特需醫(yī)療熱中的冷思考

在現(xiàn)有框架下，特需醫(yī)療暫時(shí)還離不開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)土壤，但在公立醫(yī)療的規(guī)模將會(huì)持續(xù)受限制，最終更多的市場(chǎng)將留給社會(huì)資本。

特需醫(yī)療不止一次走上輿論的風(fēng)口浪尖，其主要爭(zhēng)議是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)到底應(yīng)不應(yīng)該開展特需醫(yī)療服務(wù)。一邊是資源優(yōu)沃，但肩負(fù)公益性的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一邊是符合市場(chǎng)定位，卻囿于缺乏人才資源、無(wú)法掌握核心競(jìng)爭(zhēng)力的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如此旗鼓不相當(dāng)?shù)膬煞?，使得特需醫(yī)療從一開始就注定是一塊紛爭(zhēng)不斷的領(lǐng)域。

醫(yī)改政策選擇了折中的辦法——控制公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，要求比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%。但10%究竟指床位數(shù)占比還是收入占比，則存在不同的理解，也衍生出了更寬廣的操作空間。此外，各地發(fā)展不均衡，管理規(guī)范的空白也是不可避開的現(xiàn)狀。

基于此，第十一屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)專門設(shè)置了“創(chuàng)想空間：拓荒特需醫(yī)療”分論壇，探討特需醫(yī)療可拓荒的空間。論壇現(xiàn)場(chǎng)精彩紛呈，新觀點(diǎn)頻頻被拋出。

該論壇由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心處長(zhǎng)張濤主持。

暫離不開公立土壤

“在現(xiàn)有框架下，特需醫(yī)療暫時(shí)還離不開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)土壤，但公立醫(yī)療的規(guī)模將會(huì)持續(xù)受限制，最終更多的市場(chǎng)將留給社會(huì)資本?！闭搲希本┦行l(wèi)生計(jì)生委黨委書記方來(lái)英拋出了他的觀點(diǎn)。

在方來(lái)英看來(lái)，特需醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)中的一部分隱性醫(yī)療顯性化。他認(rèn)為，排隊(duì)也是有價(jià)格的，特需醫(yī)療的消費(fèi)還應(yīng)考慮社會(huì)生產(chǎn)率。他舉例道，為何北京地區(qū)使用新藥、新耗材、新技術(shù)的積極性高于其他地區(qū)，正是因?yàn)樵绯鲈簝商欤瑒?chuàng)造的社會(huì)價(jià)值會(huì)更高。對(duì)有些人來(lái)說(shuō)，時(shí)間成本耗不起，愿意花錢買效率。

同時(shí)，特需醫(yī)療是一種資源分配方式，是把原來(lái)給三個(gè)人的房間分配給一個(gè)人。他指出，特需醫(yī)療是市場(chǎng)作用的結(jié)果，有其規(guī)律和道理，作為一種資源分配方式，它滿足了人們多元化的選擇權(quán)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院原院長(zhǎng)趙平對(duì)特需醫(yī)療十分有發(fā)言權(quán)，他曾在北京協(xié)和醫(yī)院管理過(guò)特需醫(yī)療，曾在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院創(chuàng)造特需醫(yī)療。趙平把時(shí)針撥回到上世紀(jì)80年末、90年代初，回顧特需醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)。

“特需醫(yī)療前身多為外賓高干病房等，后期逐步取消了身份限制?！壁w平細(xì)數(shù)著特需醫(yī)療的變化，“當(dāng)時(shí)，高干病房的費(fèi)用與普通病房差別不大，不像現(xiàn)在特需醫(yī)療門診單次費(fèi)用數(shù)百元人民幣?！?/p>

方來(lái)英和趙平兩位大咖一致認(rèn)為，文化環(huán)境對(duì)特需醫(yī)療也十分重要。

“波蘭是天主教國(guó)家，遵循《圣經(jīng)》上寫的‘生命在上帝面前，人人平等’。因此，波蘭文化里不允許有特需醫(yī)療，而中國(guó)文化環(huán)境在呼喚特需醫(yī)療?！狈絹?lái)英以波蘭為例，表明文化環(huán)境對(duì)特需醫(yī)療的重要性。

趙平列舉了中國(guó)滋養(yǎng)特需醫(yī)療發(fā)展的文化底蘊(yùn)：其一，在我國(guó)，患者看病存在趨高性，生病均希望找好的醫(yī)院、好的醫(yī)生，往往被認(rèn)為是孝道，是愛(ài)的體現(xiàn)；其二，多數(shù)中國(guó)人的習(xí)慣不同于歐美，更看重養(yǎng)老、孩子教育等問(wèn)題；其三，我國(guó)自古就有太醫(yī)院；其四，如高鐵、飛機(jī)有頭等艙，不少人希望享受“醫(yī)療頭等艙”。

除了文化環(huán)境有著天然的土壤外，中日醫(yī)院國(guó)際部主任張知新認(rèn)為，高凈值人群增多、國(guó)際化醫(yī)療水準(zhǔn)的新增需求，以及醫(yī)院發(fā)展需要彌補(bǔ)藥械取消加成而政府補(bǔ)償不足的缺口等，均驅(qū)動(dòng)著特需醫(yī)療的發(fā)展。

但有錢能夠蓋現(xiàn)代化的醫(yī)院，有能力購(gòu)買最先進(jìn)的設(shè)備，可以提供親人般的服務(wù)，但專家這一核心競(jìng)爭(zhēng)力不是輕而易舉能爭(zhēng)到的。這也是特需醫(yī)療暫離不開公立土壤的緣由，也是民營(yíng)醫(yī)院的最大難點(diǎn)。

“民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接盤還需要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等配套政策，但最終民營(yíng)醫(yī)療將成為特需醫(yī)療的主力?！狈絹?lái)英稱。

有明朗的縮影

20世紀(jì)80年代，特需醫(yī)療興起，逐步開展；90年代廣泛開展，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，拓展特需醫(yī)療，一時(shí)間特殊醫(yī)療服務(wù)有一窩蜂而上的趨勢(shì)。

作為直屬醫(yī)院，經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)，中日醫(yī)院成立了特需醫(yī)療部門，以滿足各國(guó)駐華使館官員與家屬，在華商會(huì)、外企、合資企業(yè)的企業(yè)家與家屬，來(lái)華學(xué)習(xí)工作的專家、教授與家屬，觀光旅游的賓朋、留學(xué)生與國(guó)內(nèi)各界人士的醫(yī)療保健需要。

當(dāng)下，公立醫(yī)院受藥占比控制，收支結(jié)余愈加緊張，不少公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)捉襟見肘。據(jù)張知新介紹，中日醫(yī)院將特需醫(yī)療定位為“一兩撥千斤，借10%的資源杠桿撬動(dòng)數(shù)倍收支結(jié)余；反哺大醫(yī)療，激發(fā)公立醫(yī)院自我輸血的良性循環(huán)體系”。

山東省千佛山醫(yī)院?jiǎn)?dòng)特需醫(yī)療更多地代表著眾多醫(yī)院開展特需醫(yī)療的初衷和考量。

“拓展‘人無(wú)我有’的差異化服務(wù)項(xiàng)目是我院開展特需醫(yī)療服務(wù)的初衷?！鄙綎|省千佛山醫(yī)院黨委副書記徐民在演講中介紹說(shuō)。

山東省千佛山醫(yī)院以干部保健院的身份誕生于1960年；經(jīng)過(guò)57年的發(fā)展，該院初步形成自己的特色品牌。在提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，在特需醫(yī)療服務(wù)上，做了大量探索。

“而差異化服務(wù)不僅是在服務(wù)水平和質(zhì)量上有所體現(xiàn)，更重要的是在服務(wù)內(nèi)容上要有延伸、有內(nèi)涵?！睋?jù)徐民介紹，山東省千佛山醫(yī)院沿襲保健傳統(tǒng)；設(shè)立了特需醫(yī)療病房；2009年成立了山東省內(nèi)首家省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)際醫(yī)療部；拓展健康管理中心；服務(wù)勞務(wù)輸出；積極推進(jìn)軍民融合；建立了以輸出管理、技術(shù)、文化為特色的醫(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院模式；提供遠(yuǎn)程會(huì)診教學(xué)，點(diǎn)名專家診療、預(yù)約專家診療、知名專家門診等特色診療服務(wù)。

在趙平看來(lái)，目前的特需醫(yī)療有極大共同特點(diǎn)。特殊人群：高級(jí)官員，外籍高層、富裕階層；醫(yī)護(hù)特殊：優(yōu)先診治、高水平診治、優(yōu)先治療、優(yōu)質(zhì)護(hù)理；費(fèi)用昂貴：特需醫(yī)療不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，單次費(fèi)用較高；特權(quán)：喜歡享受醫(yī)療的“頭等艙”。

毋庸置疑，特需醫(yī)療門診患者需要的是優(yōu)雅舒適的就診環(huán)境、不需要漫長(zhǎng)的等待、自己選擇理想的醫(yī)生、得到滿意的診療結(jié)果；而住院患者需要的是醫(yī)院環(huán)境，單間、套房或總統(tǒng)間的病房，特殊的飲食和照護(hù)，及時(shí)診斷、及時(shí)手術(shù)、及時(shí)治療以及高級(jí)專家和特殊的會(huì)診。

“雖然現(xiàn)在的特需醫(yī)療仍體現(xiàn)在服務(wù)方式上，但質(zhì)量依然是就醫(yī)的第一選擇?！?趙平感慨，特需醫(yī)療的核心需求是最佳的診療質(zhì)量。因此，專家才是核心競(jìng)爭(zhēng)力。

工作在臨床一線的張知新也發(fā)現(xiàn)，高凈值人群就醫(yī)首選公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特需醫(yī)療，而非私立醫(yī)院。

在方來(lái)英看來(lái)，特需醫(yī)療是相對(duì)的，不同醫(yī)院的特需醫(yī)療不是一回事兒。然而，雖然各地特需醫(yī)療仍參差不齊，但其共同點(diǎn)是服務(wù)更好。“特需醫(yī)療反映的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的未來(lái)。這符合市場(chǎng)規(guī)律，是明天的標(biāo)桿，是社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)?！?/p>

至于政策要求的不超過(guò)10%的原則，與會(huì)嘉賓紛紛認(rèn)為，盡管提出有條件的醫(yī)院在下午四點(diǎn)后或晚間開設(shè)知名專家門診或者特需醫(yī)療門診，除了像北京協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院外，大部分醫(yī)院都沒(méi)有超過(guò)10%的限制。

終究是民營(yíng)的天下

特需醫(yī)療與公立醫(yī)院公益性是否存在沖突，一直廣受非議。由于醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、職稱薪酬體制改革尚未實(shí)質(zhì)性落地，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍由公立醫(yī)院主導(dǎo)，特需醫(yī)療的存在使得民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法發(fā)揮價(jià)格優(yōu)勢(shì)。政策上，對(duì)特需醫(yī)療也是以限制為主。

但站在公立醫(yī)院角度，在政府差額撥款及其他相關(guān)體制機(jī)制尚未配套改革的情況下，特需醫(yī)療是實(shí)現(xiàn)其自身收支平衡、彌補(bǔ)資金不足的重要來(lái)源。

“如何充分利用好10%，在保證公益性的前提下，開展特需醫(yī)療及特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并使之發(fā)揮最大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益？”這是不少醫(yī)院經(jīng)常探討的課題。

“當(dāng)下，公立醫(yī)院需要有特需醫(yī)療，但將長(zhǎng)久地被限制，最終民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將是特需醫(yī)療發(fā)展的主力?！狈絹?lái)英概括說(shuō)。

趙平以歐美一些國(guó)家的示例佐證了上述觀點(diǎn)。趙平稱，歐美國(guó)家多數(shù)由社會(huì)資本辦的醫(yī)院做特需醫(yī)療，尤其是全民免費(fèi)醫(yī)療的英國(guó)，95%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，但是它留出5%的空間辦民營(yíng)醫(yī)院。5%的民營(yíng)醫(yī)院滿足特需醫(yī)療服務(wù)，滿足患者對(duì)效率、體驗(yàn)的需求。加拿大也是如此。

誰(shuí)能來(lái)提供特需醫(yī)療服務(wù)呢？趙平認(rèn)為，對(duì)于商人、房地產(chǎn)開發(fā)商、金融界、保險(xiǎn)業(yè)來(lái)說(shuō)，辦特需醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院一點(diǎn)都不難，更何況有不小的群體愿意自掏腰包享受特需醫(yī)療服務(wù)。

目前，費(fèi)用昂貴是特需醫(yī)療的一大標(biāo)志，誰(shuí)來(lái)買單呢？

“在澳大利亞，特需醫(yī)療是不報(bào)銷的，你要進(jìn)入到特需醫(yī)療，就不應(yīng)該再去醫(yī)保報(bào)銷。”趙平說(shuō)，我國(guó)基本是參照澳大利亞的模式，即如果想享受特殊醫(yī)療，就不能再享受醫(yī)療保障了。

關(guān)于特需醫(yī)療的報(bào)銷政策，有著不同方式，在全民健保的中國(guó)臺(tái)灣，享受特需醫(yī)療的患者可報(bào)銷一部分費(fèi)用，其余自付。如一個(gè)三人間的病房，一般醫(yī)療只給報(bào)銷30元，如果他一個(gè)人占一間房子，假定要花100元的話，他自己另付多余的70元費(fèi)用。

如今，我國(guó)不少公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)分為基本醫(yī)療與特需醫(yī)療兩部分，除了上述兩個(gè)問(wèn)題，還有幾個(gè)需要妥善處理的問(wèn)題。

徐民根據(jù)醫(yī)院開展特需醫(yī)療的情況總結(jié)道：一是基本醫(yī)療服務(wù)與特需醫(yī)療服務(wù)資源配置問(wèn)題；二是醫(yī)院公益性與特需醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)性平衡問(wèn)題；三是服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。

他認(rèn)為，應(yīng)找準(zhǔn)兩者的平衡點(diǎn)以達(dá)到雙贏，不僅可以樹立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好的社會(huì)形象，獲得社會(huì)的廣泛認(rèn)可，同時(shí)為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造廣闊的空間。

當(dāng)下呼吁行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

所處地區(qū)的不同，醫(yī)院情況迥異，提供的特需醫(yī)療服務(wù)存在懸殊。少數(shù)醫(yī)院搞幾家花園式病房，就以開展特需醫(yī)療為名提高收費(fèi)，實(shí)際上其服務(wù)的內(nèi)在水平與普通醫(yī)療服務(wù)并無(wú)多大區(qū)別。由此引發(fā)的問(wèn)題較多，比如收費(fèi)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是各家醫(yī)院自己說(shuō)了算，最多再到有關(guān)部門備案。

同時(shí)，特需醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與服務(wù)項(xiàng)目管理問(wèn)題也困擾著山東省千佛山醫(yī)院?！疤匦栳t(yī)療服務(wù)屬于市場(chǎng)發(fā)展的產(chǎn)物，它的供求關(guān)系受服務(wù)價(jià)格與項(xiàng)目多少影響較大。如何合理界定價(jià)格并開展服務(wù)，也是做好特需醫(yī)療服務(wù)的前提。”

張知新反映，特需醫(yī)療服務(wù)部門是醫(yī)政、醫(yī)保部門涉足最少的，在整個(gè)醫(yī)院里是規(guī)矩最少、存在監(jiān)管空白最多的地方。她呼吁，規(guī)范和加快特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，建立一套規(guī)范，讓診療及服務(wù)定價(jià)有據(jù)可循，從而引導(dǎo)其良性發(fā)展。

“醫(yī)療應(yīng)適度控制，以成本定價(jià)；服務(wù)放開鼓勵(lì)，應(yīng)考慮需求溢價(jià)并與市場(chǎng)接軌?！睆堉陆榻B著中日友誼國(guó)際部遵循的原則，“國(guó)際部應(yīng)與保險(xiǎn)公司對(duì)接，導(dǎo)入商保高端人群，與基本醫(yī)保互相銜接，增加客戶流量、便于統(tǒng)一管理?！?/p>

同時(shí)，在中日醫(yī)院有一個(gè)良好的內(nèi)部合作及反哺機(jī)制，即財(cái)務(wù)獨(dú)立，內(nèi)部購(gòu)買服務(wù)完成反哺機(jī)制閉環(huán)?！伴_放平臺(tái)、獨(dú)立運(yùn)營(yíng)、國(guó)際醫(yī)療、國(guó)內(nèi)領(lǐng)銜是中日醫(yī)院國(guó)際部發(fā)展的16字方針?！睆堉陆榻B說(shuō)。

目前，中日醫(yī)院國(guó)際部以較少的資源撬動(dòng)較大收益，“業(yè)務(wù)量不到大醫(yī)療的5%，創(chuàng)收1.5至2倍以上。”

但是，張知新也看到了不足，感受到了改革的困境。如門診及住院的病種以常見病為主，有待優(yōu)化；大醫(yī)療的工作負(fù)荷、營(yíng)利性醫(yī)院的感召使得醫(yī)生不愿意來(lái)，同時(shí)10%的限制，導(dǎo)致醫(yī)生不能來(lái)；由于收益分成、國(guó)有資產(chǎn)流失、靈活的價(jià)格導(dǎo)致外部合作難；收費(fèi)方式改革、外匯給付困難等也給支付改革帶來(lái)了瓶頸。

同樣在特需醫(yī)療服務(wù)中探索的徐民也留意了特需醫(yī)療服務(wù)存在的難點(diǎn)，如特需醫(yī)療服務(wù)人群的不穩(wěn)定性問(wèn)題。他認(rèn)為，對(duì)就診人群的精細(xì)化管理，是提供特需醫(yī)療服務(wù)的前提。只有有針對(duì)性地選擇目標(biāo)群體，充分利用醫(yī)院資源，增加服務(wù)項(xiàng)目，才能提高服務(wù)滿意度。

此外，特需醫(yī)療服務(wù)多限于門診服務(wù)，經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)術(shù)地位高的老專家備受青睞。但對(duì)年輕醫(yī)生不能在科研、教學(xué)等諸多方面提供有效的上升平臺(tái)，優(yōu)秀中青年人才從事特需醫(yī)療的主動(dòng)性相對(duì)欠缺。這樣給醫(yī)院帶來(lái)了服務(wù)人員管理的煩惱。

徐民還指出，特需醫(yī)療不同于基本醫(yī)療服務(wù)，需要通過(guò)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)銷和對(duì)外宣傳，獲得更多潛在患者的認(rèn)可，創(chuàng)造需求，開拓市場(chǎng)。

限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源從普通醫(yī)療向特需醫(yī)療轉(zhuǎn)移，張知新認(rèn)為，有“哥德巴赫”猜想：困獸之斗的感覺(jué)，在反復(fù)思考著“10%”限制的對(duì)與錯(cuò)，她呼吁，管好“90%”，放開“10%”。