經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床療效比較▲

李 磊 蔡小勇* 黃 俊 姚 明 趙 波 賴永榕

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧市 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，南寧市 530007；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，南寧市 530021)

自1991年Delaitre等[1]報(bào)道了首例經(jīng)腹腔鏡脾臟切除手術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)后，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢(shì)逐步得到了廣大外科醫(yī)師和病友們的認(rèn)可?，F(xiàn)如今，經(jīng)腹腔鏡脾臟切除手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，其禁忌證也基本等同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。LS已然成為特發(fā)性血小板減少性紫癜、地中海貧血等血液系統(tǒng)疾病以及脾囊腫、脾血管瘤等所致的輕中度腫大脾臟切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和腹腔鏡器械的更新?lián)Q代以及患者對(duì)手術(shù)微創(chuàng)、美容需求的不斷提高，單孔腹腔鏡技術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷更小及更好的美容效果而備受關(guān)注[5-7]。筆者團(tuán)隊(duì)在積累前期傳統(tǒng)LS經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾臟切除手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2010年12月至今筆者團(tuán)隊(duì)開展的18例經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾臟切除術(shù)(觀察組)與同期行傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡脾臟切除術(shù)的43例患者(對(duì)照組)的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、血小板減少性紫癜、嗜血綜合征均由內(nèi)科明確診斷；術(shù)前影像學(xué)檢查均提示脾臟大小正?；蜉p中度腫大，即脾徑<15 cm或查體脾下極未超過臍水平或內(nèi)側(cè)未超過腹部正中線[8]。②排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28 kg/m2；合并膽石癥或門脈高壓患者；合并心肺肝腎等臟器功能明顯異?；蚰δ苷系K難以糾正者；既往有腹部手術(shù)史者。觀察組18例，男7例，女11例，年齡(18.33±13.08)歲；地中海貧血6例，脾囊腫5例，脾血管瘤3例，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥3例，脾淋巴瘤1例。對(duì)照組43例，男22例，女21例，年齡(20.88±13.37)歲；地中海貧血25例，脾囊腫8例，脾血管瘤3例，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥2例，特發(fā)性血小板減少性紫癜4例，嗜血綜合征1例。兩組性別、年齡及病因構(gòu)成等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥截石位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者站于患者兩腿之間，扶鏡手站于患者右側(cè)，腹腔鏡顯示器位于患者頭側(cè)。于臍下緣6～8點(diǎn)鐘方向做一長約1 cm弧形切口，用布巾鉗提起切口邊緣，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，氣腹壓力維持在10～15 mmHg，拔除氣腹針后置入10 mm trocar作為觀察孔；分別于臍緣11點(diǎn)鐘和3點(diǎn)鐘方向切開約0.5 cm弧形切口后各置入一5 mm trocar作為操作孔(圖1)。首先，主刀左手持抓鉗，右手持LigaSure打開左側(cè)胃結(jié)腸韌帶；隨后予荷包針線或絲線從劍突下約3 cm處腹壁進(jìn)針，將胃大彎側(cè)近胃底處懸吊至腹壁(圖2)，使脾胃韌帶層次顯露清晰且保持良好張力，主刀用LigaSure繼續(xù)向上離斷脾胃韌帶；再在胰腺體尾部上緣尋找并分離出脾動(dòng)脈，予絲線結(jié)扎或Hem-o-lock夾閉(圖3)；緊接著，主刀從脾臟下極開始逐步游離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，建立脾蒂上下隧道。主刀右手持鉗穿過脾蒂下方隧道接過左手遞送的絲線結(jié)扎脾蒂；最后利用LigaSure離斷脾蒂將脾臟切除(圖4)；將已切除的脾臟裝入標(biāo)本袋后將脾臟在標(biāo)本袋內(nèi)剪碎，再將臍部下緣觀察孔稍做延長后取出標(biāo)本(圖5)；重新建立氣腹，再次檢查明確腹腔內(nèi)無出血、無其他臟器損傷后，釋放氣腹，美容縫合切口，術(shù)畢(圖6)。

圖1 手術(shù)trocar定位

圖2 胃懸吊

圖3 脾動(dòng)脈的處理

圖4 脾蒂結(jié)扎后離斷

圖5 延長臍下緣切口取出標(biāo)本

圖6 術(shù)畢切口

1.2.2 對(duì)照組 予全麻后取仰臥截石位，采用傳統(tǒng)五孔法布置trocar位置，于臍下緣置入10 mm trocar為觀察孔，于左、右側(cè)鎖骨中線與肋緣下約2 cm處各置入一5 mm trocar為助手操作孔，于臍部左上方置入12 mm trocar為主操作孔，于臍部右上方置入5 mm trocar為第二主操作孔。主刀站于患者兩腿之間，第一助手兼扶鏡手位于患者右側(cè)，第二助手則站在患者左側(cè)。術(shù)中氣腹壓力維持在10～15 mmHg。首先予超聲刀或LigaSure離斷胃結(jié)腸韌帶脾區(qū)和脾胃韌帶，隨后在胰背上緣打開此處被膜于胰體尾交界處游離出脾動(dòng)脈，予絲線結(jié)扎或Hem-o-lock夾閉。緊接著逐步離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，使脾蒂游離。予絲線結(jié)扎脾蒂后使用腹腔鏡直線切割閉合器Endo-GIA夾閉切割離斷脾蒂，將脾臟完整切除。標(biāo)本裝袋后剪碎擴(kuò)大臍下trocar孔分塊取出。再次檢查創(chuàng)面無滲血后于脾窩放置腹腔引流管一根，釋放氣腹，逐一關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale，NRS)，將疼痛程度用 0～10分表示，患者根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行評(píng)分：0分表示無痛；3分以下代表有輕微疼痛，安靜平臥時(shí)不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛，不影響睡眠；4～6分代表安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示有漸強(qiáng)烈的疼痛感，翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、無法忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 觀察組18例患者均在經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)為多孔腹腔鏡手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹者。其中在該技術(shù)開展初期進(jìn)行的6例患者予術(shù)后常規(guī)于脾窩留置小號(hào)硅膠引流管，均在術(shù)后第2天順利拔除，此后病例中未予留置腹腔內(nèi)引流管。1例地中海貧血患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，行胸部平片及門靜脈系統(tǒng)超聲檢查未見明顯異常，予對(duì)癥處理后順利康復(fù)出院。對(duì)照組43例患者均在五孔法腹腔鏡操作下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。術(shù)后均常規(guī)留置腹腔引流管并于3～5 d后拔除。有1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，予抗感染、對(duì)癥等處理后好轉(zhuǎn)出院。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)出血、胰瘺、胃腸臟器穿孔等其他圍術(shù)期并發(fā)癥。

2.2 相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，LS已逐步取代了傳統(tǒng)開腹脾臟切除手術(shù)，并且經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)已成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域探索與臨床應(yīng)用的熱點(diǎn)。NOTES仍處在探索初期，而腹腔鏡技術(shù)已相對(duì)成熟，進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾臟切除手術(shù)不僅利用了臍部的天然皺襞使手術(shù)切口十分隱蔽，美容效果良好，而且也體現(xiàn)了NOTES中“無瘢痕”理念。同時(shí)，經(jīng)臍入路進(jìn)行脾臟切除也避免了經(jīng)陰道或消化道等自然腔道所致的腹腔感染。

當(dāng)前，單孔腹腔鏡脾臟切除術(shù)患者體位主要有半右側(cè)臥位、完全右側(cè)臥位及仰臥位等。國外報(bào)道以半右側(cè)臥位為主[11]，而國內(nèi)唐建中等[12-13]選擇仰臥位。筆者團(tuán)隊(duì)亦傾向于仰臥截石位，必要時(shí)將患者左側(cè)腰部略微墊高，術(shù)中再根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整患者體位以更好地顯露脾門血管及便于在取脾過程中通過調(diào)整體位充分利用脾臟自身重力作用將已切除的脾臟順利裝入標(biāo)本袋內(nèi)。

對(duì)于腹腔鏡單孔入路裝置的選擇，目前有一些商業(yè)化的特制單孔裝置，如X-CONE、SIS Port、TriPort、AirSeal等，但由于費(fèi)用昂貴且對(duì)器械操作有較大的限制，故而國內(nèi)主要選擇傳統(tǒng)的3枚trocar的方式。張光永等[14]嘗試?yán)脽o菌手套及切口保護(hù)套自制單孔腹腔鏡手術(shù)入路裝置亦取得了一定成效。筆者團(tuán)隊(duì)一直沿用傳統(tǒng)的3枚trocar的方式來完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除手術(shù)，在開展初期其觀察孔位置選擇在臍部上緣[15]，但隨后體會(huì)到將觀察孔置于臍部6～8點(diǎn)鐘位置可獲得更好的手術(shù)視角。與此同時(shí)，兩個(gè)操作孔分別位于鏡頭的左右上方可形成良好的三角關(guān)系，更便于術(shù)中操作以及減少鏡身對(duì)操作器械的干擾，以及各個(gè)trocar末端膨大部位的沖撞。此外，我們?cè)谄餍颠x擇上一是采用末端較小的trocar，二是左右手選用長短不一的操作器械，三是必要時(shí)通過左右手器械形成“剪刀式”交叉操作以減少腹腔外器械間的干擾。

由于行單孔腹腔鏡操作缺少了助手的協(xié)助，故而往往因術(shù)中暴露欠佳而導(dǎo)致手術(shù)操作難度增大。筆者團(tuán)隊(duì)采用荷包縫線或絲線從腹腔外將胃大彎側(cè)懸吊的方法可獲得良好的解剖暴露，避免術(shù)中因暴露困難、操作層次不清而損傷周圍臟器或止血困難等，減少了中轉(zhuǎn)開腹的概率。與此同時(shí)，我們采用脾動(dòng)脈優(yōu)先處理方法，在結(jié)扎脾動(dòng)脈后才進(jìn)行脾臟的切除，這樣可以使脾血回輸、脾臟體積縮小，增大手術(shù)操作空間，有利于后續(xù)脾周韌帶的分離；同時(shí)在處理脾蒂時(shí)先建立脾蒂上下隧道后才進(jìn)行脾蒂的結(jié)扎和離斷，最大程度上減少了在脾蒂處理過程中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)階段我們開展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾臟切除手術(shù)術(shù)程順利，術(shù)后患者均恢復(fù)良好出院且對(duì)美容效果十分滿意。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組與對(duì)照組間術(shù)中出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)此，馬爾旦·馬合木提等納入的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的單孔與多孔腹腔鏡脾切除術(shù)比較的Meta分析亦證實(shí)了該技術(shù)的安全性和可行性[16]。與此同時(shí)，劉新農(nóng)等[17]對(duì)單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(shù)臨床效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組，可能是單孔腹腔鏡下器械操作相對(duì)受限、暴露欠佳、學(xué)習(xí)曲線較長的緣故，或因?yàn)楸狙芯繛閱沃行馁Y料，與現(xiàn)階段收集的臨床數(shù)據(jù)相對(duì)較少有關(guān)；隨著本團(tuán)隊(duì)開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾臟切除手術(shù)例數(shù)的增多，相關(guān)技術(shù)更加?jì)故?，積累更多手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后有望在手術(shù)時(shí)間上會(huì)有所突破。本研究觀察組術(shù)后第一天疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間亦較對(duì)照組縮短(P<0.05)，與邵學(xué)謙[13]的研究結(jié)果一致。對(duì)此分析考慮進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾臟切除手術(shù)較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)使用穿刺trocar更少、創(chuàng)傷更小。與此同時(shí)，觀察組術(shù)后所留置腹腔引流管更為細(xì)小或未予留置腹腔引流管，減輕了既往常規(guī)留置腹腔引流管所致的疼痛感。此外，觀察組術(shù)后腹壁切口更少且相對(duì)隱蔽，美容效果更好，為患者術(shù)后在心理上帶來更大信心與勇氣，提高患者依從性，從而也有利于其術(shù)后早期下床行走，加快術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，當(dāng)外科醫(yī)師積累了較為豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，對(duì)于脾臟大小正?；蜉p中度腫大的非肥胖患者進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾臟切除手術(shù)是安全、可行的，并且其較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，具有更好的美容效果，能夠進(jìn)一步減輕患者術(shù)后疼痛感、縮短術(shù)后住院時(shí)間。雖然其因手術(shù)視野相對(duì)局限、術(shù)中解剖暴露困難以及器械間操作受限等因素，目前僅在部分大型醫(yī)院開展，尚缺乏大宗病例報(bào)道和相關(guān)臨床對(duì)照研究，但由于其創(chuàng)傷更小，美容效果更佳，符合現(xiàn)代社會(huì)大眾需求以及當(dāng)前迅速發(fā)展的快速康復(fù)理念，因此該技術(shù)仍擁有著十分廣闊的應(yīng)用前景，值得更多醫(yī)療中心積極嘗試開展與進(jìn)一步推廣。

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