眼底血管造影劑致尿總蛋白定量檢測(cè)結(jié)果異常一例報(bào)道

邵文琦， 吳 炯， 吳衛(wèi)云， 郭 瑋， 潘柏申

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200032）

眼底血管造影術(shù)（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）[1]是目前眼科診斷眼底疾病常用的檢查方法之一，對(duì)疾病的診療具有重要意義。本研究報(bào)道了1例患者在行眼底血管造影術(shù)后尿總蛋白檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)明顯異常的情況，并對(duì)此進(jìn)行了原因分析。

1 病例資料

患者女，58歲。因“3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，無(wú)復(fù)視，視力下降”來(lái)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診。曾于9年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)血糖增高，復(fù)診確診為糖尿病。予二甲雙胍1片口服，后未規(guī)律檢測(cè)血糖。為完善檢查以便進(jìn)一步診斷和治療，于2017年1月6日由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血壓19.95/11.97 kPa。眼壓：右眼2.46 kPa（18.5 mmHg）、左眼2.00 kPa（15.0 mmHg）。血管B超提示雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化。肌電圖提示右側(cè)正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢且波形離散。臨床診斷：2型糖尿病、2型糖尿病周圍血管病變、2型糖尿病周圍神經(jīng)病變、2型糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2 結(jié)果

2.1 試劑與儀器

ROCHE MODULAR P800全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司），尿液/腦脊液總蛋白檢測(cè)試劑盒為原裝配套試劑（反應(yīng)類型：兩點(diǎn)終點(diǎn)法；反應(yīng)時(shí)間：10 min；讀數(shù)點(diǎn)：16/34；主/副波長(zhǎng)：505/700 nm；樣本量：15 μL；試劑量：試劑1為250 μL，試劑2為100 μL）。眼底血管造影劑為熒光素鈉注射液（C20H10Na2O5，美國(guó)Alcon公司）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室主要檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果

2017年1月6日主要檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果見(jiàn)表1。

臨床擬對(duì)患者進(jìn)一步行眼底激光治療，因此于2017年1月7日對(duì)患者行FFA。檢查顯示：視乳頭陰性，視網(wǎng)膜見(jiàn)散在出血及滲出，累及黃斑，右眼為甚。FFA診斷：雙眼重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，黃斑水腫。

2017年1月8日復(fù)查24 h尿總蛋白定量結(jié)果，與1月6日的檢測(cè)結(jié)果相對(duì)偏差高達(dá)557.89%，24 h尿總蛋白定量結(jié)果相對(duì)偏差高達(dá)500.00%。見(jiàn)表1。

表1 2017年1月6日及8日主要檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果及相對(duì)偏差

2.3 結(jié)果分析

分析2017年1月8日尿總蛋白項(xiàng)目的檢測(cè)反應(yīng)曲線，樣本加入后反應(yīng)吸光度（A）值即刻達(dá)到0.667 9，見(jiàn)圖1?；颊邩颖拘誀畛拭黠@的熒光黃色，見(jiàn)圖2。

圖1 2017年1月8日患者尿總蛋白的檢測(cè)反應(yīng)曲線

圖2 2017年1月8日患者尿液樣本性狀

尿總蛋白試劑為原裝配套試劑，結(jié)合病史考慮該樣本為眼底熒光造影劑對(duì)檢測(cè)方法產(chǎn)生干擾，聯(lián)系臨床，1月8日的尿總蛋白和24 h尿總蛋白定量結(jié)果報(bào)告為污染。

2.4 復(fù)查結(jié)果

2017年1月11日復(fù)查24 h尿總蛋白定量結(jié)果，尿總蛋白為0.10 g/L，尿白蛋白為10.0 mg/L，24 h尿總蛋白定量為0.17 g/24 h，24 h尿白蛋白為17.0 mg/24 h，與1月6日檢驗(yàn)結(jié)果相符。

3 討論

尿液總蛋白的測(cè)定有著悠久的歷史[2]，常用于腎病、糖尿病或妊娠高血壓等疾病的診斷和治療監(jiān)測(cè)。尿液總蛋白并非定義明確的一種物質(zhì)，而是一類物質(zhì)的統(tǒng)稱，主要包括白蛋白、球蛋白和小分子蛋白。尿液總蛋白的檢測(cè)方法主要分為酸沉淀法及染料結(jié)合法2種[3]。這2種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。酸沉淀法使用的酸主要有三氯乙酸[4]和磺基水楊酸，其主要原理是尿液中蛋白質(zhì)與酸反應(yīng)產(chǎn)生濁度，通過(guò)濁度的變化反映蛋白質(zhì)濃度。該方法的主要缺點(diǎn)是酸-蛋白沉淀物不穩(wěn)定，蛋白質(zhì)濃度較高時(shí)易產(chǎn)生絮狀凝固，影響濁度檢測(cè)。染料結(jié)合法主要包括考馬斯亮藍(lán)法及鄰苯三酚紅-鉬酸鹽法，其主要原理是通過(guò)染料與氨基酸結(jié)合引起A值的變化來(lái)反映蛋白質(zhì)濃度。該方法的主要缺點(diǎn)是檢測(cè)用的染料會(huì)污染玻璃及塑料制品，易造成生化分析儀的損傷，故自動(dòng)化儀器檢測(cè)尿總蛋白較少采用染料法。酸沉淀法和染料結(jié)合法對(duì)尿總蛋白中不同組分的檢測(cè)敏感性各不相同，這就造成了不同方法間尿液總蛋白檢測(cè)的一致性較差[5]。

本實(shí)驗(yàn)室使用的尿液/腦脊液總蛋白檢測(cè)試劑盒采用芐索氯銨[6]作為表面活性劑，在堿性環(huán)境下與蛋白質(zhì)形成穩(wěn)定、均勻的濁度。芐索氯銨與尿液蛋白質(zhì)反應(yīng)產(chǎn)物的吸收峰在505 nm處。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院使用的眼底血管造影劑為熒光素鈉注射液，其最大吸收波長(zhǎng)為493.5 nm，在酸性條件下熒光特性會(huì)消失，在堿性條件下又會(huì)出現(xiàn)。BLOOM等[7]和KOUMANTAKIS等[8]分別報(bào)道了熒光素鈉對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的干擾情況，熒光素鈉在堿性環(huán)境下會(huì)干擾芐索氯銨方法，造成假陽(yáng)性結(jié)果。鑒于熒光素鈉一般在行FFA檢查后24～36 h排出體外[9]，故建議此類患者可于FFA檢查36 h后留取尿液標(biāo)本檢測(cè)總蛋白。

藥物干擾是檢驗(yàn)項(xiàng)目干擾的重要來(lái)源[10]。廠商說(shuō)明書中往往會(huì)列舉目前已知的干擾檢測(cè)方法的藥物，但如何識(shí)別未知藥物的干擾，發(fā)現(xiàn)異常的檢驗(yàn)報(bào)告依然是一線檢驗(yàn)工作者面臨的重大挑戰(zhàn)。因此，“多次結(jié)果比較”、“不同項(xiàng)目間的邏輯關(guān)系”等審核報(bào)告的方法往往是識(shí)別此類異常報(bào)告的主要方法。尿總蛋白及尿白蛋白存在較大的生物變異度，個(gè)體內(nèi)變異分別為35.5%和36.0%。若短時(shí)間內(nèi)相同項(xiàng)目的結(jié)果超過(guò)個(gè)體內(nèi)變異，則需警惕異常結(jié)果的出現(xiàn)。本例患者3 d內(nèi)連續(xù)2次尿總蛋白檢測(cè)結(jié)果的相對(duì)偏差達(dá)557.89%，24 h尿總蛋白定量結(jié)果的相對(duì)偏差達(dá)500.00%，遠(yuǎn)超正常的生物學(xué)變異，應(yīng)引起報(bào)告審核人員的重視。體內(nèi)總蛋白最主要的組成成分是白蛋白，一般占70%左右。本例患者尿總蛋白濃度急速上升而尿白蛋白水平正常，也應(yīng)引起報(bào)告審核人員的重視。由此可見(jiàn)，從臨床意義接近的不同項(xiàng)目之間的邏輯關(guān)系能有效發(fā)現(xiàn)異常檢驗(yàn)報(bào)告。臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)結(jié)合患者病情對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析及判斷，以免影響報(bào)告的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響下一步的診斷和治療。

[1] TOMIYASU T，HIRAHARA S，NOZAKI M，et al. Evaluation of diabetic retinopathy with ultrawide field fluorescein angiography[J]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi，2015，119（11）：807-811.

[2] IWATA J，NISHIKAZE O. New micro-turbidimetric method for determination of protein in cerebrospinal fluid and urine[J]. Clin Chem，1979，25（7）：1317-1319.

[3] HOHNADEL D C，KOLLER A. Method in Clinical Chemistry[M]. St. Louis：C. W. Mosby Co.，1987：35-45.

[4] CHEUNG C K，MAK Y T，SWAMINATHAN R.Automated trichloroacetic acid precipitation method for urine total protein[J]. Ann Clin Biochem，1987，24（Pt 2）：140-144.

[5] TIETZ N W. Fundamentals of clinical chemistry[M].7th ed. Philadelphia，Pa：WB Saunders Co，2014：629.

[6] LUXTON R W，PATEL P，KEIR G，et al. A micromethod for measuring total protein in cerebrospinal fluid by using benzethonium chloride in microtiter plate wells[J]. Clin Chem，1989，35（8）：1731-1734.

[7] BLOOM J N，HERMAN D C，ELIN R J，et al.Intravenous fluorescein interference with clinical laboratory tests[J]. Am J Ophthalmol，1989，108（4）：375-379.

[8] KOUMANTAKIS G，WYNDHAM L. Fluorescein interference with urinary creatinine and protein measurements[J]. Clin Chem，1991，37（10 Pt 1）：1799.

[9] O'GOSHI K，SERUP J. Safety of sodium fluorescein for in vivo study of skin[J]. Skin Res Technol，2006，12（3）：155-161.

[10] KROLL M H，ELIN R J. Interference with clinical laboratory analyses[J]. Clin Chem，1994，40（11 Pt 1）：1996-2005.

上海市臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心完成 2017年第二次臨床檢驗(yàn)專業(yè)飛行檢查

上海市臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心于2017年11月22至24日開(kāi)展了2017年第二次飛行檢查。本次飛行檢查共涉及全市16個(gè)區(qū)的331家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的337家臨床實(shí)驗(yàn)室。

337家實(shí)驗(yàn)室中有326家實(shí)驗(yàn)室回報(bào)了結(jié)果，11家實(shí)驗(yàn)室未回報(bào)結(jié)果。未回報(bào)結(jié)果的原因主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體關(guān)閉、檢驗(yàn)科關(guān)閉，檢驗(yàn)項(xiàng)目外送、醫(yī)療機(jī)構(gòu)搬遷停業(yè)以及項(xiàng)目暫停檢測(cè)等。

本次飛行檢查共涉及4個(gè)計(jì)劃，其中HPV DNA高危型檢測(cè)(不分型)、HPV基因分型檢測(cè)2個(gè)計(jì)劃各實(shí)驗(yàn)室成績(jī)均為合格。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)劃有3家不合格，實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)不合格的原因主要是使用非配套檢測(cè)系統(tǒng)，儀器維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)不到位。細(xì)菌性陰道病唾液酸酶測(cè)定計(jì)劃合格率為92.86%，比往年略有上升，出現(xiàn)不合格的原因主要是檢測(cè)采用的試劑盒質(zhì)量不佳以及實(shí)驗(yàn)室對(duì)此項(xiàng)目重視程度不夠，部分品牌試劑盒合格率偏低，需要進(jìn)一步關(guān)注。

本次飛行檢查同時(shí)對(duì)第一次飛行檢查出現(xiàn)項(xiàng)目評(píng)價(jià)為“不合格”的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了項(xiàng)目復(fù)查，其中有19家醫(yī)院復(fù)查不合格。下階段，中心將選派有關(guān)專家深入醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，分析查找原因，協(xié)助改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。