間接復(fù)位聯(lián)合有限切開治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)合并脛骨干骨折的療效觀察

吳曉陽 馬冬苗 馬虎升

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，鄭州市 450000]

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折為膝部高能量損傷所致，不但脛骨平臺(tái)骨質(zhì)嚴(yán)重破壞，而且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷[1]，臨床治療相當(dāng)困難。如果同時(shí)合并脛骨干骨折，將為其治療增加了新的困難，如何在保護(hù)軟組織安全的前提下有效復(fù)位、固定兩處骨折是治療的難點(diǎn)。本研究采用內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)倒“L”切口固定內(nèi)側(cè)住或后柱骨折，聯(lián)合前外側(cè)有限切開經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)行外側(cè)柱及脛骨干骨折的固定,獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2015年5月對我科收治的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)合并脛骨干骨折的18例患者，男12例，女6例；右側(cè)11例，左側(cè)7例；年齡26～71歲(平均42歲)。脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)Schatzker分型：Ⅴ型12例，Ⅵ型6例；脛骨干骨折：上段12例，中段6例。其中開放性骨折5例，按Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例。致傷因素：交通事故傷8例，高處墜落傷6例，重物砸傷4例。合并傷：前交叉韌帶損傷6例(止點(diǎn)撕脫骨折4例、體部斷裂2例)，后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折3例，半月板損傷8例，側(cè)副韌帶損傷5例。影像學(xué)檢查均滿足Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，并且為合并有脛骨上段或中段脛骨干骨折。平均傷后1～5 d行手術(shù)治療。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折合并脛骨干上段或中段脛骨干骨折，生命體征穩(wěn)定；未合并顱腦、胸腹臟器損傷；不伴有軟組織缺損骨外露或污染嚴(yán)重的開放性骨折；獲得完整隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折合并脛骨干下1/3骨折；伴有廣泛軟組織缺損骨外露GustiloⅢ型開放性骨折；傷口污染嚴(yán)重；合并顱腦胸腹臟器損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善必要檢查，穩(wěn)定生命體征，檢查是否存在重要血管、神經(jīng)損傷，評(píng)估軟組織損傷情況。對Gustilo Ⅰ度開放傷患者，行急診清創(chuàng)一期閉合傷口，對于軟組織損傷較重及傷口感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者，行跨膝關(guān)節(jié)外固定架臨時(shí)固定。并給予預(yù)防感染、消腫及預(yù)防靜脈血栓等對癥治療。8～14 d軟組織反應(yīng)期過后，腫脹消退，皮膚破損處干燥，開放性骨折無感染征象后行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前所有患者均行膝關(guān)節(jié)及脛腓骨全長正、側(cè)位X線片檢查，膝關(guān)節(jié)周圍均行CT平掃并三維重建。術(shù)前一天均常規(guī)行下肢多普勒檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 采用靜脈全麻，患者取仰臥位或漂浮體位。先采用間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折端：在股骨髁及脛骨遠(yuǎn)端各置人1枚Schanz釘，連接可延長的外固定架螺桿，通過牽引利用關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的牽拉作用及手法整合等方法大體復(fù)位脛骨平臺(tái)內(nèi)、外踝主要骨折塊，同時(shí)糾正下肢力線。內(nèi)側(cè)平臺(tái)的處理：如果內(nèi)側(cè)柱骨折移位嚴(yán)重，通過沿脛骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)切口顯露內(nèi)側(cè)柱骨折端，直視下復(fù)位克氏針臨時(shí)固定，選用橈骨遠(yuǎn)端T型板固定內(nèi)側(cè)柱骨折塊。如果為剪切應(yīng)力造成的脛骨平臺(tái)后1/3冠狀面骨折，后柱骨折移位明顯，取后側(cè)倒“L”切口顯露骨折端，復(fù)位后采用橈骨遠(yuǎn)端T型板或重建板適當(dāng)塑形后放置于平臺(tái)后側(cè)作為主力支撐鋼板固定后柱骨折，阻止骨折塊后移，使鋼板達(dá)到抗滑作用。外側(cè)平臺(tái)的處理：采用前外側(cè)切口，半月板拉鉤拉開半月板，暴露塌陷關(guān)節(jié)面，以復(fù)位后的內(nèi)側(cè)平臺(tái)為解剖標(biāo)志復(fù)位外側(cè)平臺(tái)骨折塊，通過“骨折窗”清理并撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。對軟骨面下骨缺損較多及復(fù)位后不穩(wěn)定者取自體髂骨或人工骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，克氏針臨時(shí)固定。對脛骨干骨折不作直接暴露，采用外固定架間接復(fù)位并臨時(shí)固定，對于斜形或螺旋形骨折先用1～2枚拉力螺釘通過小切口固定脛骨干骨折端。C臂機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面及下肢力線恢復(fù)良好后，采用脛骨近端“竹筏”板或“高爾夫”板由前外側(cè)切口插入，經(jīng)脛骨外側(cè)肌群下，貼近骨膜跨越脛骨干骨折端插至骨折遠(yuǎn)端，盡量選用較長的接骨板確保遠(yuǎn)折端有3～4枚螺釘固定，鋼板遠(yuǎn)端作小切口置入螺釘，鋼板近端排釘固定平臺(tái)處骨折。術(shù)中透視臨時(shí)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到：正、側(cè)位片上脛骨平臺(tái)內(nèi)、外踝主要骨折塊均已復(fù)位，恢復(fù)脛骨平臺(tái)后傾角及內(nèi)翻角[2]，骨折的短縮、旋轉(zhuǎn)移位完全糾正，恢復(fù)下肢良好的力線。

1.2.3 合并傷的處理 合并半月板損傷者盡量予以修復(fù)，無法修復(fù)時(shí)予以切除[3]。伴有交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折者可一期給予鋼絲或螺釘固定；如果為交叉韌帶體部斷裂者，二期關(guān)節(jié)鏡下行韌帶重建手術(shù)治療。伴有側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性較差者可一期修復(fù)側(cè)副韌帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，引流管留置時(shí)間為24～48 h；拔除引流管后即配合CPM機(jī)被動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后1周開始扶雙拐患肢部分負(fù)重鍛煉，負(fù)重約為10 kg。根據(jù)拍片復(fù)查結(jié)果逐漸增加負(fù)重重量。

1.4 術(shù)后觀察 術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)每月拍片檢查1次，之后每3個(gè)月拍片檢查1次，直至骨折完全愈合。觀察指標(biāo)包括骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)(HSS)評(píng)分、后期平臺(tái)塌陷情況、下肢力線改變情況。

2 結(jié) 果

18例患者術(shù)后獲6～24個(gè)月(平均17.8個(gè)月)隨訪，骨折全部愈合。骨折臨床愈合時(shí)間平均為3～9個(gè)月(平均4.8個(gè)月)；術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲95°～130°(平均118.6°)，伸膝活動(dòng)度為0°～30°(平均5.6°)；術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分為68～93分(平均82.6分)；術(shù)后X線片檢查脛骨平臺(tái)均未發(fā)生二期塌陷，無膝關(guān)節(jié)機(jī)械軸對線不良；其中1例術(shù)后1周出現(xiàn)切口軟組織壞死，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，考慮為切口局部張力過大所致，給予VSD負(fù)壓吸引，3周后傷口愈合。典型病例的影像和功能情況詳見圖1～圖7。

圖1 術(shù)前正位DR

圖2 術(shù)前側(cè)位DR

圖3 術(shù)后正位DR

圖4 術(shù)后側(cè)位DR

圖5 術(shù)中有限切開

圖6 術(shù)中插入接骨板

圖7 術(shù)后切口情況

3 討 論

3.1 治療難點(diǎn) 同側(cè)脛骨平臺(tái)伴脛骨干骨折屬于“雙焦點(diǎn)”骨折[4]，受傷的暴力較大，除骨折外，往往伴有軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷[5]。如何在保護(hù)軟組織安全的前提下固定兩處骨折是治療的難點(diǎn)。對于單純的脛骨干骨折而言，其治療首選髓內(nèi)釘固定，對于同時(shí)伴有Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，入釘點(diǎn)的骨質(zhì)往往已嚴(yán)重破壞或缺損，如選擇髓內(nèi)釘固定就可能導(dǎo)致平臺(tái)處骨折塊分離加大、粉碎加重，固定不牢固，致內(nèi)固定失效等不良后果。而且髓內(nèi)釘近端也將干擾平臺(tái)處軟骨下“排釘”的正常置入，關(guān)節(jié)面不能得到良好的支撐，后期塌陷風(fēng)險(xiǎn)較高。對于該類型骨折的治療，我們采用間接復(fù)位技術(shù)配合有限切開來復(fù)位骨折端，采用MIPPO技術(shù)置入長的LCP鋼板，同時(shí)固定脛骨平臺(tái)和脛骨干，這不但可以避免廣泛的軟組織剝離，降低感染及軟組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)這種長的接骨板配合較少的螺釘固定，也減少了鋼板螺釘?shù)膽?yīng)力集中，降低了接骨板疲勞斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，而且保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，有利于骨折的愈合[6]。

3.2 骨折復(fù)位順序 該類型骨折治療的重點(diǎn)是恢復(fù)下肢力線的前提下盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，這對于患者的預(yù)后至關(guān)重要，可降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及畸形愈合的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。對于平臺(tái)處骨折的復(fù)位原則，應(yīng)是先復(fù)位最完整、最大的骨折塊。因內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)更為堅(jiān)硬，損傷時(shí)內(nèi)側(cè)柱骨塊通常更為完整，因此對于雙柱或三柱骨折患者，我們通常先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊。多個(gè)骨塊遵循從后向前、從內(nèi)向外的復(fù)位順序，先恢復(fù)內(nèi)側(cè)平臺(tái)的對應(yīng)關(guān)系，然后以內(nèi)側(cè)平臺(tái)為解剖標(biāo)志逐步復(fù)位外側(cè)平臺(tái)骨折塊。撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面，必要時(shí)采用自體骨或人工骨植骨。對于個(gè)別雙側(cè)髁相對較完整的骨折，也可以先將內(nèi)、外側(cè)髁進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)脛骨近端的完整，再復(fù)位干骺端及脛骨干，恢復(fù)下肢力線。無論采用哪種方法，都是為了恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和脛骨平臺(tái)的寬度，以使股骨髁與平臺(tái)之間匹配良好。此外，一定要恢復(fù)下肢力線，防止出現(xiàn)膝內(nèi)、外翻畸形。對脛骨干骨折不作直接暴露，采用外固定架間接復(fù)位，對于斜形或螺旋形骨折，先用1～2枚拉力螺釘通過小切口固定骨折端，使骨折端加壓固定，此時(shí)跨越骨折端的外側(cè)鋼板作為中和保護(hù)鋼板使用。對于較粉碎的脛骨干骨折，為了保護(hù)骨折端的血運(yùn)，采用間接復(fù)位技術(shù)，糾正旋轉(zhuǎn)、短縮畸形、恢復(fù)下肢力線后選用較長的脛骨近端外側(cè)解剖鎖定板進(jìn)行橋接固定。

3.3 內(nèi)固定的方式及作用 因Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)合并脛骨干骨折為一種高能量損傷所致，單純外側(cè)鋼板難以達(dá)到平臺(tái)骨折的穩(wěn)定固定，易發(fā)生二期內(nèi)翻移位。對于此類骨折，雙側(cè)固定能提供更為穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境[8]，術(shù)后脛骨平臺(tái)能承受的最大負(fù)荷是單純外側(cè)固定的4倍，Yoo等[9]的研究也證實(shí)雙側(cè)鋼板固定擁有更好的穩(wěn)定性。因此，內(nèi)側(cè)或后側(cè)支撐鋼板的使用大大增加了高能量脛骨平臺(tái)骨折的穩(wěn)定性。術(shù)中需注意內(nèi)側(cè)或后側(cè)支撐鋼板放置的位置不能過高，要給外側(cè)鋼板軟骨下“排釘”的置入留下骨性通道。在此，外側(cè)長的解剖鎖定板的作用有：①近端的排釘可支撐關(guān)節(jié)面；②作為中和保護(hù)鋼板或橋接鋼板固定脛骨干；③作為輔助鋼板固定內(nèi)側(cè)髁。

3.4 軟組織的重要性 高能量損傷引起的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，如何平衡骨折復(fù)位固定和軟組織保護(hù)之間的關(guān)系，成為治療成敗的關(guān)鍵[10]。由于脛骨近端軟組織解剖上的特殊性，遭受高能量創(chuàng)傷后腫脹嚴(yán)重，常伴有張力性水皰，導(dǎo)致自身修復(fù)能力降低，同時(shí)手術(shù)的剝離對周圍軟組織又造成“二次打擊”。因此，過早的、不恰當(dāng)手術(shù)治療將導(dǎo)致皮膚軟組織壞死、感染，以及內(nèi)固定物或骨外露，最終導(dǎo)致治療失敗。Egol等[11]認(rèn)為要嚴(yán)格遵守骨折的固定原則、準(zhǔn)確細(xì)致地處理軟組織以及要等待軟組織損傷恢復(fù)后才能進(jìn)行確定性治療，這些是保障臨床治療效果的關(guān)鍵。為了減少軟組織的進(jìn)一步損傷，給軟組織的恢復(fù)提供一個(gè)穩(wěn)定的局部環(huán)境，我們采用跨膝關(guān)節(jié)外固定支架來達(dá)到早期穩(wěn)定骨折、避免軟組織的進(jìn)一步損傷，同時(shí)也方便傷口的觀察和治療，為骨折二期的確定性治療奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也非常重要，總體原則是腫脹消退，出現(xiàn)皮膚褶皺，皮膚外觀健康，血供良好，一般在傷后8～14 d軟組織反應(yīng)期過后行骨折二期確定性手術(shù)治療。

研究顯示，對于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)合并脛骨干骨折的治療，應(yīng)分析受傷機(jī)制及骨折塊移位趨勢，選擇合適的內(nèi)固定方式，盡量采用間接復(fù)位技術(shù)聯(lián)合有限切開來減少對軟組織的剝離，在保證下肢力線良好的前提下盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，配合早期功能鍛煉，可取得滿意療效。但對于合并脛骨干下1/3粉碎性骨折的治療，考慮到脛骨近端解剖鎖定板橋接固定力學(xué)強(qiáng)度的不足，建議采用其他手術(shù)方式治療。

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