OSCE考核成績(jī)綜合評(píng)價(jià)在臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是通過(guò)采用多站式考核的方式來(lái)考核醫(yī)學(xué)生的收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷能力，做出醫(yī)療決策能力、執(zhí)行醫(yī)療決策能力、繼續(xù)醫(yī)療決策能力、繼續(xù)治療護(hù)理能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)態(tài)度等臨床技能和臨床決策能力[1]。OSCE在臨床醫(yī)學(xué)生階段學(xué)習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等臨床教學(xué)管理、臨床職業(yè)技能評(píng)價(jià)或畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[2]。

有研究表明，現(xiàn)有的OSCE的評(píng)價(jià)方式以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，考核的成績(jī)是簡(jiǎn)單的將OSCE各個(gè)站點(diǎn)臨床操作成績(jī)相加，最終以總成績(jī)高低對(duì)學(xué)生的臨床能力進(jìn)行評(píng)價(jià)或定級(jí)，我們?cè)诖藭悍Q(chēng)這種考核評(píng)價(jià)方式為“總分制”。OSCE考核“總分制”的評(píng)價(jià)方法未能充分考慮到醫(yī)學(xué)生在各個(gè)臨床操作站點(diǎn)的得分差異，違背了綜合評(píng)價(jià)是對(duì)多對(duì)象、多指標(biāo)進(jìn)行總評(píng)價(jià)的定義，無(wú)法進(jìn)行復(fù)雜的數(shù)據(jù)分析，考核效率不高，也不能客觀真實(shí)地反映出醫(yī)學(xué)生的臨床技能和決策能力[3-4]。因此本研究在對(duì)醫(yī)學(xué)生OSCE多站式考核成績(jī)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和推斷性統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上，試圖采用綜合評(píng)價(jià)中灰色關(guān)聯(lián)分析方法對(duì)醫(yī)學(xué)生OSCE多站式考核評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在改進(jìn)OSCE考核評(píng)價(jià)方法，為臨床教學(xué)質(zhì)量管理及評(píng)價(jià)提供方法學(xué)參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科生作為研究對(duì)象，其中2016屆（2011級(jí)）758人，2017屆（2012級(jí)）746人。

1.2 研究方法

定量資料收集。分別于2016年、2017年的4月份，對(duì)2011級(jí)、2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生在臨近畢業(yè)之際，進(jìn)行最終的OSCE多站式臨床能力定量考核評(píng)價(jià)，選取的臨床操作站點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體見(jiàn)表1第1、2列。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件：對(duì)OSCE考核9站點(diǎn)成績(jī)采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；推斷性統(tǒng)計(jì)分析中涉及到均值比較用t檢驗(yàn)，多組均值比較用方差分析，多組均值兩兩比較用Student-Newman-Keuls（S-N-K）兩兩比較；質(zhì)量控制圖理論進(jìn)行對(duì)策研究；醫(yī)學(xué)生OSCE考核成績(jī)排名分析中采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)（采用灰色系統(tǒng)建模軟件7.0.1實(shí)現(xiàn)）。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生OSCE考核9站點(diǎn)總分基本情況及差異t檢驗(yàn)

OSCE考核總分差異分析。2016屆（2017屆）醫(yī)學(xué)生總分均值為（37.393±2.847）分、（37.053±2.780）分，兩者對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.340，P=0.019），暫且認(rèn)為2016屆醫(yī)學(xué)生的臨床能力高于2017屆醫(yī)學(xué)生情況。

2016、2017屆醫(yī)學(xué)生OSCE考核9個(gè)站點(diǎn)成績(jī)差異分析。所評(píng)價(jià)的兩屆醫(yī)學(xué)生在第1、2、6、7四站（病史采集與病例分析，輔助判讀心電圖、X線和CT，心肺復(fù)蘇，手術(shù)區(qū)消毒鋪巾穿手術(shù)衣戴手套）成績(jī)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2016屆醫(yī)學(xué)生除了第1站成績(jī)均值低于2017屆醫(yī)學(xué)生外，在第2、6、7站成績(jī)均高于2017屆醫(yī)學(xué)生情況。具體見(jiàn)表1。

2.2 站點(diǎn)視角下OSCE考核9站點(diǎn)成績(jī)差異分析

為探究9個(gè)站點(diǎn)學(xué)生得分的差異顯著性，本研究對(duì)2016屆、2017屆兩屆醫(yī)學(xué)生總體9個(gè)站點(diǎn)得分情況進(jìn)行完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料方差分析和Student-Newman-Keuls（S-N-K）兩兩比較，結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示：所研究的2016、2017屆兩屆醫(yī)學(xué)生的第2站輔助判讀心電圖和X線CT的成績(jī)?yōu)椋?.312±0.513）分，均低于其他8個(gè)站點(diǎn)得分；第1站病史采集與病例分析成績(jī)?yōu)椋?.138±0.924）分，低于其他7個(gè)站點(diǎn)成績(jī)，因此結(jié)合質(zhì)量控制圖原理[5-6]將第2、1站的教學(xué)建議歸屬為“行動(dòng)限”，說(shuō)明今后在臨床醫(yī)學(xué)生的能力培養(yǎng)方面必須要采取教學(xué)改進(jìn)行動(dòng)，來(lái)提高醫(yī)學(xué)生輔助判讀心電圖和X線CT、病史采集與病例分析；第6站點(diǎn)心肺復(fù)蘇的能力的成績(jī)也相對(duì)較低，處于警戒限，應(yīng)在教學(xué)過(guò)程中引起注意，其他具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 醫(yī)學(xué)生OSCE考核9站點(diǎn)成績(jī)情況及差異t檢驗(yàn)表

表2 兩屆醫(yī)學(xué)生OSCE考核9站點(diǎn)得分方差分析及S-N-K兩兩比較結(jié)果表

2.3 醫(yī)學(xué)生OSCE考核成績(jī)排名的灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析是對(duì)一個(gè)多對(duì)象、多指標(biāo)系統(tǒng)的發(fā)展變化量化數(shù)據(jù)描述和比較的方法，其基本思想是通過(guò)確定參考數(shù)據(jù)列（本研究以2017屆醫(yī)學(xué)生為例，將OSCE考核中9個(gè)站點(diǎn)最高成績(jī)作為參考數(shù)列）和若干個(gè)比較數(shù)據(jù)列（本研究中將所有被考核醫(yī)學(xué)生OSCE考核中9個(gè)站點(diǎn)成績(jī)作為比較數(shù)列）的幾何形狀相似程度（灰色關(guān)聯(lián)度）來(lái)判斷其聯(lián)系是否緊密，實(shí)現(xiàn)優(yōu)劣排序的綜合評(píng)價(jià)目的[5-6]。

采用灰色系統(tǒng)建模軟件7.0.1中的鄧氏灰色關(guān)聯(lián)分析方法對(duì)醫(yī)學(xué)生OSCE考核中9個(gè)站點(diǎn)成績(jī)分析，結(jié)果見(jiàn)表3。經(jīng)配對(duì)設(shè)計(jì)資料符合秩和檢驗(yàn)，OSCE考核成績(jī)“總分制”排名與“灰色關(guān)聯(lián)分析”排名結(jié)果對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.701，P=0.000）。考慮到傳統(tǒng)的“總分制”排名只是對(duì)9個(gè)站點(diǎn)成績(jī)的數(shù)值大小進(jìn)行求和后按大小排序，無(wú)法區(qū)分9個(gè)站點(diǎn)中是否存在“瘸腿分”；而“灰色關(guān)聯(lián)分析”綜合評(píng)價(jià)排名則是考慮到每個(gè)醫(yī)學(xué)生的9個(gè)站點(diǎn)臨床操作成績(jī)與滿(mǎn)分之間的關(guān)聯(lián)程度，克服了“總分制”的缺點(diǎn)，因此“灰色關(guān)聯(lián)分析”排名所評(píng)價(jià)出的各個(gè)醫(yī)學(xué)生臨床能力的高低更科學(xué)和貼近臨床能力操作實(shí)際工作本身，在此提出供讀者討論。

3 討論

3.1 不同年級(jí)OSCE考核成績(jī)分析便于掌握臨床教學(xué)質(zhì)量動(dòng)態(tài)變化情況

研究中通過(guò)比較2016屆、2017屆醫(yī)學(xué)生OSCE考核成績(jī)（成績(jī)均值的t檢驗(yàn)、成績(jī)等級(jí)構(gòu)成比的卡方檢驗(yàn)等）發(fā)現(xiàn)，整體上2016屆醫(yī)學(xué)生臨床能力高于2017屆情況，可以通過(guò)回顧性調(diào)查分析來(lái)尋找影響該結(jié)果的原因，如分析兩屆醫(yī)學(xué)生的學(xué)緣結(jié)構(gòu)情況、教材變動(dòng)情況、師資變動(dòng)情況、理論課時(shí)和實(shí)驗(yàn)課時(shí)等教學(xué)主客體環(huán)境的變化情況，從而找出原因，針對(duì)不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生在不同站點(diǎn)成績(jī)差異現(xiàn)狀，改進(jìn)下一屆醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)工作。

表3 醫(yī)學(xué)生OSCE考核成績(jī)“總分制”“灰色關(guān)聯(lián)分析”排名差異情況

3.2 OSCE考核9個(gè)站點(diǎn)成績(jī)差異分析便于掌握臨床教學(xué)過(guò)程質(zhì)量情況

教學(xué)過(guò)程質(zhì)量可用上文中提到的9個(gè)站點(diǎn)的臨床操作內(nèi)容來(lái)部分表達(dá)[7-8]，通過(guò)醫(yī)學(xué)生OSCE考核9站點(diǎn)方差分析及S-N-K兩兩比較，結(jié)果解讀時(shí)引入了“質(zhì)量控制圖”中“控制限、警戒限、行動(dòng)限”的概念，發(fā)現(xiàn)：醫(yī)學(xué)生在輔助判讀心電圖和X線CT、病史采集與病例分析這2個(gè)站點(diǎn)得分低于其他站點(diǎn)情況，定義為“行動(dòng)限”寓意必須采取臨床教學(xué)改進(jìn)措施和行動(dòng)；站點(diǎn)中定義為“警戒限”的也需在今后臨床教學(xué)中加以注意和改進(jìn)。

3.3 灰色關(guān)聯(lián)分析更能全面、客觀公正地反映醫(yī)學(xué)生OSCE臨床能力考核成績(jī)排名

臨床教學(xué)管理是為臨床教學(xué)及教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)服務(wù)，旨在提高醫(yī)學(xué)生臨床操作能力和臨床決策能力，以便更好地服務(wù)于臨床醫(yī)療活動(dòng)。對(duì)參加OSCE考核的醫(yī)學(xué)生的考核成績(jī)進(jìn)行排名，是對(duì)參加考試的醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)定，最終表達(dá)為考核總成績(jī)（定量）、考核是否通過(guò)或考核等級(jí)為優(yōu)秀、良好還是一般（定性），因此客觀公正的評(píng)價(jià)方法甚為重要。灰色關(guān)聯(lián)分析最為綜合評(píng)價(jià)方法之一，相比“總分制”排名，更能結(jié)合考核題目本身，值得在今后教學(xué)管理中得以采用。

綜上，對(duì)醫(yī)學(xué)生OSCE考核成績(jī)的分析與評(píng)價(jià)屬于“事后/事中管理”范疇[9]，其意義在于為下一步臨床教學(xué)安排及過(guò)程提供教學(xué)結(jié)果所反映出的問(wèn)題，從而制定和改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的參考對(duì)策建議。

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