重心下的縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行邏輯

盤(pán)活政府給予的政策、資金、人力資源支持，縣級(jí)醫(yī)院要有主人翁意識(shí)，敢想敢干，主動(dòng)參與突破現(xiàn)有體制機(jī)制障礙。

不受市縣級(jí)醫(yī)院身份束縛，不怯拒市場(chǎng)力量遞來(lái)的橄欖枝，不因自身處于的劣勢(shì)而“自棄”，不因醫(yī)管創(chuàng)新面臨的體制壁壘而退縮：在國(guó)家強(qiáng)基層的洪流中，縣級(jí)醫(yī)院管理者不僅是執(zhí)行者，還以主人翁精神參與到了醫(yī)改之中。

在第十一屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)“縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與運(yùn)營(yíng)管理”論壇上，蒞臨的縣級(jí)醫(yī)院管理者表達(dá)出上述態(tài)度。

職業(yè)化醫(yī)院管理創(chuàng)輝煌

在政策、人力、資金一齊向基層傾斜的環(huán)境下，公立醫(yī)院管理向職業(yè)化方向每前進(jìn)一步，會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)多大的變化呢？浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院的例子或能為業(yè)界帶來(lái)啟示。

作為縣級(jí)醫(yī)院，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院取得的成績(jī)令人刮目相看。2016年8月，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院進(jìn)入公立醫(yī)院改革第二批國(guó)家級(jí)示范縣。2017年4月，長(zhǎng)興縣人民政府也因在公立醫(yī)院綜合改革中成效明顯受到國(guó)務(wù)院辦公廳表彰。根據(jù)該院提供的數(shù)據(jù)，2017年上半年，醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)同比增長(zhǎng)35%以上，非長(zhǎng)興籍出院人次比例接近翻倍，達(dá)17.05%。2016年，縣域內(nèi)住院就診比例同比上升9.49%；近四分之一省外住院患者回流，節(jié)約醫(yī)?；?800萬(wàn)元。

鮮有人知的是，這些輝煌成績(jī)的背后是長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院“劣勢(shì)”之下的醫(yī)院職業(yè)化管理改革。據(jù)了解，近年來(lái)，浙江省醫(yī)改選取經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的多家縣醫(yī)院，投入億級(jí)資金，要求上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行幫扶。然而，據(jù)長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)徐翔透露，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院服務(wù)能力也需要增強(qiáng)，但因不屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)而不能獲得扶持。在此背景下，“長(zhǎng)興縣人民政府就自己找婆家，找到了浙大二院?！?/p>

徐翔在總結(jié)醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)時(shí)，將地方政府的“主動(dòng)出面”放在了第一位。根據(jù)雙方協(xié)議，浙大二院對(duì)長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院實(shí)行完全托管，派駐執(zhí)行院長(zhǎng)進(jìn)行深度介入，進(jìn)行院長(zhǎng)年薪制、全員聘用制、工資總額制等體制機(jī)制改革。作為浙大二院院長(zhǎng)助理的徐翔，來(lái)到了長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院。

談及接手后醫(yī)院的發(fā)展，徐翔指出，醫(yī)院管理層要做好醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，充分爭(zhēng)取各方資源，善加利用。

在分級(jí)診療的浪潮下，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的幫扶能夠促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院能力提升。據(jù)了解，在一些地區(qū)，政府主導(dǎo)的專(zhuān)家下沉還存在資源浪費(fèi)現(xiàn)象。對(duì)于一位下沉的副高級(jí)醫(yī)生而言，縣級(jí)醫(yī)院一周的門(mén)診量可能才相當(dāng)于大醫(yī)院一天的門(mén)診量，實(shí)際上上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生大量剩余時(shí)間沒(méi)有利用起來(lái)。而與此同時(shí)，資源對(duì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的傾斜，常引起縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員的不滿(mǎn)，影響到對(duì)上級(jí)醫(yī)生支持配合程度。

“好鋼要用到刀刃上”，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院提綱挈領(lǐng)打出的一套組合拳在其中發(fā)揮重要作用。據(jù)徐翔介紹，他將縣政府“建設(shè)省內(nèi)一流縣級(jí)醫(yī)院”的規(guī)劃分解，吸引大量縣外專(zhuān)家落戶(hù)長(zhǎng)興；90%長(zhǎng)興縣域民眾在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)；30%的病患來(lái)自縣外（包括安徽、江蘇和浙北區(qū)域）；高端醫(yī)療占醫(yī)院收入10%；分析外出就醫(yī)患者病種分布信息，醫(yī)院有的放矢規(guī)劃建設(shè)五大中心。以此為依據(jù)，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院有針對(duì)性地尋求上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師資源支持，有效地避免了幫扶的盲目性。在幫扶模式方面，雙方溝通后確認(rèn)，打破常規(guī)的專(zhuān)家常駐做法，采用每周一天、固定專(zhuān)家加固定工作日的模式，這種合作既保證了專(zhuān)家宣傳的覆蓋面，也減輕了外派對(duì)專(zhuān)家業(yè)務(wù)的影響。

在薪資方面，有些地區(qū)在制度設(shè)計(jì)上，讓基層醫(yī)院支付專(zhuān)家的勞務(wù)費(fèi)。這會(huì)產(chǎn)生整個(gè)科室創(chuàng)造價(jià)值讓上級(jí)專(zhuān)家拿大頭、基層醫(yī)護(hù)獎(jiǎng)金反而減少的現(xiàn)象，影響基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)的積極性。為了避免此現(xiàn)象，醫(yī)院爭(zhēng)取到政府對(duì)幫扶專(zhuān)家的單獨(dú)撥款，即醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)家勞務(wù)費(fèi)由政府出，醫(yī)院不承擔(dān)費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)院充分利用專(zhuān)家的醫(yī)教研能力，最大限度發(fā)揮專(zhuān)家的價(jià)值，并將專(zhuān)家產(chǎn)生的勞動(dòng)價(jià)值轉(zhuǎn)化為科室獎(jiǎng)金。“有一個(gè)小科室，專(zhuān)家來(lái)了以后，人均獎(jiǎng)金多了3000元。醫(yī)務(wù)人員對(duì)專(zhuān)家很是歡迎，不僅服務(wù)好，也有很強(qiáng)的學(xué)習(xí)欲望。”

徐翔還表示，為了增強(qiáng)外地專(zhuān)家在醫(yī)院的歸屬感，2015年12月，該院還以打造服務(wù)型專(zhuān)家工作平臺(tái)入手，開(kāi)辟名醫(yī)館，成立名醫(yī)服務(wù)中心，專(zhuān)職負(fù)責(zé)外院名醫(yī)下沉長(zhǎng)興的工作安排、往返交通、患者隨訪等。

市場(chǎng)力量掀巨浪

一家縣級(jí)醫(yī)院的康復(fù)學(xué)科，原來(lái)每月平均收入為20多萬(wàn)元，接受市場(chǎng)提供的學(xué)科運(yùn)營(yíng)服務(wù)后，第一個(gè)月運(yùn)營(yíng)收入超過(guò)120萬(wàn)元，如今連續(xù)5個(gè)月保持在月收入130萬(wàn)元左右。論壇上，藍(lán)海之略醫(yī)療股份有限公司董事長(zhǎng)兼CEO羅志林在分享該公司參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成果時(shí)，向在座的醫(yī)院管理者舉例。

羅志林分析認(rèn)為，醫(yī)院學(xué)科建設(shè)有著巨大的市場(chǎng)需求。這從該公司的成長(zhǎng)足跡中便可見(jiàn)一斑。據(jù)羅志林介紹，2010年主攻醫(yī)院學(xué)科建設(shè)以來(lái)，公司員工數(shù)量從原來(lái)的不足百人，擴(kuò)展到2000余人。截至2017年9月30日，公司在全國(guó)合作醫(yī)院達(dá)841家；已建與在建各類(lèi)項(xiàng)目中心達(dá)1399個(gè)。

“用商業(yè)模式統(tǒng)領(lǐng)人才和專(zhuān)家，從事醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和運(yùn)營(yíng)。”羅志林如此闡釋其從市場(chǎng)角度看待醫(yī)院學(xué)科的建設(shè)與運(yùn)營(yíng)之路。

在縣級(jí)醫(yī)院層面，技術(shù)水平不達(dá)標(biāo)、進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)不會(huì)、優(yōu)秀人才留不住、聘請(qǐng)專(zhuān)家費(fèi)用高、設(shè)備利用率低、科室積極性弱等軟實(shí)力是學(xué)科發(fā)展之路上的攔路虎。襄陽(yáng)市中心醫(yī)院原院長(zhǎng)劉文衛(wèi)也指出，技術(shù)品牌是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。而在打造醫(yī)院技術(shù)品牌過(guò)程中，常面臨著人才培養(yǎng)的時(shí)間障礙、投入設(shè)備的資金障礙。

據(jù)羅志林介紹，該公司推出的“輕運(yùn)營(yíng)”服務(wù)模式中，依靠醫(yī)院學(xué)科現(xiàn)有設(shè)備、場(chǎng)地與人員條件，為其提供技術(shù)、運(yùn)管和人文精神建設(shè)服務(wù)。

在技術(shù)方面，藍(lán)海之略提供基地進(jìn)修培訓(xùn)、植入醫(yī)師不定期批量手術(shù)與基本技術(shù)帶教、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)專(zhuān)家階段性指導(dǎo)或疑難手術(shù)服務(wù)。據(jù)羅志林介紹，該公司發(fā)起成立的“大醫(yī)精誠(chéng)醫(yī)生集團(tuán)”是其醫(yī)療技術(shù)保障。醫(yī)生集團(tuán)現(xiàn)有19個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)，覆蓋臨床、醫(yī)技多個(gè)科室；400多名副主任以上全職醫(yī)生全部來(lái)自三甲、部隊(duì)醫(yī)院。集團(tuán)在為醫(yī)生提供高水平陽(yáng)光年薪的基礎(chǔ)上，視工作量給予績(jī)效薪酬。

劉文衛(wèi)指出，集中優(yōu)勢(shì)資源，通過(guò)拳頭科室的建設(shè)，以學(xué)科帶動(dòng)醫(yī)院的整體技術(shù)品牌成長(zhǎng)，是醫(yī)院發(fā)展技術(shù)的一條有效的路徑。在科室遴選方面，要堅(jiān)持以下標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)有技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，有創(chuàng)新能力；具備科室良好的技術(shù)團(tuán)隊(duì)梯隊(duì)；本地發(fā)病率高；與競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院比較，有自己獨(dú)立的優(yōu)勢(shì)；科室業(yè)務(wù)量大，增長(zhǎng)率高，創(chuàng)收能力強(qiáng)；學(xué)科帶頭人具備良好的管理能力。他還表示，打造技術(shù)品牌，最佳路徑是對(duì)專(zhuān)科分層，從2～3個(gè)開(kāi)始，乃至形成醫(yī)院的專(zhuān)科群，以點(diǎn)帶面的方式，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科有序健康地發(fā)展?，F(xiàn)有技術(shù)品牌的優(yōu)勢(shì)，有創(chuàng)新能力。

技術(shù)之外，在劉文衛(wèi)看來(lái)，缺乏有效的經(jīng)營(yíng)管理是醫(yī)院衰落的重要原因之一。針對(duì)這一問(wèn)題，藍(lán)海之略結(jié)合國(guó)家醫(yī)改方向推出運(yùn)維服務(wù)。據(jù)羅志林介紹，藍(lán)海之略提供專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與運(yùn)維、患者組織就醫(yī)與跟蹤服務(wù)；其運(yùn)行架構(gòu)為縣級(jí)醫(yī)院牽頭，向下的成員單位包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室，向上對(duì)接大醫(yī)精誠(chéng)醫(yī)生集團(tuán)專(zhuān)科聯(lián)盟，由藍(lán)海之略提供協(xié)作運(yùn)維。

“運(yùn)營(yíng)維護(hù)把大家的利益串起來(lái)，這樣的醫(yī)聯(lián)體才能充滿(mǎn)活力，而不是簽一個(gè)協(xié)議就完成任務(wù)了?！绷_志林說(shuō)。來(lái)自大醫(yī)精誠(chéng)醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)師資源和藍(lán)海之略的運(yùn)營(yíng)資源可常駐縣醫(yī)院進(jìn)行深度服務(wù)，可達(dá)數(shù)年時(shí)間。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以科室新增收入（科室當(dāng)月總收入－科室基數(shù)收入－藥品耗材成本）為依據(jù)，醫(yī)院、大醫(yī)精誠(chéng)集團(tuán)、藍(lán)海之略分別享有50%、25%、25%的分配比例。藍(lán)海之略還在人文方面提供全院醫(yī)護(hù)禮儀培訓(xùn)、學(xué)科品牌宣傳與推廣、建立醫(yī)療慈善救助機(jī)制服務(wù)。

常態(tài)下的管理創(chuàng)新思路

除了借力發(fā)展，在強(qiáng)基層的背景下，市縣級(jí)醫(yī)院的人才、學(xué)科管理也找到一些經(jīng)驗(yàn)。

首先是與政府溝通的意識(shí)。在人才引進(jìn)方面，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委原正廳級(jí)巡視員廖新波指出，一些地區(qū)用高薪吸引專(zhuān)家和團(tuán)隊(duì)，致使省市之間、市縣之間、區(qū)域之間人才競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。

江陰縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)張華也感慨，“現(xiàn)在有些醫(yī)院都不是挖人，而是搶人”。在這種情況下，他期待，優(yōu)化縣級(jí)醫(yī)院人才模式，除了醫(yī)院出臺(tái)引進(jìn)政策，政府層面給予支持也必不可少。

蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處處長(zhǎng)張洪介紹，為快速提升臨床技術(shù)水平，蘇州市推出了引進(jìn)境內(nèi)外高層次人才計(jì)劃。不同類(lèi)別臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)引進(jìn)，分別可給予總額不超過(guò)1500萬(wàn)元、不超過(guò)1000萬(wàn)元、不超過(guò)500萬(wàn)元的專(zhuān)項(xiàng)資助。

除資金之外，用人自主權(quán)也是要解決的一大障礙?！艾F(xiàn)在有一些地方把招人的自主權(quán)下放到了醫(yī)院，而縣級(jí)往往將編制卡得很死。如果我們不努力，政策一定不會(huì)寬松?！睆埲A表示。

其次是創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的人才氛圍。溫嶺市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳軍政認(rèn)為，人才之間要相互競(jìng)爭(zhēng)又相互學(xué)習(xí)、共享資源。他介紹，醫(yī)院通過(guò)強(qiáng)化專(zhuān)科特色，細(xì)化亞專(zhuān)科，讓年輕醫(yī)生有了機(jī)會(huì)；針對(duì)基礎(chǔ)人才、潛力人才、領(lǐng)軍人才三個(gè)不同層次，醫(yī)院設(shè)定不同的培養(yǎng)選拔機(jī)制。

為解決醫(yī)院高學(xué)歷人才招聘難的問(wèn)題，溫嶺市第一人民醫(yī)院還尋求自身培養(yǎng)。他們與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院舉辦在院研究生班，將浙大的師資請(qǐng)到醫(yī)院授課，這樣的做法既節(jié)省醫(yī)務(wù)人員時(shí)間，又節(jié)省醫(yī)院經(jīng)費(fèi)。通過(guò)考核后，醫(yī)護(hù)人員可以獲得同等學(xué)歷，非常受醫(yī)生歡迎。醫(yī)院還會(huì)對(duì)考上博士的醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)。

江陰市人民醫(yī)院，十分重視塑造尊重知識(shí)、尊重人才的文化。據(jù)張華介紹，該院每?jī)赡甓加惺亚嗄赆t(yī)生、十佳青年護(hù)士、十佳科技創(chuàng)新人才的評(píng)選，將優(yōu)秀人才從年輕醫(yī)護(hù)中推舉出來(lái)，并在醫(yī)院很顯眼的位置進(jìn)行宣傳。該院還為學(xué)科帶頭人建立了準(zhǔn)入和考核標(biāo)準(zhǔn)，三年一個(gè)周期，如果年輕醫(yī)生或者是某一個(gè)醫(yī)生沒(méi)有通過(guò)專(zhuān)科后備人才的培訓(xùn)、考核，就會(huì)失去申報(bào)科室副主任的資格。

再次，為服務(wù)百姓需求，敢想敢干?？h市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展什么技術(shù)、項(xiàng)目？“除了政府明令禁止不能開(kāi)展的手術(shù)，其他手術(shù)都能開(kāi)展?！睆埲A表示，社會(huì)有需求，醫(yī)院就要有能力。該院曾進(jìn)行過(guò)腎移植、雙肺移植手術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)病床超過(guò)120張。2017年年初，江陰市人民醫(yī)院成為首批縣市級(jí)三甲醫(yī)院。

在醫(yī)改政策下，如何保障大病不出縣，是縣級(jí)醫(yī)院管理者和主管部門(mén)必須回答的命題。張華指出，縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科建設(shè)只有上水平，醫(yī)療保障才能有力，才能把90%的就診率留在縣域之內(nèi)。在具體的抓手中，他認(rèn)為，縣級(jí)醫(yī)院必須把提升危急重癥救治能力擺在非常重要的位置。

臺(tái)灣著名醫(yī)管咨詢(xún)專(zhuān)家趙鈞也表示，縣級(jí)醫(yī)院自立自強(qiáng)，患者自然而然也就不會(huì)出縣了。他舉例，臺(tái)灣花蓮市有30多萬(wàn)人口，在門(mén)諾會(huì)醫(yī)院和慈濟(jì)醫(yī)院兩大醫(yī)院的支撐保障下，花蓮市民幾乎不會(huì)出花蓮就醫(yī)。他認(rèn)為，大陸地區(qū)的縣市人口規(guī)模常多達(dá)百萬(wàn)，完全可以支撐起醫(yī)學(xué)中心建設(shè)。

趙鈞還指出，大陸地區(qū)醫(yī)院發(fā)展可以借鑒臺(tái)灣長(zhǎng)庚的經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)庚的企業(yè)化管理理念深深影響了臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院發(fā)展。他介紹，長(zhǎng)庚醫(yī)療體系是臺(tái)灣目前規(guī)模最大的醫(yī)院集團(tuán)，如今其財(cái)團(tuán)法人總體資產(chǎn)回報(bào)率一直保持在15%～20%，遠(yuǎn)高于臺(tái)灣其他醫(yī)療集團(tuán)。趙鈞指出，這與長(zhǎng)庚企業(yè)管理中的雙線聯(lián)動(dòng)運(yùn)營(yíng)機(jī)制有著直接關(guān)系。

據(jù)趙鈞介紹，在雙線聯(lián)動(dòng)管理制度中，醫(yī)療和幕僚（行政中心）兩個(gè)直線管理運(yùn)營(yíng)體系的連接和互動(dòng)，是長(zhǎng)庚創(chuàng)新組織觀的靈魂。醫(yī)療方面，院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)全面責(zé)任。幕僚方面，行政中心主任（醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)長(zhǎng)），對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)負(fù)全面責(zé)任。在一線，各臨床專(zhuān)科均設(shè)有科室經(jīng)營(yíng)助理人員，負(fù)責(zé)本科室的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)。陳軍政則指出，運(yùn)營(yíng)管理人才的缺乏是阻礙大陸醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理的一大障礙。