血栓彈力圖-MA參數(shù)在急性冠脈綜合征中的診斷價值

陸秋涯， 陸怡德， 孫愛華， 馬蔚云， 周依瓊， 王學鋒

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200025）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的急癥臨床表現(xiàn)，具有較高的發(fā)病率和死亡率。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。動脈粥樣斑塊破裂或侵襲，并繼發(fā)形成完全或不完全阻塞性血栓是ACS發(fā)病的病理、生理基礎[1]?；罨难“澹╬latelet，PLT）與纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）相互交聯(lián)形成血栓，是心血管不良事件的重要危險因素[2]。本研究旨在探討血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）-MA參數(shù)對ACS的臨床診斷價值。

1 材料和方法

1.1 樣本來源

選取上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院2016年8月—2017年2月心臟科收治的ACS患者160例（ACS組），年齡（66.33±8.96）歲，包括125例UAP患者、26例NSTEMI患者和9例STEMI患者。對照組為52例穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP），年齡（62.75±10.39）歲患者。上述病例符合2007年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟學會（American Heart Association，AHA）制定的冠心病指南的診斷標準[3]。分別記錄入組患者性別、年齡、身高、體重，計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）[BMI=體重（kg）/身高（m）2]，測量血壓，記錄既往病史。排除標準：肝腎功能異常、甲狀腺功能異常、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、近1個月內(nèi)有手術輸血史和外傷史。

1.2 儀器與試劑

肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）和心肌肌鈣蛋白I （cardiac troponin I，cTnI）采用BECKMAN-COULTER ACCESS 2化學發(fā)光免疫分析儀（美國Beckman-Coulter公司）及配套試劑檢測；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血脂指標采用BECKMAN-COULTER AU5800全自動生化分析儀（美國Beckman-Coulter公司）和配套試劑檢測；常規(guī)凝血指標測定采用SYSMEX CS5100全自動凝血分析儀（日本Sysmex公司）和配套試劑檢測；血常規(guī)采用BECKMANCOULTER LH750全自動血液分析儀（美國Beckman-Coulter公司）和配套試劑檢測；TEG采用Haemoscope 5000分析儀（美國haemonetics公司）及配套試劑檢測。

1.3 方法

每例患者入院后即刻采樣（6 h內(nèi)），采集肝素抗凝血樣，分離血漿后檢測心肌標志物。采集普管血樣（含促凝劑），分離血清后檢測血脂。采集乙二胺四乙酸二鉀抗凝血樣檢測血常規(guī)。采集枸櫞酸鈉抗凝血樣，分離血漿后檢測常規(guī)凝血指標；采集枸櫞酸鈉抗凝血樣檢測TEG，參數(shù)包括R（反應時間，反映凝血級聯(lián)反應啟動時凝血因子的作用）、K（凝固時間，反映凝塊形成的速率，體現(xiàn)纖維蛋白的功能）、Angle（α角，意義同K，但在低凝狀態(tài)時，比K更直觀）、MA（最大振幅，反映凝塊的強度，主要受活化PLT和纖維蛋白的影響，其中PLT的作用約占80%，纖維蛋白作用占20%[4-5]）、CI（綜合凝血指數(shù)，反映綜合凝血狀態(tài)）。檢測具體指標時，嚴格按儀器標準操作規(guī)程和試劑說明書操作，確保結(jié)果在控。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，正態(tài)分布的計量資料用x ±s表示，組間比較采用t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（最小值～最大值）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數(shù)資料以數(shù)值（百分率）表示，采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以敏感性為縱坐標，假陽性率為橫坐標，獲得曲線下面積（area under curve，AUC）、臨界值等診斷效能參數(shù)。利用二元Logistic回歸分析篩選變量ACS診斷指標，建立回歸方程。cTnI數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，回歸分析時需作自然對數(shù)轉(zhuǎn)換（lncTnI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS組與對照組一般資料比較

ACS組和對照組患者的基線資料中，年齡、男性比例、BMI、血壓、既往心肌梗死（myocardial infarction，MI）/缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）史、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）/冠狀動脈旁路搭橋術（coronary artery bypass grafting，CABG）史、血脂異常比例等指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ACS組的糖尿病比例顯著高于對照組（P＜0.05），高血壓比例也明顯高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 ACS組和對照組的一般臨床資料比較

2.2 ACS組與對照組心肌標志物的結(jié)果比較

常規(guī)心肌標志物組合中，對照組的cTnI明顯低于ACS組（P＜0.01）。而組合內(nèi)其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 ACS組和對照組的心肌標志物的結(jié)果比較

2.3 ACS組與對照組常規(guī)凝血指標和TEG測定參數(shù)的結(jié)果比較

常規(guī)凝血指標中，ACS組與對照組的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ACS組的Fib和PLT都明顯高于對照組（P＜0.01）。ACS組TEG參數(shù)的結(jié)果與對照組比較，除R值外其他參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 ACS組和對照組的常規(guī)凝血指標和TEG測定參數(shù)的結(jié)果比較

2.4 二元Logistic回歸分析

以ACS是否發(fā)病為因變量Y（ACS組=1，對照組=0），選擇ACS各類風險因素和實驗室指標作單因素分析，篩選出P＜0.1的指標，再運用向后Wald法作二元Logistic回歸分析。分析后將BMI、糖尿病、高血壓、lncTnI和TEG-MA等參數(shù)代入方程。TEG-MA是ACS的預測指標[比值比（odds ratio，OR）=3.039，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.382～1.961]。見表4。

表4 二元Logistic回歸分析

2.5 ROC曲線分析

選擇多個指標作為檢驗變量，臨床診斷結(jié)果為狀態(tài)變量，作ROC曲線分析。得到各檢驗變量的AUC，選擇約登指數(shù)最大時的變量水平為診斷臨界值。AUC在0.5～0.7時有較低準確性，AUC在0.7～0.9時有一定準確性，AUC在0.9以上時有較高準確性。本研究篩選出AUC＞0.7為檢驗變量（表5和圖1）。TEG-MA的AUC最大為0.904，診斷ACS時具有較高的準確性，臨界值=66.60 mm時，診斷敏感性為80.00%，特異性為90.40%。

3 討論

表5 各指標診斷ACS時的ROC曲線參數(shù)

圖1 TEG-MA和cTnI的ROC曲線分析

ACS是一個復雜的病理、生理過程，單一標志物往往不能完全解釋ACS變化、發(fā)展及其預后，不同標志物可以反映疾病發(fā)展的不同階段，綜合利用多種標志物已成為一種需要。多數(shù)心肌標志物要在心肌細胞壞死后才能被釋放進入血液，若此時心電圖又處于臨界值，ACS的診斷常常會被延誤，臨床亟需更早期的實驗室指標。冠狀動脈內(nèi)完全或不完全阻塞性血栓形成是ACS最關鍵的事件[6]，而血栓由PLT和纖維蛋白交聯(lián)構(gòu)成。由于血栓形成和栓塞發(fā)生在心肌缺血壞死之前，PLT活化可以認為是ACS的促發(fā)因素，故反映PLT活性的指標可能比心肌標志物能更早預測ACS的發(fā)生。有研究報道[7]，血清P選擇素和基質(zhì)金屬蛋白酶-9的升高與PLT活化和繼發(fā)的炎癥反應密切相關，可以作為ACS的預測指標。但所用的檢測方法都是酶聯(lián)免疫吸附試驗，不利于快速診斷。PLT體積已被證實可以反映PLT活性[8]，但在本研究中，ACS組與對照組MPV未見統(tǒng)計學差異，這可能是由于PLT不僅在體內(nèi)一期止血中扮演重要角色，還廣泛參與炎癥反應[9]，包括動脈粥樣硬化的過程。動脈粥樣硬化是冠心病的病變基礎，所以在ACS組和對照組2個組中PLT均有不同程度的活化，MPV未見顯著差異。

Fib是纖維蛋白的前體，可以促進PLT聚集，同時也是一種急性時相反應蛋白[10]。在ACS發(fā)生時，F(xiàn)ib表達升高[11]，PLT數(shù)量升高并被激活?；罨腜LT提供磷脂表面促進凝血酶的生成，凝血酶又能通過蛋白酶活化受體1受體激活PLT，形成正反饋。同時，凝血酶激活Fib形成纖維蛋白，活化的PLT與纖維蛋白交聯(lián)形成血栓。

目前，實驗室常規(guī)檢測項目如血常規(guī)可以檢測PLT數(shù)量，凝血常規(guī)可以檢測纖維蛋白的活性，但使用的是乏PLT血漿，無法反映體內(nèi)真實的凝血狀態(tài)。這些項目都是單獨評估單一項目，不能評估二者在形成血栓時的綜合作用。而TEG使用全血樣本，可反映凝血啟動、放大到纖溶的全過程[12]。TEG-MA參數(shù)代表血凝塊形成時的最大振幅，可以很好地反映活化PLT和纖維蛋白的協(xié)同作用。

ROC曲線分析是目前評價醫(yī)學診斷及效能的常用方法。TEG-MA的AUC＞0.9，相比于經(jīng)典的心肌標志物cTnI（AUC=0.751）具有更高的診斷效能。當取66.60 mm為臨界值時，診斷敏感性為80.00%，特異性為90.40%，這表明TEG-MA參數(shù)早期診斷ACS具有較好的敏感性和很好的特異性。而且TEG參數(shù)中，除了R以外，其他參數(shù)AUC均＞0.8，具備較好的診斷準確性。結(jié)合二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)TEG-MA參數(shù)與BMI和cTnI同為ACS的風險因素。

ACS患者診斷建立后，通常會雙聯(lián)或三聯(lián)用藥抑制PLT活性[13]。TEG-MA參數(shù)在一定程度上也能反映用藥后PLT受抑制程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)，也便于療效監(jiān)測和評估。

本研究的不足之處在于TEG-MA參數(shù)是基于PLT數(shù)量正常或升高時才能發(fā)揮診斷效能。在PLT減少的患者中使用則受到限制。同時，本研究由于樣本數(shù)量有限，無法對UAP、NSTEMI和STEMI患者再行分層比較，更大規(guī)模的研究有待后續(xù)開展。因此，TEG-MA參數(shù)可以作為早期診斷ACS的輔助指標，以彌補心肌標志物和心電圖的不足。

[1] SILVAIN J，COLLET J P，NAGASWAMI C，et al. Composition of coronary thrombus in acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2011，57（12）：1359-1367.

[2] VORCHHEIMER D A，BECKER R. Platelets in atherothrombosis[J]. Mayo Clin Proc，2006，81（1）：59-68.

[3] ANDERSON J L，ADAMS C D，ANTMAN E M，et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction）：developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and the Society of Thoracic Surgeons：endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine[J]. Circulation，2017，116（7）：e148-e304.

[4] HARR J N，MOORE E E，CHIN T L，et al. Platelets are dominant contributors to hypercoagulability after injury[J]. J Trauma Acute Care Surg，2013，74（3）：756-762.

[5] HARR J N，MOORE E E，GHASABYAN A，et al.Functional fibrinogen assay indicates that fibrinogen is critical in correcting abnormal clot strength following trauma[J]. Shock，2013，39（1）：45-49.

[6] BENTZON J F，OTSUKA F，VIRMANI R，et al.Mechanisms of plaque formation and rupture[J]. Circ Res，2014，114（12）：1852-1866.

[7] 陳士華. 急性冠脈綜合征患者血清P選擇素及基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平監(jiān)測的意義[J]. 檢驗醫(yī)學，2009，24（7）：539-541.

[8] CHU S G，BECKER R C，BERGER P B，et al.Mean platelet volume as a predictor of cardiovascular risk：a systematic review and meta-analysis[J].Thromb Haemost，2010，8（1）：148-156.

[9] THOMAS M R，STOREY R F. The role of platelets in inflammation[J]. Thromb Haemost，2015，114（3）：449-458.

[10] STEFANADI E，TOUSOULIS D，PAPAGEORGIOU N，et al. Inflammatory biomarkers predicting events in atherosclerosis[J]. Curr Med Chem，2010，17（16）：1690-1707.

[11] Fibrinogen Studies Collaboration，DANESH J，LEWINGTON S，et al. Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality： an individual participant meta-analysis[J]. JAMA，2005，294（14）：1799-1809.

[12] CHANDLER W L. The thromboelastography and the thromboelastograph technique[J]. Semin Thromb Hemost，1995，21（Suppl 4）：1-6.

[13] VALGIMIGLI M，MINARELLI M. Triple antiplatelet therapy in acute coronary syndromes[J].Drugs，2011，71（13）：1703-1719.