章氏活血通督方結(jié)合針刺、康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后肌痙攣32例

王慶敏，沈毅弘，李毅嵩

（漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

由外力或疾病等原因所致的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損傷稱為脊髓損傷（spinal cord injury，SCI），臨床常見為損傷平面以下的運動功能、感覺功能以及自主神經(jīng)功能發(fā)生異常變化。12%～37%的SCI患者并發(fā)肌痙攣［1］，其臨床表現(xiàn)為肌張力增高、反射亢進、陣發(fā)性痙攣和肌強直，適度的痙攣能維持肌容積和骨骼礦化，增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于患者進行站立、步行訓(xùn)練及一些轉(zhuǎn)移動作，并能降低深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)率。但無醫(yī)療干預(yù)的肌痙攣常導(dǎo)致肢體疼痛、關(guān)節(jié)攣縮，而且增加了便秘、尿路感染及褥瘡的可能性，嚴(yán)重影響SCI患者日常生活及康復(fù)治療效果。我科運用章氏活血通督方合針刺、康復(fù)訓(xùn)練治療SCI后肌痙攣患者，臨床療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) SCI診斷及分級根據(jù)最新2011年第7版美國脊髓損傷學(xué)會（american spinal injury association，ASIA）標(biāo)準(zhǔn)［2］。肌痙攣的診斷以臨床癥狀為主，如：有肢體酸痛、抽搐、肌張力增高、反射允進、陣發(fā)性痙攣、肌強直等［3］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ASIA損害分級的A～D級；② 有肌痙攣臨床癥狀，且近2周內(nèi)未接受過抗痙攣治療；③ 年齡18～60歲；④ 血常規(guī)、肝腎功、心電圖、胸片等一般檢查結(jié)果無明顯異常；⑤ 同意參加本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有較重的重要臟器疾病及高血壓患者；②曾做局部神經(jīng)阻滯、神經(jīng)根切斷術(shù)、肌鍵切斷術(shù)；③ 有感染性發(fā)熱；④ 對所用藥物過敏者；⑤ 不配合治療或試驗過程中未得到隨訪者；⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.4 一般資料 選擇2012年12月—2015年12月在我院診斷為SCI的患者62例，符合上訴標(biāo)準(zhǔn)。隨機分為對照組30例和觀察組32例。對照組中男25例，女 5例；年齡 19～57歲，平均（40.34±3.04）歲；病程 1.6～15.6 個月，平均（9.53±3.93）個月；損傷部位：頸段脊髓12例，胸段脊髓6例，腰段脊髓12例；脊髓損傷原因：墜落傷18例，車禍傷11例，脊柱結(jié)核1例。觀察組中男26例，女6例；年齡20～55歲，平均（32.23±2.38）歲；病程 1.3～17.1個月，平均（8.23±3.45）個月；損傷部位：頸段脊髓11例，胸段脊髓5例，腰段脊髓16例；脊髓損傷原因：墜落傷20例，車禍傷10例，脊柱結(jié)核2例。2組在性別、年齡、病程、損傷部位及損傷原因上比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予康復(fù)治療，① 關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）訓(xùn)練：患者在家屬配合下進行主動及被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，每次30 min，每日2次，盡量保持關(guān)節(jié)和軟組織在最大生理活動范圍；② 牽張訓(xùn)練：由治療師被動牽引受影響的關(guān)節(jié)，使其活動范圍達到極限，每次15～30 s，重復(fù)4～8次；③站立訓(xùn)練：非臥床患者，利用站立斜床或站柜進行站立訓(xùn)練，每次40～50 min，每日2次。1周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合電針療法和章氏活血通督湯口服治療。電針療法從損傷脊髓的上下節(jié)段選取正中督脈穴與左右的夾脊穴，在患者能耐受下，用密波電針，每次30 min，每日2次。章氏活血通督湯藥物組成：杜仲10 g，續(xù)斷10 g，牛膝 10 g，赤芍 10 g，生地黃 10 g，茯苓 10 g，骨碎補 10 g，元胡 10 g，肉蓯蓉 10 g，當(dāng)歸 6 g，山藥 12 g，木香3 g，乳香6 g，沒藥6 g。每日 1劑，水煎服，分早、晚飯后溫服。1周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 改良Ashworth評分 參照改良Ashworth評分法［3］評定肌張力的變化。選取患者發(fā)生強直最嚴(yán)重的部位，觀察并記錄2組患者治療前后患肢ROM及關(guān)鍵肌群肌張力情況。① 0級（0分）：肌力無增高；② I級（1分）：ROM末期突然卡住和出現(xiàn)最小的阻力；③ I＋級（1.5 分）：后（小于）50%ROM 突然卡住和出現(xiàn)最小阻力；④ Ⅱ級（2分）：全ROM 阻力，受累部分尚可運動；⑤ Ⅲ級（3分）：被動運動困難；⑥ Ⅳ級（4分）：僵直。

2.2.2 臨床痙攣指數(shù) 采用臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index，CSI）評分表［3］對 2 組患者治療前、后進行評分。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻［3］擬定，顯效：肌張力較治療前減輕2級以上；有效：肌張力較治療前減輕1～2級；無效：肌張力無明顯改善。

3.2 2組治療前后Ashworth評分、CSI評分比較見表1。

表1 2組治療前后Ashworth評分、CSI評分比較（）分

表1 2組治療前后Ashworth評分、CSI評分比較（）分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

CSI評分12.45±0.51 8.47±0.721）13.01±0.58 7.12±0.551）2）組別對照組n 30觀察組32時間治療前治療后治療前治療后Ashworth評分4.85±0.31 3.57±0.331）4.96±0.18 2.46±0.251）2）

3.3 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

4 討論

SCI屬于祖國醫(yī)學(xué)“體惰”范疇，最早見于《靈樞·寒熱病》記載：“身有所傷，血出多及中風(fēng)寒，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰?！逼溆涗浀牟∫蚝团R床表現(xiàn)對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SCI的認(rèn)識。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“督脈者，貫脊，屬腎?！惫始估锸軗p為表象，督脈受損為實質(zhì)。手足三陽之脈均交匯于督脈，故督脈亦稱為陽脈之海，總督一身陽氣，督脈受損，調(diào)節(jié)陽經(jīng)經(jīng)氣功能受阻，腎陽不足，手足三陽經(jīng)氣不通，氣滯血瘀，四肢筋脈失其濡養(yǎng)，陽氣不能達于肌表，精血不能濡養(yǎng)五臟，故見肌痙攣，治療上應(yīng)以疏通督脈、溫腎壯陽、活血化瘀為主。

肌痙攣狀態(tài)是SCI平面以下的肌肉喪失控制自主隨意運動、緊張性及反射等生理機能，臨床表現(xiàn)為肌張力升高、上肢屈肌肌群痙攣和下肢伸肌肌群痙攣。目前認(rèn)為肌張力是由γ環(huán)路完成的牽張反射［4］，錐體外系、錐體束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及小腦系統(tǒng)均參與肌張力調(diào)控［5］。SCI患者損傷節(jié)段上中樞所發(fā)放的下行沖動及脊髓本身的綜合環(huán)路受阻，進而反射過程中中樞抑制作用降低，中樞興奮作用增強［6］，中樞性運動系統(tǒng)失調(diào)而導(dǎo)致的肌張力升高。錐體外系對下運動神經(jīng)元控制的肌張力既有抑制作用又有興奮作用，抑制作用消失時肌張力強直性增高；錐體束病損時對脊髓前角運動神經(jīng)元控制的肌張力表現(xiàn)為抑制作用減弱或消失，肌張力痙攣性增高。近代生理學(xué)研究證實Renshaw細(xì)胞回返抑制，交互抑制，突觸前抑制和非交互性Ⅰb抑制等各種抑制于SCI患者中均降低［7-9］，同時SCI肌痙攣患者的神經(jīng)遞質(zhì)變化表現(xiàn)為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏或興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過多，屈肌反射亦發(fā)生相應(yīng)變化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SCI后肌痙攣的臨床治療手段主要有康復(fù)治療、藥物治療、手術(shù)治療?？祻?fù)治療主要包括運動訓(xùn)練及物理治療，目的是為恢復(fù)保持正常關(guān)節(jié)活動度，降低牽張性反射的興奮性，提高患者的生活質(zhì)量，是SCI后肌痙攣患者的基礎(chǔ)治療，但其療程長、成本高。一線治療肌痙攣的藥物包括：肉毒素、巴氯芬、鹽酸乙哌立松及替扎尼定；除此之外，二線藥物有丹曲林、苯二氮卓類、加巴噴丁與普瑞巴林。藥物治療不足為起效慢、療程長以及毒副作用多等，如肉毒素引起免疫復(fù)合物反應(yīng)疾??；巴氯芬口服難以通過血腦屏障，口服用藥途徑常需大劑量使用，而鞘內(nèi)注射巴氯芬不僅價格昂貴，易引起肌無力、構(gòu)音障礙和危及生命的撤退綜合征等并發(fā)癥。手術(shù)治療主要為選擇性周圍神經(jīng)部分切斷術(shù)，如選擇脛神經(jīng)切斷緩解踝關(guān)節(jié)痙攣、選擇性閉孔神經(jīng)切斷術(shù)緩解髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收痙攣、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)解除肢體痙攣下肢交叉尖足畸形等［10］。手術(shù)治療要求對引起關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)的肌肉及支配肌肉的神經(jīng)肌支判斷準(zhǔn)確，術(shù)中技術(shù)要求高、難度大，術(shù)后易引起失神經(jīng)性肌萎縮等并發(fā)癥，不利于普及和推廣。

本研究對照組治療前后對比，證實基礎(chǔ)康復(fù)治療對SCI后肌痙攣有效，而觀察組增用章氏活血通督方合針刺治療后，臨床療效更佳。SCI患者的電針治療，有利于SCI的恢復(fù)，提高患者的機能運動水平。

研究發(fā)現(xiàn)，電針治療能促進脊髓神經(jīng)再生，減輕繼發(fā)性脊髓損傷及其并發(fā)癥，緩解肌肉痙攣、防止肌肉萎縮、改善肌肉形態(tài)和功能［11］。電針督脈增強γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）活性，促進神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）、腦源性神經(jīng)生長因子（BDNF）等神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌，加強層粘連蛋白（LN）表達，保護并修復(fù)神經(jīng)元，對促進脊髓及背根節(jié)的軸突再生起到積極的引導(dǎo)作用，并能有效提高抗氧化酶活性，下調(diào)I型跨膜糖蛋白（Fas）與半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶表達，調(diào)節(jié)NO、Ca2＋等活性物質(zhì)，保護SCI神經(jīng)細(xì)胞、組織不受自由基的繼發(fā)性損傷作用，對抑制SCI早期的細(xì)胞凋亡、減少軸索退變起重要作用。另一方面能降低異常增高的海馬興奮性氨基酸水平，明顯增高海馬的GABA水平，產(chǎn)生突觸前抑制或慢抑制性突觸后電位緩解肌痙攣［12-13］。

章氏活血通督方是我院傷科老中醫(yī)章寶春的驗方，以溫腎活血、通督行滯為主，佐以滋陰理氣理念組方，臨床應(yīng)用多年，治療SCI及其并發(fā)癥療效確切?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究證實，以疏通督脈、溫腎壯陽、活血化瘀為藥性基礎(chǔ)的單味中藥有效成分及對應(yīng)組方原則的中藥復(fù)方，在治療脊髓損傷后肌痙攣患者上，能夠減輕脊髓變性，改善脊髓微循環(huán)，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子，促進軸突脫髓鞘后的功能恢復(fù)，清除氧自由基，減輕興奮性毒性，抑制SCI后鈣過量內(nèi)流及凋亡基因表達，保護神經(jīng)元，有效緩解肌痙攣。

綜上所述，筆者認(rèn)為，章氏活血通督方結(jié)合針刺、康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后肌痙攣，發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)特點，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補，值得進一步隨訪觀察長期療效并探究作用機制。

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