三維成形環(huán)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的療效觀察

趙 亮 彭曉波 陳勁進(jìn) 翟建賓 范子盼 肖穎彬

1.白求恩國際和平醫(yī)院心胸外科，河北石家莊 050082；2.第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外科，重慶 400037

二尖瓣及主動(dòng)脈瓣是風(fēng)濕性心臟病常累及部位，其中約25%～30%將繼發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全，加重患者病情發(fā)展[1-2]。目前，臨床上多采用三尖瓣成形術(shù)對(duì)該病進(jìn)行治療，其中Kay法和De Vega成形術(shù)是傳統(tǒng)三尖瓣成形術(shù)，均有費(fèi)用低，操作簡單等特點(diǎn)，但其遠(yuǎn)期效果不佳[3]。風(fēng)濕性心臟病主要累及心臟瓣膜造成機(jī)體的心臟瓣膜病變，其中以二尖瓣病變在臨床中最為常見。研究發(fā)現(xiàn)，臨床近四成的風(fēng)濕性心臟病患者中均為中度、重度二尖瓣狹窄，或者以二尖瓣病變?yōu)橹鱗4]，且患者常并發(fā)三尖瓣返流。近些年，三維成形環(huán)在臨床治療繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全中得以應(yīng)用，且獲得較好的效果[5-6]?；诖?，本研究對(duì)我院72例風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣閉合不全患者進(jìn)行研究，旨在進(jìn)一步探討三維成形環(huán)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年2月～2017年3月在我院就診的72例風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者納入研究，均自愿參與本研究并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各36例。對(duì)照組：男15例，女21例；年齡41～78歲，平均（58.0±9.8）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)5例。觀察組：男13例，女23例；年齡40～79歲，平均（57.7±9.7）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

兩組患者均行靜脈穿刺、置管，予吸入復(fù)合麻醉，并在淺中低溫體外循環(huán)下作常規(guī)胸骨正中切口。術(shù)中在處理左心系統(tǒng)瓣膜病變后，直視下探查三尖瓣，對(duì)瓣葉病變程度、三尖瓣反流情況及瓣環(huán)擴(kuò)大程度進(jìn)行觀察。對(duì)照組行Kay氏成形術(shù) 或DE Vega瓣環(huán)成形術(shù)：（1）Kay氏成形術(shù)：采用2-0編織縫線自前后瓣交界的前瓣側(cè)進(jìn)針，出針點(diǎn)為隔后瓣交界的隔半側(cè)，對(duì)后瓣行“8”縫合，并行一帶墊片的褥式縫合加固。（2）DE Vega瓣環(huán)成形術(shù)：以前隔瓣交界處瓣環(huán)為用2-0Prolene線的進(jìn)針點(diǎn)，保持兩根線平衡，順時(shí)針方向縫合瓣環(huán)，至后隔葉交界處，拉緊縫線，將環(huán)縮瓣環(huán)打結(jié)。觀察組予三維成形環(huán)三尖瓣成形術(shù)：使用測瓣器對(duì)隔瓣瓣環(huán)長度進(jìn)行測量，并結(jié)合患者體重、身高等因素選擇合適的Cosgrove環(huán)。之后使用2-0縫線帶墊片間斷褥式縫合，并與三尖瓣前后瓣環(huán)縫合固定，以前隔、后隔交界為起止點(diǎn)，隔瓣環(huán)為C形開口朝向位置，為避開開房室結(jié)和傳導(dǎo)束，將隔瓣瓣環(huán)曠置。以心房面為縫線進(jìn)出針位置，并從寬處進(jìn)針，實(shí)現(xiàn)瓣膜良好閉合。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）RAD、RVD、TVR、CO水平：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查RAD、RVD、TVR，并觀察CO水平。（2）統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月患者三尖瓣反流、右心衰竭、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心內(nèi)徑比較

兩組術(shù)后心內(nèi)徑比較6個(gè)月RVD、RAD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者心內(nèi)徑比較（n=36，x ± s）

2.2 兩組患者反流面積及心排出量比較

與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月比較，觀察組CO水平較高，TVR水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者反流面積及心排出量比較（n=36，x ± s，mm）

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組三尖瓣反流3例，總發(fā)生率8.33%（3/36）；對(duì)照組三尖瓣重度反流并右心衰竭3例，死亡1例，總發(fā)生率11.11%（4/36），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

三尖瓣關(guān)閉不全其病因根據(jù)三尖瓣結(jié)構(gòu)是否正常主要分為功能性和器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全。臨床上主要以功能性三尖瓣關(guān)閉不全為主。三尖瓣瓣環(huán)繼發(fā)性擴(kuò)張是風(fēng)濕性心臟病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生的主要病變，而瓣膜本身及瓣下結(jié)構(gòu)無明顯器質(zhì)性病變發(fā)生，若不能及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療將對(duì)患者預(yù)后造成直接影響[7-8]。目前，臨床上多先處理左心系統(tǒng)的瓣膜應(yīng)變，之后行三尖瓣成形術(shù)，可在一定程度上改善有心功能，預(yù)防心力衰竭發(fā)生[9-10]。人工瓣環(huán)成形術(shù)經(jīng)過臨床數(shù)十年的快速發(fā)展，為了更好的符合患者心臟的生理需求成形環(huán)已經(jīng)由最初的Carpentier硬環(huán)發(fā)展到現(xiàn)在的Cosgrove軟環(huán)。有研究顯示，Cosgr ove成形環(huán)能夠順應(yīng)天然瓣膜瓣環(huán)括約肌在心動(dòng)周期中的運(yùn)動(dòng)，它能夠隨著心動(dòng)周期改變瓣環(huán)的大小和形狀，更符合機(jī)體的正常生理狀況和解剖結(jié)構(gòu)順應(yīng)性，同時(shí)避免了位于前隔交界處的傳導(dǎo)束引發(fā)的損傷。

本研究中，觀察組術(shù)后6個(gè)月CO水平明顯高于對(duì)照組，TVR水平較低，證實(shí)三維成形環(huán)三尖瓣成形術(shù)可有效縮小三尖瓣反流面積，增加心排出量，促進(jìn)心功能改善。Kay法主要適用于后瓣環(huán)明顯擴(kuò)張，但其對(duì)三尖瓣環(huán)環(huán)縮范圍不足，無法較好的控制反流面積；De Vega成形術(shù)適用于縫合擴(kuò)大的前后瓣環(huán)，可縮小附著于右心室游離壁的瓣環(huán)，但易產(chǎn)生三尖瓣殘余，造成遠(yuǎn)期效果較差[11-12]。而三維成形環(huán)三尖瓣成形術(shù)中所應(yīng)用的人工瓣環(huán)材料更符合心臟生理要求，可順應(yīng)天然瓣膜瓣環(huán)括約肌在心動(dòng)周期中的運(yùn)動(dòng)，根據(jù)心動(dòng)周期對(duì)瓣環(huán)的大小及形狀進(jìn)行改變，進(jìn)而提高瓣環(huán)對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)順應(yīng)性和生理狀況的符合性，有效防止損傷前隔交界處的傳導(dǎo)束，提高治療效果[13-15]。本研究中，觀察組術(shù)后6個(gè)月RAD、RVD水平及并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，無明顯差異，表明三維成形環(huán)三尖瓣成形術(shù)具有和傳統(tǒng)三尖瓣成形術(shù)相同的效果，可有效治療三尖瓣關(guān)閉不全。三維成形環(huán)受力均勻，可明顯增強(qiáng)抗力能力，故中重度以上肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣中重度以上關(guān)閉不全及瓣膜條件尚好者應(yīng)行三維成形環(huán)三尖瓣成形術(shù)[1，16]。

綜上所述，對(duì)風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全者行三維成形環(huán)三尖瓣成形術(shù)效果顯著，可促進(jìn)患者心排出量增加，改善心功能。

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