系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并落葉型天皰瘡一例

王 蓮 李萌萌 徐 飛 閆 薇 李 薇

臨床資料患者，女，47歲。因面部紅斑2年，軀干、雙上肢紅斑、水皰4個(gè)月，復(fù)發(fā)2個(gè)月于2015年11月入我科。入院前2年，患者面頰出現(xiàn)火柴頭大紅斑，伴畏光，院外診治20余天后出現(xiàn)意識(shí)喪失，入住我院風(fēng)濕免疫科，完善白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.34×109/L(3.5～9.5×109/L)；24 h尿蛋白量：0.27 g/d(<0.15 g/d)；補(bǔ)體C3：0.1750 g/L(0.785～1.52 g/L)，補(bǔ)體C4：0.0549 g/L(0.145～0.360 g/L)，抗核抗體：(++)1∶1000顆粒型，抗RNP抗體：(++)，抗SM抗體：(+)，抗SSA抗體：(+++)；胸部CT：雙肺斑片、磨玻璃影；MRI頭部血管增強(qiáng)掃描：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)白質(zhì)腦病可能。診斷“SLE、神經(jīng)精神狼瘡綜合征、肺部感染”。予抗感染、免疫球蛋白、甲潑尼龍 (最大劑量80 mg/d)靜滴等治療10天后好轉(zhuǎn)，口服甲潑尼龍片36 mg/d出院。其后在我院風(fēng)濕免疫科門診隨訪，病情穩(wěn)定。4個(gè)月前(甲潑尼龍片16 mg/d)患者面部原有紅斑及胸前正常皮膚上出現(xiàn)散在針尖至綠豆大松弛水皰，迅速破潰成紅色干燥糜爛面，可自行結(jié)痂，再次入住我院風(fēng)濕免疫科，考慮大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(bullous systemic lupus erythematosus, BSLE)，予甲潑尼龍(最大劑量80 mg/d)靜滴等治療13天后無(wú)新發(fā)水皰，口服甲潑尼龍片28 mg/d出院。2月前(甲潑尼龍片24 mg/d)患者全身水皰再發(fā)，遂就診于我科。家族中無(wú)類似疾病史。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科查體：面頸部泛發(fā)片狀淡紅至暗紅色斑，上覆黃褐色痂殼，軀干、雙上肢散在米粒至拇指大紅斑，部分紅斑上覆痂殼(圖1a)，其下可見(jiàn)糜爛，眼、鼻、口腔及外陰黏膜未見(jiàn)異常。

輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.84×109/L；補(bǔ)體C3：0.446 g/L，補(bǔ)體C4：0.136 g/L，抗核抗體：(+)1∶320顆粒型，抗RNP抗體：(++)，抗SM抗體：(+)，抗SSA抗體：(++)；胸前皮損組織病理示：皮膚淺表痂，表皮角質(zhì)層下裂隙，部分基底層液化變性，真皮淺層少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a)；胸前正常皮膚直接免疫熒光(DIF)示：角質(zhì)形成細(xì)胞間網(wǎng)狀I(lǐng)gG(+)(圖2b)，基底膜帶顆粒狀C3(+)，基底膜帶線狀C1q(+)，IgA(-)、IgM(-)；ELISA檢測(cè)抗橋粒芯糖蛋白1抗體：>150 U/mL(< 5 U/mL)；抗橋粒芯糖蛋白3抗體：28 U/mL(<7 U/mL)；大小便常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、血糖、甲狀腺功能、胸部CT等正常。

診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并落葉型天皰瘡。

治療：予甲潑尼龍片20 mg日2次、羥氯喹200 mg日2次口服，輔以補(bǔ)鈣、護(hù)胃、補(bǔ)鉀等治療1周，患者皮損好轉(zhuǎn)(圖1b)，予甲潑尼龍片(16 mg日2次)、羥氯喹(200 mg日2次)及相關(guān)輔助藥物出院。目前仍在隨訪中。

圖1 a(治療前)：面部彌漫性紅斑，上覆多量痂殼；b(治療1周后)：面部紅斑顏色較前變淡，痂殼減少圖2 a：表皮角質(zhì)層下水皰，部分基底層液化變性，真皮淺層少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×200)；b：角質(zhì)形成細(xì)胞間網(wǎng)狀I(lǐng)gG(+)(DIF,×100)

討論SLE和PF均屬自身免疫性疾病。前者是自身免疫介導(dǎo)、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，為典型的伴多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病。后者是抗橋粒芯糖蛋白1介導(dǎo)的器官特異性自身免疫性疾病，臨床相對(duì)少見(jiàn)，為天皰瘡的一種亞型。根據(jù)2009年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際臨床協(xié)助組新修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，本例患者SLE診斷明確[1]。該患者臨床表現(xiàn)為面部、軀干松弛性水皰，皰壁迅速破裂成糜爛面、結(jié)痂，無(wú)口腔累及，組織病理示角質(zhì)層下水皰，DIF有角質(zhì)形成細(xì)胞間IgG沉積，ELISA檢測(cè)抗橋粒芯糖蛋白1抗體水平明顯升高，PF診斷明確[2]。因此，筆者認(rèn)為該患者SLE合并PF診斷成立。

本例患者SLE確診2年，期間病情控制尚可，首次出現(xiàn)水皰時(shí)，未及時(shí)行皮損組織病理和免疫熒光等相關(guān)檢查，曾被誤診為BSLE。BSLE是SLE的一種特殊少見(jiàn)亞型，可發(fā)生于SLE病程中任何時(shí)刻，青年女性好發(fā)，典型皮損為外觀正?；蜓装Y性皮膚上出現(xiàn)單個(gè)或成簇張力性水皰、大皰或血皰，曝光部位和非曝光部位均可受累。病理示表皮下水皰，真皮乳頭層大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。DIF示基底膜帶免疫球蛋白和補(bǔ)體顆粒狀或線狀沉積[3]。本例報(bào)道提示當(dāng)SLE患者出現(xiàn)水皰、大皰等皮損時(shí)需鑒別為BSLE或合并自身免疫性皰病(如天皰瘡、類天皰瘡)。既往已有研究指出大約1/3的SLE患者一生中可能合并至少一種其他類型的自身免疫性疾病[4]，如重癥肌無(wú)力、自身免疫性甲狀腺疾病、不同亞型天皰瘡等，目前關(guān)于SLE合并PF的報(bào)道較為少見(jiàn)[5-8]。本例患者共患SLE和PF，也提醒我們?cè)谠\治自身免疫性疾病患者時(shí)需注意排查多自身免疫性可能[9]。多自身免疫性是指同一患者同時(shí)存在一種以上的自身免疫性疾病，好發(fā)于女性和具有家族史的人群，由于交叉表型關(guān)聯(lián)性或者基因多效性，在相似的免疫機(jī)制下，免疫表型也可出現(xiàn)基因異質(zhì)性結(jié)果[10]。

SLE和PF治療上均首選糖皮質(zhì)激素，此外，羥氯喹也有一定療效。除藥物治療外，對(duì)患者進(jìn)行宣教，學(xué)會(huì)疾病自我管理，注重防曬，理解長(zhǎng)期隨訪的必要性也是不可忽視的[1,2]。本例患者通過(guò)以上綜合治療方案，療效佳。

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