肺GGO改變特征為主的早期肺癌微創(chuàng)精準治療的療效

徐躋京 羅清泉

隨著肺癌疾病譜的更新完善，早期肺癌中磨玻璃樣影(GGO)發(fā)病率迅速升高[1-2]，GGO早期肺癌根治性手術有較高的臨床治愈率，其中微創(chuàng)切除術較傳統開胸手術胸腔鏡下治療具有手術創(chuàng)傷小、對肺功能影響小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3]。但由于早期肺癌GGO改變通過胸腔鏡下手術難以準確定位病灶，給微創(chuàng)手術的實施帶來難度。加之，現有的研究報道多針對肺癌微創(chuàng)治療，對于術后遠期治療效果觀察研究較少，對于微創(chuàng)精準治療早期肺癌的遠期療效和安全性仍待考察[4]。隨著CT引導下經皮肺穿刺Hook-wire術前定位技術的發(fā)展，為微創(chuàng)精準治療GGO早期肺癌提供了有力支持，是微創(chuàng)手術發(fā)展的新方向。本研究通過探討CT引導下Hook-wire術前定位胸腔鏡微創(chuàng)切除術(VATS)與常規(guī)開胸肺癌根治術對磨玻璃樣影(GGO)改變?yōu)橹鞯脑缙诜伟┗颊忒熜Р町?，評價胸腔鏡微創(chuàng)精準治療的療效、可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選本院胸外科2013年6月至2016年6月間早期肺癌毛玻璃(GGO)樣變患者，共60例，男性19例，女性41例，平均年齡(56.71±13.27)歲，隨機分為兩組。對照組：開胸切除根治術治療，26例；觀察組：微創(chuàng)切除術(VATS)治療，34例。

1.2 納入排除標準[5-6]

納入標準：患者經CT檢查存在肺磨玻璃樣影結節(jié)，均經痰脫落細胞學檢查、胸部增強CT、病理切片臨床明確診斷為早期肺癌。術前檢查完善，具有手術適應征[7]：孤立性pGGO介于5 mm<最大徑≤10 mm，隨訪3個月如病灶增大或出現新病灶者；實性成分最大徑≥5 mm者；多發(fā)性mGGO持續(xù)存在或實性成分最大徑>10 mm；mGGO存在多中心病灶者。

排除標準：不符合Ⅰ、Ⅱ級肺癌診斷；縱隔淋巴結檢查結果陽性；既往針對肺癌接受過放療、化療；④伴有嚴重基礎疾病。

1.3 手術治療方案

1.3.1 CT引導下Hook-wire術前定位VATS切除術[8-10]常規(guī)螺旋CT掃描定位穿刺層面，遵循距離病灶距離最短的原則選擇穿刺層面上5～8個高密度點作為預選穿刺點。1%利多卡因穿刺點局麻，于穿刺點2 mm皮膚切口穿入Hook-wire定位套針，CT掃描確定定位鋼絲距離病灶的位置。穿刺針到達病灶，回抽無血繼續(xù)推進穿刺針3 mm放置Hook-wire，確定CT顯像鋼絲頂端超過病灶3 mm予以剪斷，對穿刺點覆蓋無菌紗布予以保護?；紓认蛏蟼扰P位，全麻，根據Hook-wire穿刺定位結合CT成像確定病灶位置，選擇腋中線第7肋間交點作為觀察點作1個1 cm穿刺切口，插入胸腔鏡觀察胸腔情況予以輔助。于患側腋前線5肋間交點作為操作點作1個4.5 cm穿刺切口，于患側腋后線第7肋間交點作為輔助操作點作1個2 cm穿刺切口。長軸卵圓手術抓鉗夾取含鋼絲病灶，直線切割縫合器距鋼絲尖端3 cm切除病灶。標本送病理進一步確定病情，若提示惡性病變，行根治切除和縱膈淋巴清掃。

1.3.2 傳統開胸肺癌根治術[9-10]患側向上側臥位，全麻，第6肋間后外側作18 cm切口，分別分離皮膚、皮下組織、肌層，開胸器撐開肋骨間隙進入胸腔，打開縱隔胸膜，游離切斷結扎動靜脈、支氣管，切除病變肺葉。標本送病理進一步確定病情，若提示惡性病變，行根治切除和縱膈淋巴清掃。

1.4 觀察指標

以患者手術相關指標差異、術后并發(fā)癥情況對治療方案安全性與術后近期療效進行評價，其中，手術相關指標包括手術耗時、術中出血量、淋巴結清掃量個數，以及術后住院時間、胸導管放置時間、疼痛評分(VAS)[11]。通過6個月～3年時間的隨訪，以患者總生存率(OS)、病情復發(fā)率、無局部區(qū)域復發(fā)生存(LRFS)、無遠處轉移生存(DMFS)、無瘤生存(DFS)指標對手術遠期療效[12-13]進行評價。

1.5 統計學方法

應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，P<0.05表示差異顯著。

2 結果

2.1 手術情況

所有納入研究患者的手術均順利完成，觀察組患者VATS切除術成功率100%，無術中轉開胸手術的情況發(fā)生，切除手術時間平均(128.79±77.38)min。CT引導Hook-wire均穿透病灶，明確定位率為100%，所需時間為5～15 min，平均(9.87±7.41)min。

2.2 臨床手術相關指標

觀察組患者手術時間、術中出血量、平均住院時間、胸管留置時間均明顯少于對照組(P<0.001)。兩組患者術中淋巴結清掃量差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，術后1 w觀察組VAS評分持續(xù)下降至術前水平(P>0.05),而對照組仍保持較高分數(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

術后主要并發(fā)癥有切口感染、胸腔感染、肺部感染、肺不張、肋間血腫、氣胸，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為19.56%，顯著低于對照組(P<0.001)。尤其在切口感染、胸腔感染、肺部感染、肋間血腫方面，觀察組發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。而在氣胸和肺不張并發(fā)癥方面，差異無統計意義(P>0.05)，見表2。

表1 手術臨床指標結果

注：1為與對照組比較，P<0.001；2為與對照組比較，P<0.05；3為與術前比較，P<0.05。

表2 患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

注：1為與對照組比較P<0.001；2為與對照組比較P<0.05。

2.4 兩組患者術后隨訪情況

兩組患者遠期生存指數包括總生存率(OS)、病情復發(fā)率、無局部區(qū)域復發(fā)生存(LRFS)、無遠處轉移生存(DMFS) 、無瘤生存(DFS)，觀察組以上指標與對照組比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 患者遠期生存情況比較(例，%)

3 討論

肺癌是嚴重威脅健康和生存的惡性腫瘤之一，近5年國內發(fā)病率和死亡率持續(xù)增長。隨著肺癌疾病譜的完善，早期肺癌中磨玻璃樣影(GGO)發(fā)病率迅速升高，肺GGO樣變導致的肺癌惡性率達83%，但由于肺癌結節(jié)GGO改變是非特異性表現，早期易診斷肺炎而延誤治療[7]。不過肺GGO早期肺癌手術治愈率高達73%，明確的診斷和有效治療尤為重要。針對性的根治手術有開胸根治術和微創(chuàng)切除術兩種[11]。傳統開胸手術胸壁組織損傷大，疼痛明顯限制活動，多伴并發(fā)癥裝導致預后效果欠佳。胸腔鏡手術保留胸廓完整性，對患者的呼吸功能影響微弱，減少胸廓組織的暴露，術后并發(fā)癥也相應降低[12]。加之CT引導下經皮肺穿刺Hook-wire術前定位技術的發(fā)展，為GGO樣變早期肺癌微創(chuàng)精準治療提供了有力支持[13]。

本次研究中，VATS切除術成功率100%，無術中轉開胸手術的情況發(fā)生。CT引導Hook-wire定位率100%，平均用時(9.87±7.41)min。VATS微創(chuàng)治療患者手術時間、術中出血量、住院時間、胸管留置時間均明顯少于開胸根治術患者(P<0.05)，微創(chuàng)精準治療具有可操作性，且較傳統開胸手術更具安全性。外科術后并發(fā)癥與疼痛嚴重影響病情康復，研究顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為19.56%，各癥狀發(fā)生率及術后VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，故針對術后并發(fā)癥、手術所致疼痛方面，微創(chuàng)治療優(yōu)勢顯著，通過減小手術對組織的損傷有效減少患者疼痛與術后并發(fā)癥的發(fā)生。癌癥患者術后易發(fā)生遠處轉移與病情的復發(fā)，故手術方案療效評估還應結合遠期療效進行綜合分析，經過為期6個月～3年的隨訪，兩組患者術后遠期生存指數差異不具統計學意義(P>0.05 )，遠期療效具有一致性。

綜上所述，采取CT引導下Hook-wire術前定位胸腔鏡(VATS)微創(chuàng)切除術具有較高的臨床操作可行性，相比常規(guī)開胸肺癌根治術可以顯著提高臨床應用安全性與近期療效，有效減少患者手術帶來的疼痛與術后并發(fā)癥的發(fā)生，與常規(guī)開胸肺癌根治術遠期治療效果呈現一致性，綜合治療效果優(yōu)于傳統開胸肺癌根治術。

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