重慶市萬州區(qū)剖宮產(chǎn)率現(xiàn)狀分析

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見的一種有效、快速、相對(duì)安全的手術(shù)方式，有效的解決了難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等產(chǎn)科危急重癥，在病理產(chǎn)科中發(fā)揮了積極作用，在一定程度上保障了母嬰安全。但剖宮產(chǎn)僅僅是順娩失敗的補(bǔ)救措施，作為一項(xiàng)手術(shù)方式，存在著出血、感染、臟器粘連等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，畸高的剖宮產(chǎn)率并未進(jìn)一步降低母兒風(fēng)險(xiǎn)，反而給很多孕產(chǎn)婦及新生兒帶來了不必要的損傷。剖宮產(chǎn)率是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生水平、人口健康行為和人口素質(zhì)的重要指標(biāo)，WHO孕期和圍產(chǎn)保健全球調(diào)查（2007—2008）的結(jié)果顯示，中國(guó)的平均剖宮產(chǎn)率為46.5%，居參加調(diào)查的24個(gè)國(guó)家之首。國(guó)內(nèi)的突出問題不僅是剖宮產(chǎn)率最高，無醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)率也最高[1]。WHO正常分娩監(jiān)護(hù)使用手則中指出：社區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率≤10%，接收高危孕婦的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率≤15%[2]。我國(guó)醫(yī)學(xué)界認(rèn)為應(yīng)該控制在20%～25%，而目前大多 數(shù)醫(yī)院報(bào)道的剖宮產(chǎn)率大概在40%～60%之間，甚至更高[3]。高剖宮產(chǎn)率已成為我國(guó)備受矚目的問題，同樣也是萬州區(qū)面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。萬州區(qū)位于重慶東北部，地處三峽庫區(qū)腹心，全區(qū)人口超百萬，年出生人口過萬。高剖宮產(chǎn)率對(duì)萬州區(qū)母嬰健康造成了極大的損害，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，更為全區(qū)產(chǎn)科的發(fā)展帶來了極為不利的影響。因此，本文對(duì)萬州區(qū)剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀和特點(diǎn)進(jìn)行分析，力求發(fā)現(xiàn)降低剖宮產(chǎn)率的切實(shí)措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

萬州區(qū)各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率數(shù)據(jù)來自《重慶市產(chǎn)科質(zhì)量調(diào)查表》，同時(shí)收集2014年1月—2016年12月區(qū)內(nèi)分娩量最大的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，即萬州區(qū)婦幼保健院總院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦共計(jì)13 201例的臨床資料，并進(jìn)行回顧分析，統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)率及指征分布。另選取2016年2—4月在萬州區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的晚孕期孕婦688例進(jìn)行問卷調(diào)查，其中初產(chǎn)孕婦502例，前次剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦186例，孕婦年齡19～42歲，孕周32～41周。

1.2 方法

1.2.1 剖宮產(chǎn)指征分析 以術(shù)前第一指征統(tǒng)計(jì)，根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》將剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)證分為三種：胎兒因素、母體因素、頭盆因素[4]，結(jié)合案例實(shí)際，剖宮產(chǎn)指征分類如下：（1）胎兒因素：包括胎兒窘迫，胎位異常，多胎等；（2）母體因素：包括各種妊娠合并癥及并發(fā)癥，胎盤及臍帶因素，瘢痕子宮等；（3）頭盆因素：包括頭盆不稱，骨盆異常。另將其余原因如胎膜早破，過期妊娠，羊水量異常、絨毛膜炎行引產(chǎn)但失敗的案例歸于母體因素，無指征的剖宮產(chǎn)案例歸于社會(huì)因素。

1.2.2 問卷調(diào)查 主要調(diào)查孕婦對(duì)分娩方式的選擇及原因，知曉程度及來源等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用EXCEL軟件計(jì)算構(gòu)成比及率。

2 結(jié)果

2.1 2014—2016年萬州區(qū)婦幼保健院剖宮產(chǎn)指征分布情況

萬州區(qū)婦幼保健院總院2014年總分娩人數(shù)4 237例，剖宮產(chǎn)2 665例，剖宮產(chǎn)率62.9%；2015年總分娩人數(shù)4 308例，剖宮產(chǎn)2 362例，剖宮產(chǎn)率54.8%；2016年總分娩人數(shù)4 656例，剖宮產(chǎn)2 379例，剖宮產(chǎn)率51.1%，三年剖宮產(chǎn)指征分布，見表1。

表1 2014—2016年剖宮產(chǎn)指征分布表

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

在對(duì)502名初產(chǎn)孕婦的調(diào)查中，292名孕婦選擇自然分娩，占比58.2%；210名孕婦選擇剖宮產(chǎn)，占比41.8%。對(duì)分娩方式的特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)知曉情況及來源情況（單選）。

對(duì)自然分娩及剖宮產(chǎn)特點(diǎn)知曉情況為：非常了解26例（5.2%）、部分了解211例（42.0%）、不太了解261例（52.0%）、完全不了解4例（0.8%）。

對(duì)孕產(chǎn)知識(shí)來源渠道及接受程度狀況為：（1）主要來源：醫(yī)務(wù)人員55例（11.0%）、親屬朋友176例（35.1%）、各類媒體271例（53.9%）；（2）接收程度最高：醫(yī)務(wù)人員116例（23.1%）、親屬朋友276例（55.0%）、各類媒體110例（21.9%）。

對(duì)210名選擇剖宮產(chǎn)的孕婦的原因情況為：懼怕疼痛191例（91.0%）、懼怕順產(chǎn)失敗176例（83.8%）、懼怕胎兒意外118例（56.2%）、選擇分娩時(shí)間71例（33.8%）、家屬?zèng)Q定62例（29.5%）、懼怕影響以后生活55例（26.2%）。

另對(duì)186名前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦調(diào)查前次剖宮產(chǎn)的原因，其中41.9%的孕婦是自己要求，8.6%是因?yàn)轫槷a(chǎn)失敗，25.3%存在不能試產(chǎn)的原因，而有24.2%是聽從了醫(yī)生的建議，但自己并不清楚是什么原因。問及本次妊娠期望以何種方式分娩時(shí)，82.3%希望自然分娩，僅17.7%愿意再次剖宮產(chǎn)。

3 討論

2014及2015兩年位居第一的指征均為“社會(huì)因素”，社會(huì)因素即所謂無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，是各地剖宮產(chǎn)率超高的普遍問題[5]。2016年“社會(huì)因素”占比第二位，但其絕對(duì)比率并沒有明顯下降。因此，降低剖宮產(chǎn)率的有效途徑之一便是控制因社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)。在針對(duì)社會(huì)因素的問卷調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，孕婦對(duì)分娩知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足及醫(yī)患之間的溝通不足是社會(huì)因素過高的主要原因。在調(diào)查的初產(chǎn)婦中，41.8%的孕婦選擇直接剖宮產(chǎn)，主要原因是懼怕自然分娩中發(fā)生的疼痛、難產(chǎn)等，另外就是人為選擇分娩時(shí)間，大多數(shù)孕婦擔(dān)心自然分娩的不確定性，但卻忽略了剖宮產(chǎn)的固有風(fēng)險(xiǎn)，這與孕婦對(duì)分娩知識(shí)的認(rèn)識(shí)有關(guān)，在受訪的初產(chǎn)婦中，超過50%的孕婦不了解自然分娩與剖宮產(chǎn)的特點(diǎn)，對(duì)相關(guān)知識(shí)的主要來源不是醫(yī)務(wù)人員，而是各類媒體，而且對(duì)醫(yī)務(wù)人員的接受認(rèn)可程度還不及親屬朋友。受訪的前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦，卻更多地希望能夠自然分娩，可見有過剖宮產(chǎn)史的孕婦在親身經(jīng)歷了手術(shù)后，對(duì)剖宮產(chǎn)接受度并不高。

三年中增長(zhǎng)最快的指征是“瘢痕子宮”，2016年已超過“社會(huì)因素”位居第一，這是數(shù)年高剖宮產(chǎn)率后二胎政策逐漸放開的必然結(jié)果。因此，一方面，目前如能有效地降低初娩孕婦的剖宮產(chǎn)率將有效減少瘢痕子宮的發(fā)生，在未來將極大降低總體剖宮產(chǎn)率，形成良性循環(huán)。另一方面，讓有試產(chǎn)條件的瘢痕子宮孕婦再次分娩時(shí)進(jìn)行試產(chǎn)也可在一定程度上降低這部分人群的剖宮產(chǎn)率。瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)是國(guó)內(nèi)產(chǎn)科學(xué)近年面臨的主要課題，現(xiàn)已有大樣本調(diào)查瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功的報(bào)道[6]。

在其余的剖宮產(chǎn)指征中，同樣有下行的空間，比如臀位、妊娠高血壓、妊娠糖尿病按現(xiàn)有的指南并不是絕對(duì)的手術(shù)指征，但由于目前嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，大多醫(yī)務(wù)人員在處理相關(guān)病患時(shí)由于擔(dān)心醫(yī)療糾紛的發(fā)生將指征放寬，直接行剖宮產(chǎn)，既提高了剖宮產(chǎn)率，又導(dǎo)致了助產(chǎn)技術(shù)的退步，所以對(duì)于這些指征的把控，有賴于醫(yī)患關(guān)系的改善和助產(chǎn)技術(shù)的提高。

萬州區(qū)剖宮產(chǎn)率超高的情況亟待改善，從各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率分布，剖宮產(chǎn)率指征分析以及孕婦問卷調(diào)查可發(fā)現(xiàn)，高剖宮產(chǎn)率完全存在下降的可行性。首先要發(fā)展助產(chǎn)及相關(guān)輔助技術(shù)，陰道助產(chǎn)術(shù)與剖宮產(chǎn)率之間存在著極大的關(guān)聯(lián)[7]，其次要建立良好的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，建立和諧的信任、理解關(guān)系圈[8]，同時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，在較大程度上滿足產(chǎn)婦的需求，使孕產(chǎn)婦較為滿意，使正常分娩更加順利[9]，從而有效降低剖宮產(chǎn)率。

[1]呂松檜，鄧姍，賈軍恒，等．對(duì)照分析降低剖宮產(chǎn)率的可行性[J]．中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2016，44（1）：77-79．

[2]王曉東，王世閬．關(guān)于剖宮產(chǎn)的分析與思考[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（10）：633-635．

[3]李鳳華．剖宮產(chǎn)指征與剖宮產(chǎn)率上升的臨床分析[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（11）：34-35．

[4]曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：839-985．

[5]王娜，丁焱．無剖宮產(chǎn)指征孕婦行剖宮產(chǎn)相關(guān)原因的研究現(xiàn)狀及對(duì)策 [J]．中華護(hù)理雜志，2012，47（8）：751-753．

[6]程艷霞，李衛(wèi)紅，常莉，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功154 例臨床分析 [J]．中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2014，42（2）：62-64．

[7]桂陸瓊．剖宮產(chǎn)率增高的因素及降低剖宮產(chǎn)率的臨床措施探討[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，27（3）：60-61

[8]申芝鳳，羅世香．陰道助產(chǎn)技術(shù)與剖宮產(chǎn)率的關(guān)系分析[J]．中外醫(yī)療，2014，33（2）：90．

[9]張麗玲，帥衛(wèi)，范曉娜，等．參加孕婦學(xué)校對(duì)初產(chǎn)婦分娩方式和產(chǎn)褥期行為的影響[J]．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13（7）：21-23．