介入器材異常脫落或斷裂致異位栓塞的處理策略

程獻(xiàn)杰 許順馳

(湖南省長沙市第四醫(yī)院，長沙市 410006)

隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的進(jìn)步和介入器材應(yīng)用增多，部分傳統(tǒng)外科手術(shù)趨于微創(chuàng)化，由此導(dǎo)致的并發(fā)癥也層出不窮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重要器官功能受損或危及生命?，F(xiàn)就2014年8月至2017年7月我院7例介入材料異常脫落或斷裂致異位栓塞情況進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共7例，男性5例，女性2例，年齡49～70歲，平均60.9歲。3例為彈簧圈脫落致異位栓塞，2例為導(dǎo)絲斷裂致異位栓塞，1例為冠脈支架脫落致異位栓塞，1例為導(dǎo)管斷裂致異位栓塞?；颊吲R床基本資料見表1。

1.2 設(shè)備與材料 血管造影機(jī)(西門子，德國)，6F長鞘、Guiding，鵝頸式抓捕器，0.035in泥鰍導(dǎo)絲。

1.3 介入取出異位栓塞器材 術(shù)中透視下明確異位栓塞器材位置。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺鞘，置入6F 長鞘于異位栓塞處主干血管，造影進(jìn)一步了解介入器材位置、方向。順長鞘置入鵝頸式抓捕器，至目標(biāo)位置后張開抓捕器，旋轉(zhuǎn)抓捕異位栓塞器材，將長鞘前推，收緊抓捕器。拖出栓塞物。行此法取出者共5例。

1.4 開放手術(shù)取出異位栓塞物 局麻下切開顯露股動(dòng)脈，于股總動(dòng)脈上下預(yù)留阻斷帶，透視下確定栓塞物位置，切開股動(dòng)脈，以血管鑷或球囊取出，縫合股動(dòng)脈及切口。行開放手術(shù)取出者共2例。

表1 7例介入材料異位栓塞患者臨床資料

2 結(jié) 果

7例介入材料異位栓塞發(fā)生后均試行抓捕器取出。其中1例冠脈支架脫落致左腎動(dòng)脈異位栓塞，1例泥鰍導(dǎo)絲斷裂致左髂動(dòng)脈栓塞，1例導(dǎo)絲斷裂致右股淺動(dòng)脈栓塞，均以抓捕器取出，未造成不良后果。1例支氣管動(dòng)脈栓塞時(shí)彈簧圈脫落致左腎動(dòng)脈異位栓塞者，無法以抓捕器取出，將其推入左腎動(dòng)脈下極分支血管，致部分腎動(dòng)脈栓塞。1例右髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)彈簧圈脫落至右髂外動(dòng)脈，難以用抓捕器取出，最后經(jīng)右股動(dòng)脈切開后以球囊在透視下取出。1例導(dǎo)管斷裂雖用抓捕器抓取成功，但因體積較大無法取出，最終切開股動(dòng)脈以血管鑷夾出。1例顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞，解脫彈簧圈后，彈簧圈脫出瘤腔至載瘤動(dòng)脈，引起載瘤動(dòng)脈栓塞，反復(fù)試行抓取，均失敗，術(shù)后大面積腦梗死，最終死亡。處理方法及轉(zhuǎn)歸詳見表1。

3 討 論

介入腔內(nèi)手術(shù)過程中，介入材料斷裂、栓塞材料異位栓塞雖屬正常并發(fā)癥，但一旦出現(xiàn)，常給患者帶來嚴(yán)重不良后果，使得介入的“微創(chuàng)”特點(diǎn)受到質(zhì)疑。因此預(yù)防和妥善處理此類事件顯得尤為重要。

3.1 了解介入材料性能，規(guī)范操作 ①導(dǎo)絲：導(dǎo)引導(dǎo)絲常分為頭端塑形段、過渡段、支撐段、輸送段，由于過渡段為軟硬端交界區(qū)，導(dǎo)絲容易在此段打折，當(dāng)頭端嵌入閉塞段血管后，反復(fù)旋轉(zhuǎn)易致頭段或過渡段疲勞折斷[1]。本文中2例(編號(hào)4、5)導(dǎo)絲斷裂均為開通嚴(yán)重閉塞動(dòng)脈時(shí)頭端嵌入閉塞段后，過久地反復(fù)旋轉(zhuǎn)致導(dǎo)絲疲勞斷裂，因此對(duì)于此類病變血管開通時(shí)，注意導(dǎo)絲是否整體轉(zhuǎn)動(dòng)、打折，必要時(shí)更換導(dǎo)絲，避免局部固定受力斷裂。②彈簧圈：根據(jù)解脫方式可分為游離彈簧圈和可控彈簧圈[2]。前者與推進(jìn)器無連接，不能回撤，要求導(dǎo)管頭端必須穩(wěn)定在靶血管內(nèi)，送入時(shí)在X線透視下進(jìn)行，如用普通導(dǎo)管無法超選擇，可考慮應(yīng)用微導(dǎo)管或可控彈簧圈。本文中2例(編號(hào)1、2)彈簧圈異位栓塞為導(dǎo)管頭端放置不穩(wěn)定(1例行支氣管栓塞時(shí)放置于支氣管動(dòng)脈開口處，1例放置在髂內(nèi)動(dòng)脈起始段)，導(dǎo)致送彈簧圈時(shí)導(dǎo)管彈出，彈簧圈未達(dá)靶血管，最終異位栓塞。1例(編號(hào)3)前交通動(dòng)脈瘤放置第1個(gè)彈簧圈后成籃不穩(wěn)定，放置第2個(gè)圈時(shí)第1個(gè)圈彈出栓塞右側(cè)大腦前動(dòng)脈。對(duì)此類情況，窄瘤頸時(shí)可考慮雙導(dǎo)絲技術(shù)或應(yīng)用球囊輔助，寬瘤頸時(shí)必要時(shí)置入支架[3-4]。

3.2 出現(xiàn)異位栓塞，立即設(shè)法取出栓塞材料 介入材料異位栓塞，易造成遠(yuǎn)端栓塞或血栓形成，因此需捕獲上述材料。常用介入技術(shù)為使用腔內(nèi)抓捕器(如鵝頸式、三葉草式)、活檢鉗等進(jìn)行抓捕[5-6]，必要時(shí)應(yīng)用外科手段進(jìn)行取出。本文其中1例(編號(hào)2)彈簧圈脫落至右髂外動(dòng)脈，1例(編號(hào)7)導(dǎo)管斷裂留置體內(nèi)，可能導(dǎo)致右下肢缺血壞死，當(dāng)介入手段無法取出時(shí)，外科手術(shù)可作為一種方法補(bǔ)充[7]。

3.3 其他方式 如各種方法均不能取出，可將其推送至分支血管或?qū)C(jī)體影響小的血管腔內(nèi)。反復(fù)試用上述方法均不能取出異位栓塞的介入材料時(shí)，如所處位置對(duì)重要臟器或生命影響較小，萬般無奈情況下，將其推入分支血管，盡量避免大范圍血管栓塞而致組織器官缺血壞死。本組病人中編號(hào)1由于彈簧圈進(jìn)入腎分支血管，抓捕器無法充分張開套入，因此反復(fù)抓取不成功，最后應(yīng)用導(dǎo)絲、導(dǎo)管將其推入分支末梢血管，雖有部分腎梗死，但未出現(xiàn)腎功能不全，已將危害降至最低。

[1] 毛華娟,戴偉輝,景在平.血管腔內(nèi)器具學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2017:1-200.

[2] 潘 石,楊新建,吳中學(xué).彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[J].國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊(cè),2000,8(4):229-231.

[3] 馮明陶, 馮政哲, 方亦斌,等. 支架與非支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的Meta分析[J].中國腦血管病雜志,2016,13(1):17-24.

[4] Chalouhi N, Starke RM, Koltz MT, et al. Stent-assisted coiling versus balloon remodeling of wide-neck aneurysms: comparison of angiographic outcomes[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(10):1987-1992.

[5] 尚小珂,張長東,柳 梅,等.Snare-Ⅱ抓捕器在室間隔缺損介入治療中的應(yīng)用[J].中國介入影像與治療學(xué),2014,11(1):7-10.

[6] 羅建方,劉 媛,黃文暉,等.自制抓捕器套取冠狀動(dòng)脈內(nèi)斷裂導(dǎo)絲1例[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(10):589-590.

[7] Trehan V, Mukhopadhyay S, Yusuf J, et al. Intracoronary fracture and embolization of a coronary angioplasty balloon catheter: retrieval by a simple technique[J].Catheter Cardiovasc Interv,2003,58(4):473-477.