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    血壓多少才是最安全的

    2018-03-09 20:18:42薛超
    家庭醫(yī)學(xué) 2018年1期
    關(guān)鍵詞:目標(biāo)值個體化收縮壓

    薛超

    最新中國心血管病報告顯示,全國已有近3億高血壓患者,約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。由于其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和低知曉率、低治療率、低控制率,已成為重大的社會公共衛(wèi)生問題,更是多種慢性疾病的根源所在,是導(dǎo)致心腦血管事件和死亡的首要危險因素,給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

    眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,降壓這件事,失之毫厘差以千里。發(fā)表于Lancet的薈萃分析顯示,收縮壓每升高20毫米汞柱,心腦血管死亡風(fēng)險倍增;嚴(yán)格控制收縮壓在140毫米汞柱以下,可降低心血管風(fēng)險14%,心梗風(fēng)險13%,卒中風(fēng)險22%?!吨袊毖阅X卒中及短暫性腦缺血二級預(yù)防指南2010》指出,血壓下降幅度與卒中預(yù)后密切相關(guān),血壓每下降1毫米汞柱,都代表著心腦血管的獲益。所以,對于降壓這件事必須嚴(yán)格達(dá)標(biāo),每1毫米汞柱血壓的下降都代表著生命的挽救。

    什么樣的血壓水平是安全的

    高血壓存在“J型曲線”,血壓過高過低都不合適。2016年的CLARIFY研究顯示,血壓>140/80或<120/70毫米汞柱均增加心血管風(fēng)險。PROVE IT-TIMI22研究是一項多國家、多中心的雙盲隨機對照試驗,納入≥18歲因急性冠脈綜合征入院的患者4 162例,平均隨訪2年,旨在評估強化降壓對心血管事件的影響;主要終點為全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛入院、30天后血管重建術(shù)及卒中復(fù)合終點。研究發(fā)現(xiàn),血壓控制在136/85毫米汞柱獲益最大,存在J型曲線。后續(xù)分析顯示,高危心血管病患者(約50%伴冠心?。娀抵潦湛s壓<130毫米汞柱,卒中風(fēng)險進(jìn)一步降低。

    ACCORD研究納入4 733例高血壓合并2型糖尿病患者,隨機分為強化降壓組(目標(biāo)收縮壓<120毫米汞柱,2 362例)和標(biāo)準(zhǔn)降壓組(目標(biāo)收縮壓<140毫米汞柱,2 371例),平均隨訪4.7年;主要終點是非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡復(fù)合終點。結(jié)果顯示,與標(biāo)準(zhǔn)降壓(收縮壓<140毫米汞柱)相比,強化降壓(收縮壓<120毫米汞柱)并未帶來主要終點獲益。

    CSPPT(中國卒中一級預(yù)防試驗)是一項多中心、隨機、對照試驗,納入20 702例45~75歲、既往無卒中或心臟病病史的高血壓患者;隨機分配接受依那普利10毫克和葉酸0.8毫克單片復(fù)方制劑( 10 348例),或依那普利10毫克單藥(10 354例)治療,中位隨訪4.5年;主要終點為首發(fā)致死或非致死性卒中(缺血性或出血性),旨在評估治療后收縮壓與卒中風(fēng)險的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示,不伴心血管疾病、糖尿病和腎功能不全的患者,收縮壓降至120~130毫米汞柱,卒中發(fā)生風(fēng)險最低。

    近年來,多個國家或地區(qū)制定的高血壓指南均將<140/90毫米汞柱作為多數(shù)高血壓患者的降壓目標(biāo)值。2013年底頒布的JNC8指南對各類高血壓患者的血壓控制目標(biāo)更為寬松化,建議≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為<150/90毫米汞柱,<60歲者(≥18歲)的目標(biāo)值為<140/90毫米汞柱。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為<140/90毫米汞柱。

    但2015年SPRINT研究結(jié)果的公布,對高血壓防治領(lǐng)域產(chǎn)生巨大沖擊。SPRINT研究是一項多中心、隨機、對照試驗;共納入來自全美和波多黎各100多個醫(yī)療機構(gòu)、9 361例≥50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者;主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者;隨機分為強化降壓組(收縮壓<120毫米汞柱,4 678例)和標(biāo)準(zhǔn)降壓組(收縮壓<140毫米汞柱,4 683例),中位隨訪3.26年;主要終點為首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡復(fù)合終點。研究發(fā)現(xiàn),高危高血壓患者(30%伴慢性腎?。娀抵潦湛s壓<120毫米汞柱,可以降低心血管風(fēng)險25%。

    2016年起,加拿大更新的指南已經(jīng)將部分高?;颊叩慕祲褐委熌繕?biāo)下調(diào)為<120/80毫米汞柱,標(biāo)志著SPRINT研究結(jié)論對該指南發(fā)揮了明顯影響。

    美國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)前移

    2017美國心臟協(xié)會年會上,高血壓指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)前移,即≥130/80毫米汞柱。這首先基于一些重要的研究,如SPRINT試驗?!睹绹t(yī)學(xué)會雜志》(JAMA)的Meta分析公布,高危高血壓患者強化降壓可以帶來更多心血管獲益,所以很多學(xué)者傾向于更為嚴(yán)格的進(jìn)行血壓管理。

    新指南提示,我們不僅要對>140/90毫米汞柱人群給予強化血壓控制,還要意識到130~139/80~89毫米汞柱人群心血管風(fēng)險已升高,應(yīng)采取適當(dāng)措施干預(yù)。

    我國提倡高血壓個體化診治

    根據(jù)我國目前國情及高血壓現(xiàn)狀,我們不可能照搬美國指南。中國指南的更新還需要中國證據(jù)支持。對于國外的指南,我們可以討論,可以爭鳴,某些觀點可以借鑒,但絕對不能盲從。中國指南充分考慮我國實際情況與臨床研究證據(jù),因而最適合于我國高血壓的防治。

    我國高血壓防治指南指出,高血壓患者治療不能“一刀切”,應(yīng)采取分而治之的個體化治療策略。

    ⒈對患者進(jìn)行全面評估:在診斷時應(yīng)對患者進(jìn)行全面的評估。除總體血壓水平及危險分層不同外,更重要的是要考慮到每例患者伴有不同的危險因素、靶器官損害以及并存的心臟、腎臟及血管疾病,是否有繼發(fā)性高血壓或白大衣高血壓的可能。根據(jù)評估結(jié)果判斷是否需要治療或繼續(xù)觀察,若需治療應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)钠鹗贾委煏r間。

    ⒉制定個體化治療方案:應(yīng)考慮到不同患者對各類降壓藥的治療反應(yīng)(效果、不良反應(yīng)及耐受性)存在個體差異,可能伴有與某種降壓藥作用相對抗的疾病(如哮喘、心律失常、代謝異常等),因此臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每例患者不同的降壓目標(biāo),制定適合的治療計劃。

    例如一些循證醫(yī)學(xué)研究證實,鈣通道阻滯劑(CCB)能有效降低總外周血管阻力,是高血壓患者最常用的降壓藥物,其使用比例占我國降壓藥物的41%。但CCB有可能加重伴有快速心律失?;虺溲孕牧λソ呋颊叩牟∏椋绕涫嵌绦CB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險,因此應(yīng)慎用。

    ⒊制定個體化降壓目標(biāo):在制定患者降壓目標(biāo)時,更應(yīng)注重個體化的效果?!吨改稀芬蠼祲褐委煍?shù)周后的高血壓控制目標(biāo)是:一般人群<140/90毫米汞柱,伴糖尿病、腎病者應(yīng)<130/80毫米汞柱,蛋白尿>1克/日患者的血壓目標(biāo)值為<125/75毫米汞柱,65歲以上老年人的收縮壓目標(biāo)值為<150毫米汞柱。

    上述目標(biāo)是針對大多數(shù)高血壓患者而言的,在某些特殊情況下還要考慮患者的個體因素。例如,老年患者如果在降壓治療時舒張壓已<60毫米汞柱,而收縮壓依然>160毫米汞柱(并未達(dá)到《指南》要求的降壓目標(biāo)),此時若再繼續(xù)降壓,有可能帶來更大的心血管風(fēng)險。再如,在對高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行降壓時,不能短期內(nèi)降壓達(dá)標(biāo),降壓幅度應(yīng)控制在用藥前基礎(chǔ)血壓的20%;迅速降壓可能驟然降低腦灌注量,導(dǎo)致缺血性腦卒中、心肌梗死或加重梗死區(qū)域的缺血。對這類患者應(yīng)先度過急性危險期,待病情穩(wěn)定后再緩慢降壓,逐漸達(dá)標(biāo)。

    為了最大限度地發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管急性事件的作用,需要針對患者的不同情況,慎重選擇降壓藥,控制降壓速度和幅度,這樣降壓治療才能獲得更大益處。endprint

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