林平教授運(yùn)用“治未病”思想診治慢性萎縮性胃炎

駱 萍 指導(dǎo)：林 平

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和／或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾?。?］。1978年世界衛(wèi)生組織已正式將CAG列為胃癌的癌前狀態(tài)，若伴有中、重度腸上皮化生和／或異型增生則屬胃癌前病變，與胃癌發(fā)生有明顯的關(guān)系［2］。對慢性萎縮性胃炎，特別是嚴(yán)重的CAG或伴有上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)注意預(yù)防其惡變［3］，故積極治療慢性萎縮性胃炎有著重要意義?！爸挝床　弊钤绯鲎浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》，主要包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)這三個(gè)重要內(nèi)容。吾師林平系主任醫(yī)師、教授，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士、博士研究生導(dǎo)師，福建省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)臨床30余年，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富。余有幸跟隨林平教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吾師秉承“治未病”的思想，并結(jié)合自身獨(dú)特理論治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 未病先防

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎?！背浞终f明未病先防的重要性。對于預(yù)防慢性萎縮性胃炎，吾師通過倡導(dǎo)調(diào)飲食、暢情志、慎起居、調(diào)體質(zhì)等方面做到未病先防。

首先飲食上，注意平素飲食清淡，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，少食或禁食肥甘厚膩、生冷、辛辣、堅(jiān)硬之品，忌食不潔或致癌之物等，避免加重脾胃負(fù)擔(dān)，引發(fā)胃病。脾胃乃后天之本，氣血生化之源。飲食入胃，經(jīng)脾胃的運(yùn)化功能，化生氣血津液，維持身體生長需求?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“食飲有節(jié)……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！憋嬍秤泄?jié)是調(diào)養(yǎng)脾胃的關(guān)鍵。其次，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，情志內(nèi)傷，可使脾胃氣機(jī)失調(diào)?！端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！笨梢娗橹具^激可導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣機(jī)升降出入失調(diào)。吾師團(tuán)隊(duì)運(yùn)用證素辨證研究表明慢性胃炎的病性以氣滯最多［4］，故吾師在望聞問切過程中，常加以心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解焦躁，減輕對疾病緊張、恐懼等不良情緒；倡導(dǎo)保持心情舒暢和樂觀的生活態(tài)度，才能如《素問·上古天真論》所云：“恬淡虛無，病安從來”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”。因此要順應(yīng)四時(shí)之氣的變化，以調(diào)攝人體的陰陽氣血；注意精神調(diào)攝，且起居有常，不妄作勞，重視形神兼養(yǎng)，達(dá)到防病的目的。同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，勞逸結(jié)合，并持之以恒，振奮陽氣，促使氣血調(diào)暢，形神合一，調(diào)整體質(zhì)，能防止疾病的發(fā)生發(fā)展。

2 既病防變

2.1 健脾理氣為綱 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。吾師林平教授認(rèn)為慢性胃炎病變實(shí)質(zhì)為虛實(shí)夾雜，虛證以脾氣虛弱、脾陽不足為主；實(shí)證以氣滯為主，包括胃氣不降、肝氣郁滯、濕氣阻滯；故脾虛氣滯為其基本病機(jī)［4］。吾師在治療CAG上以健脾理氣為綱，仿柴芍六君子湯之義自擬“調(diào)臟運(yùn)氣湯”（北柴胡、白芍、炒白術(shù)、白茯苓、陳皮、檳榔、炒麥芽、浮小麥、醋元胡、青皮、紫蘇子、生甘草）。炒白術(shù)入脾、胃經(jīng)，健脾益氣，健運(yùn)脾胃；柴胡入肝經(jīng)，疏肝解郁，助脾胃氣機(jī)升降暢調(diào)，二者共為君藥。茯苓入心、脾、胃經(jīng)，健脾和胃；白芍入肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，可防止柴胡劫肝陰，同時(shí)緩急以止痛；青皮，可行氣疏肝及破氣消積，既可助君藥柴胡疏肝行氣，又能助君藥炒白術(shù)行氣消積；元胡入肝、脾和心經(jīng)，活血行氣止痛，血中氣藥，氣中血藥，四者共為臣藥。紫蘇子入肺經(jīng)，既可寬中理氣，又可宣降肺氣；陳皮、炒麥芽消食健胃理氣；浮小麥，入心經(jīng)，可益心氣以安心神，心為五臟之主，心安則五臟安，共為佐藥。

2.2 清化濕熱，兼顧陽氣 福州地區(qū)屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，濕氣較甚，尤其夏季氣候炎熱、多雨潮濕，侵襲脾胃，使脾失健運(yùn)，胃失和降，升降失司，加之暑濕之邪郁積體內(nèi)不得宣化而成濕熱；又因閩南地區(qū)喜食海鮮，易引起脾胃濕熱。吾師注重清化濕熱，喜用藿香、佩蘭、茵陳、黃芩、薏苡仁、法半夏、厚樸花、枳實(shí)、枳殼等藥物?！秲?nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！闭f明發(fā)病與否的內(nèi)在條件與體質(zhì)有關(guān)。CAG患者體質(zhì)以陽虛質(zhì)為主［5］，脾胃濕熱型慢性胃炎中病性證素陽虛出現(xiàn)頻率也較高，且其體質(zhì)是陽虛質(zhì)為主［6］。濕為陰邪，易傷陽氣，感受濕邪日久極易導(dǎo)致陽虛，因此除注意清化濕熱理氣外，還應(yīng)注意溫陽（脾陽、腎陽），補(bǔ)脾陽常用炒白術(shù)、干姜、砂仁等，補(bǔ)腎陽常用杜仲、肉蓯蓉、巴戟天、補(bǔ)骨脂等。另外注意辨癥和辨證，對胃脘部飽脹不適，胃氣不降者，加砂仁、萊菔子等；對腹脹明顯，腑氣不通者，可加大腹皮、枳實(shí)或枳殼等；食欲不振者，加焦山楂、檳榔；噯氣、反酸、惡心者，加竹茹、柿蒂；而下焦?jié)駸?，大便質(zhì)黏不爽者，則酌加白頭翁；胃熱甚者，加石膏、連翹等；脾氣虛甚，用黃芪15～45 g、生白術(shù)36～45 g等。

2.3 五臟相及，調(diào)和臟腑 慢性萎縮性胃炎常涉及多個(gè)臟腑，或日久累及多個(gè)臟腑。《素問·玉機(jī)真臟論》云：“五臟相通，移皆有次?！蔽覆粌H與脾相關(guān)，亦與其他四臟存在一定聯(lián)系。張景岳言“治五臟以調(diào)脾胃”?！鹅`樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄熬脩]傷脾”體現(xiàn)心神對脾胃的影響。故通過調(diào)治五臟可以有效地治療CAG，吾師也常從五臟并調(diào)入手，治肝常用柴胡、郁金、合歡皮、玫瑰花等疏肝以和胃；肺失宣肅，可使中焦脾胃氣機(jī)阻滯，臨證時(shí)可適當(dāng)加用旋覆花、蘇子等宣降肺氣以助脾胃氣機(jī)升降；吾師喜用浮小麥等養(yǎng)心安神以和胃；胃陰不足者，可加北沙參、石斛、生地、天冬等養(yǎng)胃陰；肝陰不足者，加墨旱蓮、女貞子、黃精、枸杞等養(yǎng)肝陰。

2.4 CAG向癌前病變發(fā)展的“前證”“潛證” “前證”是指生命活動(dòng)過程中，在各種致病因素作用下或者由于功能失調(diào)，機(jī)體出現(xiàn)某種輕微的病理變化趨勢，CAG向胃癌前病變發(fā)展的“前證”—濕蘊(yùn)化痰成瘀。導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)專門針對“痰”“濕”進(jìn)行研究分析，從CAG 發(fā)展到癌前病變，病理產(chǎn)物終由“濕”化“痰”［7］。脾虛則濕勝，脾為生痰之源，濕聚則痰生。中醫(yī)言“痰為百病之源”“怪病皆為痰生”。痰具有易聚性，粘滯易阻塞成塊，脾胃虛弱，脾虛健運(yùn)失司，胃弱失于和降，氣機(jī)不利，水液不化，漸生痰濕，阻滯中焦，對于臨床上痰濕型或兼夾痰濕的CAG患者要預(yù)防向癌前病變轉(zhuǎn)變，患者常形體比較肥胖，或?yàn)橹嗅t(yī)痰濕體質(zhì)，可表現(xiàn)為胃脘痞悶，咽喉阻塞感，舌淡，苔白膩，脈滑，臨床上常用佩蘭、藿香、陳皮、半夏、蒼術(shù)、萊菔子、竹茹、地龍等化濕祛痰通絡(luò)。

“前證”再進(jìn)一步發(fā)展就是“潛證”，潛證針對的疾病階段是發(fā)病前期及傳變前期。臨床上，CAG向胃癌前病變發(fā)展，患者常無加重的癥狀，此時(shí)單純用中醫(yī)辨證無法判斷疾病的輕重，由于癥狀不明顯或表現(xiàn)不典型，故潛而不顯，需要借助于胃鏡及病理診斷，從微觀上進(jìn)行觀察，使疾病從“潛證”態(tài)的“無癥可辨”轉(zhuǎn)變成為“有癥可辨”—胃鏡見黏膜蒼白、顆粒增生，吾師考慮為痰瘀凝結(jié)。CAG久病脾胃虛弱，運(yùn)化不能，痰濕、血瘀等邪實(shí)阻滯，氣機(jī)不暢，局部異生，則見黏膜粗糙、顆粒增生、腸上皮化生，甚至出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變等異型增生，臨床上表現(xiàn)胃脘刺痛癥狀尚不典型，從舌象上觀察：舌紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下靜脈怒張，色紫黯，吾師喜加莪術(shù)、路路通、失笑散、桃仁、赤芍、絲瓜絡(luò)等化痰通絡(luò)、活血化瘀之藥。

2.5 病證結(jié)合，微觀辨證 CAG的診斷必須結(jié)合內(nèi)鏡和組織病理，在臨床上癥狀并無特異性，且其癥狀輕重與胃黏膜的損害及病理程度并不相符。吾師從西醫(yī)辨病出發(fā)，充分利用現(xiàn)代電子胃鏡下胃黏膜的形態(tài)變化，使中醫(yī)的望診微觀化，宏觀辨證與胃鏡下及病理的微觀辨證相結(jié)合，使診斷更準(zhǔn)確，辨證辨病治療與病機(jī)發(fā)展不同時(shí)期用藥相結(jié)合，治療上更具有針對性、療效更佳。經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：胃黏膜充血、點(diǎn)狀糜爛出血多屬于濕熱、熱毒壅盛引起，常用白芨止血，蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)；黏膜色澤淡白或蒼白、胃蠕動(dòng)緩屬于脾胃虛弱 （陽虛），常用黃芪、炒白術(shù)等健脾益氣；黏液清水狀多屬痰濕內(nèi)停，常用陳皮、茯苓、半夏、薏苡仁等健脾祛濕化痰；膽汁反流多屬于肝膽、脾胃之氣上逆，加枳殼、川楝子、鉤藤、夏枯草平肝清熱降逆；伴幽門螺旋桿菌感染多屬于濕熱或正氣不足，加黃芩、黃連清熱利濕或黃芪補(bǔ)氣等；胃鏡見黏膜粗糙、顆粒增生或病理見上皮內(nèi)瘤變改變者多屬于痰凝血瘀，加桃仁、路路通、地龍等活血化瘀通絡(luò)。病證結(jié)合，微觀辨證可以有效地治療或預(yù)防CAG的發(fā)展。

3 瘥后防復(fù)

瘥后防復(fù)是指疾病愈后康復(fù)階段，要積極調(diào)養(yǎng)，扶助正氣，以防原有疾病再生［8］。CAG病程纏綿，尤其是癌前病變較難治愈，易受多種因素影響而復(fù)發(fā)。CAG病情穩(wěn)定后，要加強(qiáng)預(yù)防化濕生痰，除了藥物定期調(diào)理外，更需后期脾胃的調(diào)養(yǎng)。正如古人云“三分藥物，七分調(diào)養(yǎng)”，吾師更提倡恢復(fù)期胃病患者“二分藥物，八分調(diào)養(yǎng)”。首先，飲食應(yīng)以清淡、柔軟、易消化為主，避免辛辣刺激、生冷食物，且少食多餐，細(xì)嚼慢咽，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。其次，常囑患者生活上要注意調(diào)節(jié)情緒，保持愉快的心情，幫助逐漸恢復(fù)正氣。最后，囑患者定期復(fù)查胃鏡，胃鏡加活檢是胃癌前病變及癌前狀態(tài)確定、隨訪復(fù)查最重要的診斷方法［9］，需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查技術(shù)，了解CAG的病后狀態(tài)，明確疾病的發(fā)展情況。

4 結(jié)語

“治未病”是中醫(yī)治療疾病或預(yù)防疾病的重要理論。李東垣《脾胃論》：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，強(qiáng)調(diào)脾胃在機(jī)體整體的重要性，百病皆由脾胃衰而生，故預(yù)防脾胃疾病十分關(guān)鍵。隨著人們工作壓力的增大，生活節(jié)奏加快，飲食習(xí)慣的改變及情志等因素，CAG 逐漸年輕化，癌前病變率逐漸升高［10］。吾師在治療CAG方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其秉承“治未病”思想，并結(jié)合自身獨(dú)特理論思想，積極倡導(dǎo)病人平素調(diào)飲食，暢情志，強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防CAG發(fā)生；而對有疾病傾向（或已經(jīng)患?。﹦t通過辨病辨證結(jié)合，運(yùn)用調(diào)臟運(yùn)氣湯加減，不僅能改善癥狀、促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，還可抑制腸上皮化生，阻斷癌變；對于恢復(fù)期病人更提倡“二分藥物，八分調(diào)養(yǎng)”，加強(qiáng)日常調(diào)護(hù)，避免疾病復(fù)發(fā)。可見中醫(yī)藥可通過遵循“治未病”思想原則，達(dá)到陰陽平衡防治疾病的目的［11］，從而預(yù)防癌變。

［1］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見（2009，深圳）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18（5）：345-349.

［2］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會.慢性胃炎診療指南［S］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（10）：123-125.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國慢性胃炎共識意見［S］.現(xiàn)代消化及介入診療，2013，18（2）：119-128.

［4］ 林平，黃小燕，施婧瑤，等.慢性胃炎的證素特點(diǎn)［J］.福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，23（2）：7-9.

［5］ 翁順珠.不同類型慢性胃炎的中醫(yī)體質(zhì)及證素差異性初步研究［D］.福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［6］ 林平，翁順珠，鄭進(jìn)敏.運(yùn)用證素及中醫(yī)體質(zhì)理論探討脾胃濕熱型慢性胃炎的中醫(yī)病理特點(diǎn)［J］.福建中醫(yī)藥，2015，46（1）：3-5.

［7］ 李宇.慢性萎縮性胃炎癌前病變“痰”“濕”證候的證素特點(diǎn)研究［D］.福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

［8］ 謝有良.“治未病”理論的臨床應(yīng)用與探討［J］.中醫(yī)研究，2011，24（7）：58-60.

［9］ 李軍.基于“治未病”理論的胃癌前病變社區(qū)中醫(yī)藥干預(yù)策略［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，45（1）：11-13.

［10］鄒文斌，楊帆，李兆申，等.中國胃癌診治關(guān)鍵在于提高早期診斷率［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，44（1）：9-14，53.

［11］謝勝，周曉玲，稅典奎，等.“治未病”思想指導(dǎo)下的脾胃病防治模式探索［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（2）：122-125.