超脈沖二氧化碳激光治療家族性良性慢性天皰瘡二例療效評價并文獻復(fù)習(xí)

胡 佳 楊莉佳 張 娟

家族性良性慢性天皰瘡(Hailey-Hailey disease, HHD)是一種少見的、以間擦部位反復(fù)發(fā)生水皰、糜爛及增生為表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳皮膚病。使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治療后部分患者能緩解癥狀，但遷延反復(fù)者仍較多，且不乏常規(guī)治療抵抗的患者。近年來，HHD的激光治療方案被認為相對安全、有效。本文回顧性分析了2例使用超脈沖二氧化碳激光及藥物治療后癥狀反復(fù)的HHD臨床資料，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例1，男，32歲。因雙腹股溝、陰囊紅斑、糜爛14年就診。患者自14年前反復(fù)于雙側(cè)腹股溝、陰囊出現(xiàn)浸漬、糜爛、潰瘍(圖1)，曾外用多種糖皮質(zhì)激素軟膏、抗菌素軟膏，口服紅霉素或米諾環(huán)素，乃中小劑量潑尼松治療，治療當(dāng)時皮疹可部分緩解，但緩解周期較短，易復(fù)發(fā)。平素體健，否認有家族性疾病史。系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科查體：雙側(cè)腹股溝、陰囊見紅斑、浸漬、糜爛及皸裂，伴輕度色素沉著。輔助檢查：血、尿、糞便常規(guī)無異常，肝功能、腎功能無異常。皮膚組織病理示：表皮增生，表皮角化過度伴角化不全，表皮突向下延長，基底層上方棘層松解，見裂隙及絨毛樣結(jié)構(gòu)，棘細胞間橋消失，呈倒塌磚墻樣結(jié)構(gòu)，真皮乳頭淺層血管周圍淋巴細胞浸潤。診斷：家族性良性慢性天皰瘡。

病例2，男，29歲。因雙腋下反復(fù)紅斑、結(jié)痂4年就診?；颊?年前無明顯誘因自雙腋下皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、滲出伴結(jié)痂，有痛癢感(圖2)。既往在外院診斷為“濕疹”，外用派瑞松、恩膚霜等治療，用藥后癥狀改善不明顯，一般夏季加重，秋冬季緩解。平素體健，家中胞兄有類似疾病。系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科查體：雙側(cè)腋下皮膚見暗紅斑、色素沉著，散在丘疹、糜爛、結(jié)痂，伴苔蘚樣改變。輔助檢查：血、尿常規(guī)無異常，肝功能、腎功能、凝血機制、快速乙肝表面抗體均未見異常。皮膚組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，表皮乳頭瘤樣增生，基底層細胞色素增多，基底層上裂隙形成，見棘層松解細胞，呈倒塌磚墻樣改變，部分細胞間仍見細胞間橋，真皮淺層見淋巴細胞及少量嗜酸粒細胞浸潤，根據(jù)臨床及組織病理診斷：家族性良性慢性天皰瘡。

1.2 治療 經(jīng)患者簽署知情同意后，治療前拍照記錄。治療時患者取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，予復(fù)方利多卡因乳膏外涂并封包1 h。操作時去除局麻藥物，使用Ultrapulse超脈沖二氧化碳激光治療儀(美國科以人激光公司)，輸出波長為10 600 nm，功率0.5～30 W，輸出時間9900 μs。輸出功率10 W，輸出時間600 μs，光斑直徑3 mm，激光頭距離皮損表面約6 cm，由表皮向皮損深部逐漸氣化，直至真皮淺層，治療中不斷用無菌棉簽沾取生理鹽水擦拭氣化后產(chǎn)生的組織碎屑。治療完成后冰塊冷敷至少30 min，囑患者保持創(chuàng)面干燥1周，外用丙酸氟替卡松乳膏每日2次，連用3天，同時外用莫匹羅星軟膏每日2次，連續(xù)使用1周。首次治療后每1周回訪一次，無明顯復(fù)發(fā)及并發(fā)癥跡象則逐漸延長回訪間隔，但至少每月回訪一次。距首次治療3個月再次拍照記錄。

1.3 結(jié)果 病例1經(jīng)過1個月的隨訪，陰囊、腹股溝紅斑、浸漬得到明顯改善，仍留有散在糜爛、增生，再次于增生局部行超脈沖二氧化碳激光治療，治療參數(shù)同前。隨訪至第2個月，腹股溝仍有紅斑，炎癥跡象，患者因治療疼痛拒絕再次激光治療，繼續(xù)隨訪至6個月，陰囊、右側(cè)腹股溝紅斑、浸漬、糜爛明顯消退，左側(cè)腹股溝仍有散在紅斑，無明顯糜爛，無瘢痕、色素沉著及色素減退(圖3)。

病例2 首次治療后第1個月腋下原有結(jié)痂、增厚明顯消退，局部遺留紅斑，未再與激光治療繼續(xù)隨訪，至治療后6個月，雙腋下未再出現(xiàn)新發(fā)糜爛、增生、結(jié)痂，有輕度色素沉著，未見瘢痕、色素減退(圖4)。

圖1 雙側(cè)腹股溝、陰囊出現(xiàn)浸漬、糜爛、潰瘍圖2 腋下出現(xiàn)紅斑、水皰、滲出伴結(jié)痂圖3 陰囊、右側(cè)腹股溝紅斑、浸漬、糜爛明顯消退，左側(cè)腹股溝仍有散在紅斑，無明顯糜爛，無瘢痕、色素沉著及色素減退圖4 腋下未見糜爛、增生、結(jié)痂，有輕度色素沉著，未見瘢痕、色素減退

2 討論

家族性良性慢性天皰瘡(Hailey-Hailey disease，HHD)是由編碼鈣離子ATP酶的ATP2C1基因突變所致，該突變引起高爾基體內(nèi)鈣離子衰竭從而使維持正常表皮細胞之間黏合所必須的連接蛋白表達水平降低[1]?；颊咄ǔＴ谇啻浩陂_始發(fā)病，物理摩擦、局部微生物聚居和繼發(fā)感染引起病情加重，因此病情常在夏季加重，秋冬季緩解。

臨床針對HHD常規(guī)藥物包括使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，口服或外用抗菌素等，但通常只暫時抑制病情、容易復(fù)發(fā)。國外學(xué)者嘗試采用皮膚磨削等外科手術(shù)方式能夠延緩復(fù)發(fā)，但常導(dǎo)致明顯不良反應(yīng)(局部缺損、功能障礙等)。激光治療相比外科手術(shù)，同樣具有良好的治療作用，且并發(fā)癥更小。尤其是超脈沖二氧化碳激光克服了普通二氧化碳激光的輸出能量低、易碳化及通過熱傳導(dǎo)損傷周圍正常組織的缺點，從最大限度減少了對正常組織的熱損傷，并且作用深度易控制，操作簡便，術(shù)中出血少。1987年，Don等首先報道了使用超脈沖二氧化碳激光治療一例HHD。此后陸續(xù)有6篇文獻報道使用超脈沖二氧化碳激光治療23例患者，大部分患者病情得到明顯改善，具體資料見表1。

二氧化碳治療HHD的原理尚未明確，可能與治療引發(fā)真皮乳頭層纖維化有關(guān)。推測超脈沖二氧化碳激光能通過引起治療部位物理變化，使得有基因表達缺陷的表皮和角質(zhì)形成細胞被摧毀，而留下正常皮膚附屬器再生表皮，并不出現(xiàn)黏附缺陷。對于部分文獻中采用了點陣治療模式治療HHD，筆者持保留態(tài)度，因為該模式中激光只剝脫顯微加熱區(qū)，必然有殘留的基因表達缺陷組織，易致復(fù)發(fā)。因此，筆者更傾向使用傳統(tǒng)模式的剝脫性激光，能清除表達缺陷的角質(zhì)形成細胞，效果更優(yōu)。

筆者經(jīng)治2例患者癥狀緩解明顯，在6個月的觀察期內(nèi)未見新發(fā)糜爛、水皰或增殖，解決了藥物治療不能抑制HHD復(fù)發(fā)這一難題，治療后無明顯疤痕、皮膚機能障礙，說明超脈沖二氧化碳激光治療在HHD治療中具備治療高效、不良反應(yīng)小的特點。但本研究仍有不足：其一，激光治療中的疼痛較明顯，患者耐受性欠佳，影響后續(xù)治療，故應(yīng)考慮在后續(xù)治療中優(yōu)化麻醉方法、加強止痛；其二，因家族性良性慢性天皰瘡本身臨床發(fā)病率低，故經(jīng)治例數(shù)少，文獻資料不甚豐富，對超脈沖二氧化碳激光治療家族性良性慢性天皰瘡的有效性、安全性仍有待大樣本、隨機對照臨床研究并長期觀察以進一步證實。

表1 二氧化碳激光治療家族性良性慢性天皰瘡臨床資料

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