奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理腰椎間盤突出癥23例

李 媛 ，劉園園 ，李 敏 ，劉 萍 ，蘭雨燕 ，黃惠榕

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350007）

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的常見疾病，是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根所導(dǎo)致的疾病。臨床表現(xiàn)為腰部有強(qiáng)烈的刺痛感，并伴隨一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木和疼痛，治療后復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。目前臨床上對于腰椎間盤突出癥的治療，以非手術(shù)治療為首選方案［2］，選擇保守方法治療的腰椎間盤突出癥患者，則需要規(guī)范有效的護(hù)理干預(yù)［3］。奧馬哈系統(tǒng)是由美國護(hù)理專家、奧馬哈系統(tǒng)創(chuàng)始人之一的Karen Martin在1975年提出的，它作為美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化訪視術(shù)語之一，其實(shí)質(zhì)是一種簡化的護(hù)理程序。奧馬哈系統(tǒng)可應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理、臨床護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、護(hù)理教育和護(hù)理研究等領(lǐng)域［4］，在國外得到了廣泛的應(yīng)用。同時(shí)，香港理工大學(xué)的黃金月教授帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)將奧馬哈系統(tǒng)翻譯成中文，包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評價(jià)系統(tǒng)。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為框架制定針對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理方案，并取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腰椎間盤突出癥》［5］中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 病程≥6個(gè)月，采取保守治療的患者；③ 年齡25～70歲；④ 屬于Ⅱ級護(hù)理范疇的患者；⑤ 自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎等危及生命的疾病者；② 妊娠期及產(chǎn)后患者；③有精神疾患病史或精神癥狀者；④ 嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合治療和護(hù)理者；⑤ 行手術(shù)治療或其他治療，可能影響本研究指標(biāo)觀察的患者。

1.4 一般資料 選取2017年1月—10月入住某三級甲等醫(yī)院骨傷科住院的腰椎間盤突出癥患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法以病房為單位分為對照組和觀察組各25例。2組性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病情況、病程比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對照組觀察組n 25 25男11 13女14 12年齡／歲48.18±13.97 51.61±13.36病程／月11.27±4.75 10.96±5.03基礎(chǔ)性疾病有無12 11 13 14

2 方法

2.1 護(hù)理方法

2.1.1 對照組 采用腰椎間盤突出癥常規(guī)護(hù)理方案［6］進(jìn)行護(hù)理，包括使用醫(yī)院自制統(tǒng)一的入院評估表進(jìn)行入院評估、對癥護(hù)理、用藥護(hù)理及健康教育等，如囑患者臥硬板床休息、心理護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)及腰椎牽引，予營養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛、疏通血管等藥物治療。療程為2周。

2.1.2 觀察組 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上予奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理：① 由一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、經(jīng)過培訓(xùn)、本科學(xué)歷、具有主管護(hù)師及以上職稱護(hù)師作為資料收集員，使用奧馬哈問題分類表開始進(jìn)行入院評估，具體包括患者的一般資料的搜集以及主要護(hù)理問題，涉及到環(huán)境、心理社會、生理、健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域，通過對分布在不同領(lǐng)域的42個(gè)問題術(shù)語的評估，確定問題。② 根據(jù)患者的護(hù)理問題制定以奧馬哈系統(tǒng)為框架的干預(yù)方案，在4大干預(yù)類別，即教育、指導(dǎo)和咨詢，治療和程序，個(gè)案管理，監(jiān)測組成的75個(gè)目標(biāo)或行動(dòng)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，具體見表2。療程為2周。

表2 不同領(lǐng)域具體干預(yù)措施

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 腰椎功能評分 采用國際通用的日本骨科學(xué)會評分系統(tǒng)［7］（Japanese orthopedic association scoring system，JOA）對2組患者護(hù)理前后進(jìn)行腰椎功能評估，該評定標(biāo)準(zhǔn)共有 4個(gè)維度，13個(gè)條目。標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)最高得分為 29分，各項(xiàng)功能均消失的得分為 0分。

2.2.2 遵醫(yī)行為 依照 Morisky等［8］推薦的依從性調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，其改良設(shè)計(jì)的問題有4個(gè)：①您是否有過忘記服藥或做功能鍛煉及做好腰椎的保護(hù)?②您是不是偶爾不注意服藥或做功能鍛煉及做好腰椎的保護(hù)?③當(dāng)您感覺臨床癥狀有所改善時(shí)，是否有過停藥或停做功能鍛煉及腰椎的保護(hù)?④當(dāng)您感覺臨床癥狀加重或無變化時(shí)，是否有過停藥或停做功能鍛煉及腰椎的保護(hù)?通過以上4項(xiàng)確定調(diào)查對象在服用藥物及做好功能鍛煉、腰椎保護(hù)方面的依從性，回答“是”時(shí)，計(jì)1分，如患者均回答“否”時(shí)，計(jì)0分，總得分0～4分?？偟梅譃?則為依從性佳，否則為依從性不佳。

2.2.3 滿意度 采用患者滿意調(diào)查表［9］調(diào)查患者對護(hù)理服務(wù)的滿意情況，調(diào)查表共14個(gè)條目。每條目的評價(jià)方式設(shè)有“很不滿意、不滿意、一般滿意、較滿意、非常滿意”。

滿意度（%）＝（滿意人數(shù)×條目數(shù)／總調(diào)查人數(shù)×總條目數(shù)）×100%

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 隨訪情況 本研究共納入研究對象50例，對照組脫落3例，其中2名患者因住院不滿24小時(shí)而退出研究，1名患者主動(dòng)要求退出研究；觀察組脫落2名，其中1名患者主動(dòng)要求退出研究，1名患者干預(yù)過程中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3.2 2組護(hù)理前后JOA評分比較 見表3。

表3 2組護(hù)理前后JOA評分比較（）

表3 2組護(hù)理前后JOA評分比較（）

注：與護(hù)理前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

護(hù)理后15.82±4.081）20.70±3.021）2）組別對照組觀察組n 22 23護(hù)理前8.59±4.05 9.48±4.17

3.3 2組依從性比較 見表4。

表4 2組依從性比較

3.4 2組滿意度比較 見表5。

表5 2組滿意度比較

4 討 論

奧馬哈系統(tǒng)起源于美國，包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評價(jià)系統(tǒng)。經(jīng)過香港理工大學(xué)黃金月教授的翻譯、測試，中文版的奧馬哈系統(tǒng)具有良好的信度和效度［10］，并在我國社區(qū)和臨床上應(yīng)用。腰椎間盤突出癥患者在生理、心理、社會功能等方面發(fā)生一系列變化，本研究通過奧馬哈系統(tǒng)可量化的綜合評估和整體護(hù)理模式，能夠全面地診斷出患者現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題及其嚴(yán)重程度，為個(gè)體化的護(hù)理方案制定提供依據(jù)，并與其他醫(yī)務(wù)人員建立團(tuán)隊(duì)，提供護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，共同解決患者的健康問題，促進(jìn)患者的康復(fù)，進(jìn)一步體現(xiàn)“生物—心理—社會”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式［11］。

4.1 生活質(zhì)量狀況及功能恢復(fù)情況 本研究結(jié)果顯示，觀察組通過奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后JOA評分明顯升高，且優(yōu)于對照組。可能的原因是：首先，運(yùn)用問題分類系統(tǒng)對患者進(jìn)行環(huán)境、心理社會、生理、健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域的42個(gè)問題進(jìn)行的詳細(xì)評估，可以了解出現(xiàn)頻率高的問題，提示患者不同階段存在的護(hù)理問題，更加直觀地為患者提供共性化及個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)方案及指引。其次，運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)的干預(yù)方案，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、易遵循執(zhí)行的自我管理康復(fù)方案：①在環(huán)境領(lǐng)域的護(hù)理問題干預(yù)，例如有的患者腰部有強(qiáng)烈的痛感伴隨下肢的麻木和疼痛，行動(dòng)有所不便，干預(yù)時(shí)會對患者及家屬進(jìn)行宣教，告知其嚴(yán)重性，對有可能造成跌倒的客觀環(huán)境因素進(jìn)行整改，以排除不安全因素對疾病恢復(fù)的干擾和阻礙。②社會心理領(lǐng)域護(hù)理問題的干預(yù)，針對腰椎間盤突出癥患者可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)等一系列負(fù)性心理情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)［12］，告知患者腰椎間盤突出癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀和放松，在良好的心理狀態(tài)下恢復(fù)健康。③患者在生理領(lǐng)域存在的主要問題是疼痛和神經(jīng)-肌肉-骨骼功能的癥狀，告知患者改變不良生活習(xí)慣以及對腰椎精心養(yǎng)護(hù)保健措施的重要性，與家屬共同參與，加強(qiáng)患者自我管理。④健康相關(guān)行為領(lǐng)域護(hù)理問題的干預(yù)，主要是糾正日常不良姿勢以改善身體活動(dòng)和控制止痛藥物以及安眠藥物濫用。通過對四大領(lǐng)域問題干預(yù)，患者增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，不僅配合醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理，同時(shí)注意腰椎的養(yǎng)護(hù)以及自我管理，很好地進(jìn)行腰椎功能的鍛煉，家屬參與督促不良日常習(xí)慣的糾正，真正做到了教育、護(hù)理、資源、監(jiān)測多管齊下，因此，觀察組整體療效明顯高于對照組。

4.2 遵醫(yī)行為 觀察組患者對于服用藥物及做好功能鍛煉、腰椎保護(hù)的依從性較對照組理想。依從性是指患者行為與醫(yī)囑的一致性，是一種遵醫(yī)行為，往往受到患者對疾病認(rèn)知的影響［13］。而腰椎間盤突出癥患者病程長、易復(fù)發(fā)，常導(dǎo)致患者信心不足、依從性差，不能主動(dòng)做好腰椎保護(hù)和功能鍛煉。奧馬哈問題分類系統(tǒng)不僅關(guān)注患者的生理情況，還關(guān)注環(huán)境、社會心理、健康行為和社會功能等，對于評估出來的健康問題，護(hù)士制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)方案，以改變患者對自己現(xiàn)存問題的認(rèn)知，為疾病康復(fù)建立正確的信念和態(tài)度［11］，幫助其增強(qiáng)服用藥物及做好功能鍛煉、腰椎保護(hù)的的依從性。

4.3 滿意度 本研究中，觀察組患者滿意度明顯優(yōu)于對照組?；颊邼M意度是評價(jià)護(hù)理工作的重要方式，高質(zhì)量護(hù)理工作應(yīng)將患者滿意度作為衡量標(biāo)準(zhǔn)［14］。奧馬哈系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)以服務(wù)對象中心的整體護(hù)理服務(wù)理念，以解決問題為目標(biāo)，運(yùn)用干預(yù)系統(tǒng)制定的干預(yù)方案，通過康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理會診來監(jiān)測患者生命體征、健康相關(guān)行為、現(xiàn)存和潛在護(hù)理問題的現(xiàn)狀、癥狀和體征的改善程度等。由于患者實(shí)際問題得到及時(shí)解決，醫(yī)護(hù)人員信任感增加，對護(hù)士健康教育、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、溝通能力及人文關(guān)懷方面都得到了肯定，患者滿意度提高。

綜上所述，以奧馬哈系統(tǒng)為框架，通過分析腰椎間盤突出癥保守治療患者在住院期間的主要護(hù)理問題，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，較好地改善患者的康復(fù)質(zhì)量，提高依從性和滿意度，可在臨床護(hù)理中進(jìn)一步推廣。作為奧馬哈系統(tǒng)在腰椎間盤突出癥護(hù)理領(lǐng)域的初步探索，由于資源限制，本研究存在單中心小樣本的問題，日后的研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)，探索基于奧馬哈系統(tǒng)更為規(guī)范、完整的護(hù)理方法。

［1］ 康成亮，夏建龍，謝林.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（4）：260-262.

［2］ 王迪.艾灸結(jié)合拔罐對血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者護(hù)理效果的研究［D］.哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［3］ 潘代明，譚嘉萌，盛久靈，等.中醫(yī)護(hù)理干預(yù)腰椎問盤突出癥64 例療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2015，37（7）：1093-1095.

［4］ 黃金月.高級護(hù)理實(shí)踐導(dǎo)論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：117-125.

［5］ 胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：370.

［6］ 國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中風(fēng)等13個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）的通知［EB／OL］. ［2013-05-16］.http：／／219.143.15.135 ／yzs／gzdt_168 ／201305 ／t20130520_20000.html.

［7］ Japanese Orthopaedic Association.Assessment of surgical treament of low back pain ［J］.J Jpn Orthop Associ，1984，58（10）：l183-1187.

［8］ MORISKY D E，ANG A，KROUSEL-WOOD M，et al.Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting ［J］.J Clin Hypertens（Greenwich），2008，10（5）：348-354.

［9］ 周家儀，黃金月.腹膜透析病者個(gè)案管理成效研究［D］.香港：香港理工大學(xué)，2005.

［10］譚曉青，劉雪琴，溫清霞，等.奧馬哈系統(tǒng)在我國社區(qū)護(hù)理應(yīng)用的可行性探討［J］.中國護(hù)理管理，2011，11（3）：30-33.

［11］李媛.奧馬哈系統(tǒng)在我國護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.天津護(hù)理，2017，25（5）：466-467.

［12］陳環(huán)月.多元化教育干預(yù)對腰椎間盤突出癥病人治療依從性和心理狀況的影響［J］.全科護(hù)理，2016，14（10）：1063-1065.

［13］朱靜娟.綜合護(hù)理對腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后依從性影響［J］.上海護(hù)理，2013，13（4）：12-15.

［14］張艷琴，張平，徐晨，等．三甲醫(yī)院外科護(hù)士關(guān)懷能力與患者整體滿意度的相關(guān)性研究［J］. 護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（14）：66-68.