透析年限對(duì)尿毒癥患者礦物質(zhì)和骨代謝異常的影響

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常（chronic kidney diseasemineral and bone disorder，CKD-MBD）表現(xiàn)為各種生化指標(biāo)的異常，包括甲狀旁腺激素、磷、鈣、25（OH）VD3以及骨代謝異常和異位鈣化[1]，是嚴(yán)重影響尿毒癥患者健康的并發(fā)癥之一，與患者的致殘率和死亡率密切相關(guān)[2]。腎性骨病是以不同程度礦物質(zhì)和骨代謝紊亂為特征的代謝性病[3]。維持性血液透析患者骨病持續(xù)存在并以不同速度逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為骨痛、骨質(zhì)疏松，甚至骨軟骨瘤形成、骨缺損等改變，部分患者病情嚴(yán)重，導(dǎo)致身高變矮，出現(xiàn)“小海豹面容”使患者承受巨大的痛苦，并增加患者死亡率[4]。因此，對(duì)骨骼變化的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)骨量變化并予預(yù)防及治療，有助于延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦。本研究通過測定60例尿毒癥患者礦物質(zhì)及骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物等相關(guān)指標(biāo)，探討其在尿毒癥患者并發(fā)腎性骨病病程發(fā)展中的診斷價(jià)值，并研究常規(guī)血液透析能否延緩骨代謝紊亂的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年9月—2017年4月在我院腎內(nèi)科住院的尿毒癥患者60例，包括新發(fā)尿毒癥及維持性血液透析患者（男28例，女32例，年齡18～70歲，平均年齡（41.8±7.2）歲。所有患者進(jìn)行常規(guī)的規(guī)律血液透析治療，均使用低通量血液透析器（山東威高F14），每周3次，每次4小時(shí)，日間透析。按照透析年限的不同，分3組，新發(fā)生尿毒癥患者剛接受血液透析治療為A組，血液透析年限在0～5年為B組，血液透析大于5年為C組，對(duì)于合并嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病者、惡性腫瘤及其它骨代謝異常的患者不列入本研究范圍。三組患者的一般資料對(duì)比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 生化指標(biāo)測定方法

囑咐患者前1天晚夜間禁食10小時(shí)以上，留取次日清晨空腹靜脈血，離心取血清。全自動(dòng)生化分析儀測定血鈣、血磷水平及定全段甲狀旁腺素水平，免疫法測定TPINP，β-CTX、25（OH）VD3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；以Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)來進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著血液透析年限的增加，患者骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物TPINP，β-CTX、骨鈣素、全段甲狀旁腺素呈現(xiàn)逐漸增高趨勢（見表1），透析時(shí)間超過5年的患者數(shù)值高于剛開始接受透析的患者，而患者血清鈣、25羥維生素D3數(shù)值隨著透析年限的增加而呈下降趨勢（見表1），患者iPTH與、TPINP，β-CTX、骨鈣素之間呈正相關(guān)（P＜0.01或P＜0.05），與25（OH）VD3呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；iPTH與鈣，磷之間相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表1 三組患者各指標(biāo)平均值比較

表2 三組患者iPTH與其他指標(biāo)相關(guān)性比較

3 討論

尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂主要表現(xiàn)為血鈣缺乏和血磷增多，腎性骨病相當(dāng)常見，包括纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥及骨質(zhì)疏松癥，在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%[5]，在骨基質(zhì)的有機(jī)成分中，絕大部分為I型膠原，其含量超過90%。纖維母細(xì)胞和成骨細(xì)胞先合成I型前膠原，在特異性酶的作用下脫去兩端的多肽繼而形成I型膠原。I型前膠原氨基末端延長肽鏈即為PINP，PINP反映的是I型膠原的沉積情況，CTX是I型膠原的降解產(chǎn)物，β-CTX是其中的一種表現(xiàn)形式，主要反映破骨細(xì)胞活性。

目前，國際上多以TPINP為首選骨形成標(biāo)志物[6]，B-CTX作為骨吸收標(biāo)志物的首選[7]。本研究PTH與骨代謝關(guān)系的采用的是完整PIH（iPTH）。血清iPTH濃度升高是慢性腎功能衰竭時(shí)骨吸收增強(qiáng)以及礦化缺陷的常見原因。尿毒癥患者隨著病情的進(jìn)展，透析時(shí)間的延長，腎功能基本喪失，腎臟吸收鈣減少，從而導(dǎo)致血液中的鈣濃度降低，刺激iPTH分泌增加，激活破骨細(xì)胞，動(dòng)員骨鈣，骨的吸收增強(qiáng)，骨轉(zhuǎn)換明顯加快，從而使骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物TPINP和β-CTX濃度顯著地增高。

本文初步探討骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)在維持性血液透析患者并發(fā)腎性骨病中的診斷價(jià)值，骨活檢是診斷CKD-MBD的金指標(biāo)，但對(duì)患者損傷較大，臨床推廣較難[8]，骨密度測定可以預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折，骨密度（BMD）與骨折風(fēng)險(xiǎn)呈顯著的負(fù)相關(guān)[9]，但由于骨骼的生理學(xué)變化是動(dòng)態(tài)的，所以在能檢測到骨密度變化前，骨骼可能已經(jīng)發(fā)生了一系列的病理生理學(xué)變化[10]，骨代謝異常比骨密度變化更為敏感，而且標(biāo)本采集方便、精確，故本次以骨代謝相關(guān)指標(biāo)幫助評(píng)估尿毒癥患者骨營養(yǎng)不良情況。本研究分析了患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物及礦物質(zhì)代謝的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)于每位新發(fā)的尿毒癥患者均存在PTH、TPINP升高，隨著透析年限的延長，患者血鈣、1-25羥基維生素D呈逐漸下降趨勢，血磷、骨鈣素、β-CTX、PTH、TPINP逐漸升高，且IPTH與骨代謝各項(xiàng)指標(biāo)均有相關(guān)性，而剛發(fā)生的尿毒癥只有約50%患者存在高磷，大部分患者血鈣正常，本結(jié)果表明，TPINP、β-CTX、骨鈣素等新型骨代謝指標(biāo)較傳統(tǒng)意義上的鈣磷等變化出現(xiàn)早，可用于尿毒癥患者的監(jiān)測以及早發(fā)現(xiàn)CKD-MBD，對(duì)于常規(guī)行普通透析的患者并不能改善或阻止CKD-MBD的發(fā)展，且部分高磷低鈣患者經(jīng)口服醋酸鈣后可以降磷補(bǔ)鈣，但TPIN，β-CTX，骨鈣素?zé)o變化，因此，還需要進(jìn)一步研究探討新的能夠延緩尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂及骨骼病變發(fā)生的方法，并積極尋找能夠降低骨標(biāo)志物指標(biāo)的藥物，以減輕患者的痛苦，延長患者生命。

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