肺葉切除術(shù)和局限性切除術(shù)對(duì)老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后影響

吉紅波

肺癌是世界上最常見(jiàn)也是死亡率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率高峰年齡是70～74歲。

目前研究發(fā)現(xiàn)局限性切除術(shù)(楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù))對(duì)于早期NSCLC可以達(dá)到與肺葉切除術(shù)相似的治療效果，并且能夠最大限度的保存肺功能，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率，但是也可能因?yàn)榍谐秶傲馨徒Y(jié)清掃數(shù)目不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高。本研究著重關(guān)注局限性切除術(shù)對(duì)老年NSCLC患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年至2012年在我院初次就診明確診斷為NSCLC并行肺癌切除術(shù)(肺葉切除術(shù)、局限性切除術(shù))的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥65歲；根據(jù)UICC分期標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后病理分期為Ⅰ期；術(shù)前未行放化療治療；術(shù)前行腦、胸、腹影像學(xué)檢查及ECT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。最終245例患者納入本研究，詳細(xì)查閱并記錄所有入組患者的臨床病理資料，包括術(shù)前合并癥、手術(shù)信息、術(shù)后并發(fā)癥及生存資料等。

1.2 治療方法

入組的245例患者均行肺葉切除術(shù)或局限性切除術(shù)(肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù))，肺葉及肺段切除術(shù)需取樣或系統(tǒng)清掃肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)，而楔形切除只需切除腫大淋巴結(jié)。術(shù)后給予4～6個(gè)周期NCCN指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案化療。

1.3 隨訪

通過(guò)查閱患者病歷資料或以電話形式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括：胸部CT，放射性核素骨掃描等?；颊咝g(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，至術(shù)后1年，隨后每6個(gè)月隨訪1次，至術(shù)后3年，此后每年隨訪1次。中位隨訪時(shí)間為37(2～65)個(gè)月，432例患者的隨訪至死亡或截止日期(2015年12月)。選擇總生存期(OS)和無(wú)病生存期(DFS)為研究終點(diǎn)。OS定義為從手術(shù)日期至患者死亡或者隨訪截止的日期。DFS定義為從手術(shù)日期至首次出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者隨訪截止的日期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組患者間臨床特征差異采用卡方檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier法分析單因素對(duì)生存期的影響，并采用Log-rank時(shí)序檢驗(yàn)分析各組間的生存差異，繪制生存曲線。所有采集數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

納入研究的245例NSCLC患者根據(jù)手術(shù)方式不同，被分為肺葉切除術(shù)組及局限性切除術(shù)組，基本臨床特征如表1所示。39例患者接受了局限性切除術(shù)而206例患者接受了肺葉切除術(shù)，兩組患者年齡、性別等人口學(xué)資料及糖尿病、冠狀疾病、高血壓等合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，局限性切除術(shù)患者的COPD患病率要高于肺葉切除術(shù)患者(17.9% vs 7.7%，P<0.05)，同時(shí)局限性切除術(shù)患者FEV1較肺葉切除術(shù)患者差(87.86 vs 79.27，P<0.05)。

兩組患者腫瘤位置及分化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是兩組腫瘤病理類型差異較大(P<0.05，表2)，肺葉切除術(shù)組患者中腺癌為53.4%、鱗癌為42.7%，而局限性切除術(shù)組中腺癌為71.8%、鱗癌為15.4%。同時(shí)，兩組腫瘤大小差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺葉切除術(shù)患者中29.6%腫瘤直徑<2 cm，而局限性切除術(shù)患者中46.1%的腫瘤直徑<2 cm。

表1 兩組基本臨床特征比較/例

注：*為P<0.05。

表2 兩組腫瘤特征比較

注：*為P<0.05。

2.2 手術(shù)相關(guān)資料

兩組患者手術(shù)相關(guān)資料見(jiàn)表3所示。肺葉切除術(shù)組較局限性切除術(shù)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(123.6 min vs 81.8 min，P<0.05)、術(shù)中失血量多(121.07 ml vs 68.08 ml，P<0.05)。但是，肺葉切除術(shù)組患者較局限性切除術(shù)組患者術(shù)中平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目要高(13.3 vs 2.9，P<0.05)。

2.3 生存期差異

肺葉切除術(shù)與局限性切除術(shù)兩組中均未出現(xiàn)術(shù)中死亡病例，但是2例肺葉切除術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期死亡，分別為急性心肌梗死和急性呼吸窘迫綜合癥導(dǎo)致。

肺葉切除術(shù)組與局限性切除術(shù)組相比較OS和DFS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1A，圖1B)；根據(jù)腫瘤大小進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，當(dāng)腫瘤直徑≤2 cm時(shí)兩組OS及DFS未見(jiàn)顯著差異(圖2A，2B)，但是當(dāng)腫瘤直徑>2 cm時(shí)肺葉切除術(shù)組的DFS要長(zhǎng)于局限性切除術(shù)組(圖2D)，而OS仍無(wú)顯著差異(圖2C)。同時(shí)，根據(jù)FEV1進(jìn)行亞組分析顯示，當(dāng)FEV1<80%時(shí)，2組患者OS及DFS無(wú)明顯差異(圖3A，3B)，而當(dāng)FEV1≥80%時(shí)，肺葉切除術(shù)組的OS要顯著優(yōu)于局限性切除術(shù)組(圖3C)。

表3 兩組患者手術(shù)特征及術(shù)后并發(fā)癥/例

注：*為P<0.05。

A為手術(shù)方式對(duì)OS的影響；B為手術(shù)方式對(duì)DFS的影響。

A為腫瘤直徑<2 cm時(shí)，手術(shù)方式對(duì)OS的影響；B為腫瘤直徑<2 cm時(shí)，手術(shù)方式對(duì)DFS的影響；C為腫瘤直徑>2 cm時(shí)，手術(shù)方式對(duì)OS的影響；D為腫瘤直徑>2 cm時(shí)，手術(shù)方式對(duì)DFS的影響。

A為FEVl<80%時(shí)，手術(shù)方式對(duì)OS的影響；B為FEVI<80%時(shí)，手術(shù)方式對(duì)DFS的影響；C為FEVl≥80%時(shí)，手術(shù)方式對(duì)OS的影響；D為FEVl≥80%時(shí)，手術(shù)方式對(duì)DFS的影響。

3 討論

本研究中選取了245例老年Ⅰ期NSCLC患者進(jìn)行研究分析，證實(shí)肺葉切除術(shù)與局限性切除術(shù)兩者之間生存率未見(jiàn)顯著差異，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[1-2]，但是進(jìn)一步以腫瘤直徑進(jìn)行亞組分析顯示，當(dāng)腫瘤直徑<2 cm時(shí)，兩種手術(shù)方式在生存率上沒(méi)有差異，當(dāng)腫瘤直徑≥2 cm時(shí)肺葉切除術(shù)在DFS方面顯示出優(yōu)勢(shì)。

NSCLC手術(shù)方式研究中經(jīng)常采取2 cm作為臨界點(diǎn)。Okada等于1997年 提出局限性切除術(shù)在治療直徑較小的周圍型NSCLC時(shí)可以獲得與肺葉切除術(shù)相似的生存期[3]。進(jìn)一步研究證實(shí)當(dāng)腫瘤直徑<2 cm時(shí)患者可以獲得更好的生存優(yōu)勢(shì)及更低的復(fù)發(fā)率[4]。Warren等報(bào)道稱對(duì)于<2 cm NSCLC患者而言，行局限性切除術(shù)患者的預(yù)后不亞于肺葉切除術(shù)患者，這對(duì)于存在肺功能障礙的老年患者尤為明顯。一項(xiàng)美國(guó)國(guó)家腫瘤中心的研究顯示肺葉切除術(shù)患者在生存期上優(yōu)于行局限性切除術(shù)患者，但是對(duì)于年齡大于70歲的 老年患者并沒(méi)有優(yōu)越性[5]。近期很多回顧性研究分析指出在不影響遠(yuǎn)期生存的情況下對(duì)老年患者行局限性切除術(shù)可以顯著減少圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡[6]。

研究報(bào)道稱老年患者行肺葉切除術(shù)后其圍手術(shù)期心腦血管意外的死亡率顯著高于年輕患者，尤其當(dāng)年齡高于70歲時(shí)這一趨勢(shì)更加明顯[7]。因患者行肺葉切除術(shù)后循環(huán)發(fā)生改變，其心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重而容易誘發(fā)心率失常；老年患者因術(shù)后下床活動(dòng)晚及本身血管條件差等原因容易造成深靜脈血栓的形成，后期血栓脫落容易造成肺栓塞、腦栓塞等致死性疾病[8]。我們?cè)诒狙芯堪l(fā)現(xiàn)局限性切除術(shù)患者其術(shù)后并發(fā)癥較肺葉切除術(shù)患者少，但是無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Ginsberg等報(bào)道基本一致[9]。

有研究認(rèn)為局限性切除術(shù)因無(wú)法保證足夠的陰性切緣及遺漏肺內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶可能會(huì)造成更高的局部復(fù)發(fā)率[10]，但是我們研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，這與EI-Sherif A等的研究基本一致，其報(bào)到稱肺葉切除術(shù)與局限性切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率分別為28%和29%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Koike等研究報(bào)道稱對(duì)于腫瘤直徑小于2 cm的Ⅰ期NSCLC患者行局限性切除術(shù)不會(huì)增加其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

局限性切除術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于能夠更大程度的保留患者的肺功能，這點(diǎn)對(duì)于肺功能較差的老年患者更為重要。本研究中接受局限性切除術(shù)患者并發(fā)COPD的比例為17.9%，與肺葉切除術(shù)患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)局限性切除術(shù)患者FEV1%較肺葉切除術(shù)患者更低。對(duì)FEV1%進(jìn)行亞組分析顯示，當(dāng)FEV1%≥80%時(shí)行肺葉切除術(shù)患者具有生存優(yōu)勢(shì)，而FEV1%<80%時(shí)肺葉切除術(shù)較局限性切除術(shù)無(wú)明顯生存優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，局限性切除術(shù)對(duì)于肺功能較差且存在較多合并癥的老年Ⅰ期NSCLC患者可以達(dá)到與肺葉切除術(shù)相同的效果，是這部分患者安全有效的選擇。

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