，運(yùn)用CTVE的“飛越”技術(shù)[6]，能觀察腫瘤后端組織。（3）CTVE在觀察喉咽腫瘤時(shí)也有缺陷，不能顯示細(xì)小的腫塊及扁平病變；不能觀察聲帶活動情況；不能活檢[6-7]。（4）頻閃喉鏡是喉咽腫瘤診斷的一個(gè)重要手段，能清楚顯示咽喉腔內(nèi)腫瘤的具體部位，在對病灶主體位置的顯露上優(yōu)于影像學(xué)檢查[8]。

綜上所述，喉咽腫瘤術(shù)前分期主要依賴影像學(xué)和頻閃喉鏡檢查，二者在原發(fā)病灶及其侵犯范圍的判斷上各有優(yōu)勢，互相補(bǔ)充。

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