直腸癌圍手術期下肢深靜脈血栓形成的相關因素

鄭祥堅，徐建敏

（溫州市中心醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325000）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是手術患者常見的并發(fā)癥之一，而肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是手術患者常見的死因之一。據(jù)報道如無預防措施，普通外科DVT發(fā)病率為10%～40%[1]。直腸癌手術患者因為其惡性腫瘤性質(zhì)以及手術體位（截石位）、手術時間長，再加上術前活動減少、術中制動和術后長期臥床，以及惡性腫瘤存在高凝狀態(tài)，從而導致DVT發(fā)病率增高。DVT通常起初是無癥狀的，或癥狀不明顯，甚至在很多患者當中，致命的PE直到尸檢才診斷出來[2]。因此靜脈血栓栓塞癥依然是一個嚴重的術后并發(fā)癥[3]，分析直腸癌患者圍手術期DVT的相關因素是非常重要的。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年10月在溫州市中心醫(yī)院接受直腸癌手術且臨床數(shù)據(jù)完整的患者393例進行回顧性分析，年齡37～82歲，平均（54.3±10.6）歲；男224（占57.0%），女169例（占43.0%）；從事體力工作者179例（占45.5%），腦力工作者214例（占54.5%）；收集臨床資料包括：年齡、性別、住院時間、手術時間、手術方式、職業(yè)類別、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、飲酒、術后鍛煉、術后彈力襪或間歇充氣加壓泵（intermittent pneumatic compression，IPC）治療情況等（其中吸煙史、飲酒史大于1年者定義為吸煙、飲酒；術后下床活動＞1 h/d定義為術后鍛煉）；所有患者術前無血栓發(fā)生，術前1周無抗凝治療或接受急診手術，凝血功能均未見異常。結合相關輔助檢查及相關治療明確DVT診斷，并對這些因素進行量化評估。本研究經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 DVT診斷方法 通過相關輔助檢查證實，如多普勒超聲、血漿D二聚體、靜脈造影、靜脈和動脈的磁共振成像[4]；排除標準：①術前被診斷為DVT的患者；②發(fā)展為動脈血栓的患者。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用±s表示，2組間比較用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，直腸癌術后患者下肢DVT相關因素用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 393例中59例術后被診斷為DVT納入DVT組，334例被排除DVT診斷納入非DVT組；DVT的發(fā)病率為15.01%。59例DVT組患者中發(fā)生在左下肢27例，右下肢17例，雙下肢15例。

2.2 2組患者相關因素比較 年齡＞60歲、高血壓、職業(yè)類別、手術時間＞4 h、吸煙、術后鍛煉、術后彈力襪或IPC治療對下肢DVT的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而患者性別、飲酒、冠心病、糖尿病、BMI、住院時間、手術方式對下肢DVT的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 DVT危險因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的指標納入logistic回歸分析顯示：年齡＞60歲、吸煙、高血壓、手術時間是影響下肢DVT的獨立危險因素（P＜0.05，OR＞1）。另外，職業(yè)類別中體力勞動、術后鍛煉、術后彈力襪或IPC治療是下肢DVT的防治因素（P＜0.05，OR＜1）。見表2。

表1 直腸癌患者圍手術期DVT相關因素分析[ n（%）]

表2 直腸癌患者圍手術期DVT危險因素的logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示直腸癌患者圍手術期下肢DVT的發(fā)病率為15.01%，左下肢占45.76%，右下肢占28.81%，雙下肢占25.42%；因為左下肢靜脈的解剖因素，其發(fā)生DVT的概率更高。文獻報道惡性腫瘤是DVT發(fā)生的重要原因。且由于吻合器的推廣、直腸癌手術多采取膀胱截石位，導致下肢靜脈長時間受壓迫，直接影響靜脈血回流，且下腔靜脈及髂靜脈也受腫瘤本身壓迫，若腫瘤侵犯血管壁致血管內(nèi)膜損傷則更進一步激活凝血系統(tǒng)[5]。因此直腸癌患者圍手術期DVT預防尤為重要。

ZHANG等[6]對498例行婦科手術的患者的研究中發(fā)現(xiàn)體力勞動是DVT的保護因素，本研究也得到了相同的結論。靜坐時間延長而體育活動減少是一個多方面損害身體健康的危險因素[7]。HEALY等[8]對394例患者多變量分析發(fā)現(xiàn)，延長工作以及固定地坐在電腦前的時間與靜脈血栓栓塞癥的風險提高明顯相關。這些研究提示一些職業(yè)對于DVT的發(fā)病率有不利影響。腦力工作者在日常工作中久坐加劇了DVT的發(fā)病率。另外，術后鍛煉是DVT的保護因素，與已往文獻[9]報道的一致。

本研究多因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡＞60歲、吸煙、高血壓、手術時間＞4 h是DVT的獨立危險因素。年齡大的患者通常合并有血管硬化、血液高粘滯度以及靜脈瓣功能不佳，這導致術后活動減少時下肢DVT的發(fā)病率增高[10]。研究表明，吸煙可改變內(nèi)皮細胞結構，是DVT啟動因素。長期吸煙可增強血小板粘滯功能及改變血流動力學等，從而促進DVT的發(fā)生。高血壓對于血管壁的損傷多見于動脈，如冠心病等。但本研究結果表明血壓升高是術后DVT的獨立危險因素之一，這可能與高血壓病患者通常同時存在高血脂、血管硬化等疾病，引起血管內(nèi)皮細胞的損傷和激活、凝血因子增多、血小板和白細胞激活及纖溶活性受損等。惡性腫瘤和高血壓對于DVT的影響也已被一些臨床研究所證實[11-12]。

從手術時間和手術方式來分析，發(fā)現(xiàn)手術時間＞4 h是獨立的危險因素，由于直腸癌手術選擇全身麻醉，其可擴張周圍血管，減慢血流速度，從而導致血小板更易與血管壁黏附聚集，引發(fā)局部血栓。另外一些麻醉藥物還會損傷血管內(nèi)皮細胞，加速血栓形成。據(jù)報道手術時間＞1 h者DVT發(fā)病率是手術時間＜1 h的4～5倍，而下腹部手術是中上腹部手術者的近3倍[13]。此外，直腸癌術中清掃淋巴結普遍使用電刀、超聲刀可直接損傷髂靜脈壁，激活凝血系統(tǒng)；加上特殊的膀胱截石體位，因此手術時間對于DVT發(fā)病率有直接聯(lián)系。

本研究顯示腹腔鏡手術與開腹手術對于DVT發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡手術中的氣腹使腹內(nèi)壓持續(xù)增高，持續(xù)壓迫髂靜脈及下腔靜脈，導致下腔靜脈內(nèi)壓力增加，血液回流減慢，成為DVT的關聯(lián)因素。但另一方面腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、下床活動早等優(yōu)點，反而可減少術后下肢DVT的風險[14]。因此，手術方式與DVT的聯(lián)系仍需要進一步研究探討。

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