胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用PBL教學(xué)模式的效果分析

葛思堂 邵榮瑢 張宗兵 劉牧林 姜從橋

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（resident standardization training），后簡稱規(guī)培，是醫(yī)學(xué)終身教育的重要組成部分。規(guī)培在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后至發(fā)展成為一名合格住院醫(yī)師過程中扮演著承前啟后的關(guān)鍵作用[1]。歐美國家較早建立了完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，而我國的規(guī)培制度尚處于起步和發(fā)展階段，存在著教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足、教學(xué)效果參差不齊等問題。積極在規(guī)培過程中引入新的教學(xué)方法有利于提高規(guī)培質(zhì)量和內(nèi)涵。上世紀(jì)50年代美國教育界提出了一種基于問題的學(xué)習(xí)模式（problem-based learning，PBL），Barrows教授于1969年將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)之中，并取得了良好的教學(xué)效果[2-3]。我單位為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，胃腸外科在踐行規(guī)培教學(xué)過程中積極引入PBL教學(xué)方法并取得了一定效果。本研究嘗試分析在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用PBL教學(xué)模式的效果并與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較，以期為提高規(guī)培教學(xué)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對象

納入2015年1月—2017年1月在我科接受規(guī)培的一年級學(xué)員80名作為研究對象。所有納入學(xué)員在我科規(guī)培時間均為2個月。采用隨機(jī)數(shù)字表將所納入學(xué)員隨機(jī)分為觀察組及對照組。觀察組采用PBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。共納入觀察組41例，對照組39例。兩組學(xué)員一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組學(xué)員一般資料的比較（±s，n）

表1 兩組學(xué)員一般資料的比較（±s，n）

1.2 教學(xué)方法

所有學(xué)員的規(guī)培教學(xué)內(nèi)容嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行。規(guī)培帶教老師均具備5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并取得主治醫(yī)師職稱及高等學(xué)校教師資格證，同時接受過PBL教學(xué)方法培訓(xùn)。兩組學(xué)員接受同一組規(guī)培教師帶教，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行規(guī)培教學(xué)，簡述為：以老師幫、傳、帶為主，學(xué)員學(xué)、看、問為輔的模式；帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱選擇胃腸外科常見病、多發(fā)病向?qū)W員講解疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷等；帶教老師回答學(xué)員可能遇到的問題，并幫助解決臨床實(shí)踐中的具體困難；學(xué)員在規(guī)培教師的指導(dǎo)和監(jiān)督下參與患者的日常醫(yī)療服務(wù)工作，包括：詢問病史、書寫病歷、參與手術(shù)及外科換藥等，教師及時幫助學(xué)員解決遇到的實(shí)際困難。觀察組采用PBL教學(xué)模式，簡述為[4-6]：帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱選擇胃腸外科常見病、多發(fā)病，基于病房中患者的真實(shí)病例資料制作多媒體課件，向?qū)W生介紹病情并從疾病診斷、治療及預(yù)后判斷等教學(xué)點(diǎn)上設(shè)置問題，要求學(xué)員通過詢問病史、查閱資料準(zhǔn)備好答案；再次組織小組討論，每位學(xué)員均回答前次小組討論所提問題并進(jìn)行討論，由帶教老師依據(jù)學(xué)員回答情況評估學(xué)員對知識的掌握程度，在答疑的基礎(chǔ)上再次圍繞大綱要求提出更深入的問題并安排下一次小組討論，直至學(xué)生充分掌握該領(lǐng)域的知識點(diǎn)。

1.3 教學(xué)效果評估

兩組學(xué)員在胃腸外科規(guī)培時間均為2個月，規(guī)培結(jié)束后評估教學(xué)效果，包括：（1）帶教老師對學(xué)員規(guī)培效果的客觀評估：由教研室擬題進(jìn)行考核，包括以下5項(xiàng)：理論筆試、技能操作、病史采集、病歷質(zhì)量及病例分析，每項(xiàng)考核均采用百分制，考核評估由具有副主任醫(yī)師職稱的非帶教老師執(zhí)行；（2）學(xué)員對帶教老師及規(guī)培效果的主觀認(rèn)可度評估：發(fā)放調(diào)查問卷匿名評估學(xué)員對規(guī)培教師及規(guī)培過程的滿意度，包括：帶教能力、帶教態(tài)度及規(guī)培滿意度，每項(xiàng)評分均為百分制，依據(jù)學(xué)員主觀判斷給出分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的分析采用社會科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包（Statistic Package for Social Science，SPSS）第23.0版本。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 帶教老師對學(xué)員規(guī)培效果的客觀評估

見表2所示，兩組學(xué)員在理論筆試成績上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.024；P=0.309）。觀察組學(xué)員在技能操作（t=3.465；P＜0.01）、病史采集（t=7.797；P＜0.01）、病歷質(zhì)量（t=3.001；P=0.004）及病例分析（t=9.964；P＜0.01）考核中取得成績均高于對照組。

表2 帶教老師對學(xué)員規(guī)培效果的客觀評估（±s，分）

表2 帶教老師對學(xué)員規(guī)培效果的客觀評估（±s，分）

2.2 學(xué)員對帶教老師及規(guī)培效果的主觀評估

見表3所示，觀察組學(xué)員對帶教老師帶教能力（t=3.955；P＜0.01）、帶教態(tài)度（t=7.835；P＜0.01）及規(guī)培滿意度（t=6.927；P＜0.01）的評分均高于對照組。

表3 學(xué)員對帶教老師及規(guī)培效果的主觀認(rèn)可度評估（±s，分）

表3 學(xué)員對帶教老師及規(guī)培效果的主觀認(rèn)可度評估（±s，分）

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自1992年在江蘇省試點(diǎn)以來逐步向全國推廣，目前已經(jīng)形成一個較為完整的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育體系并取得一定成果[7-8]。但規(guī)培制度仍然需要繼續(xù)完善，規(guī)培的內(nèi)涵和質(zhì)量仍然需要提升。我院作為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地一直以來都在探索如何提高規(guī)培質(zhì)量及提高學(xué)員對規(guī)培的認(rèn)可程度。PBL教學(xué)模式最早起源于美國教育界，這一教學(xué)理念的核心思想是將傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心的模式轉(zhuǎn)換為以學(xué)生為中心[9-10]。在規(guī)培實(shí)踐中要求學(xué)員應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論知識解決臨床實(shí)際問題，從而逐步成長為一名合格的住院醫(yī)師。在這一過程中使得學(xué)員掌握對疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷的綜合能力是核心。胃腸外科作為臨床三級學(xué)科，所涉及到的病種繁多，急腹癥、疑難病癥處理棘手，更需要學(xué)員學(xué)會獨(dú)立思考、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及培養(yǎng)將醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為醫(yī)療決策的能力。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式難以滿足我科規(guī)培教育的要求。因此，嘗試將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于胃腸外科規(guī)培實(shí)踐中，以期為提高規(guī)培質(zhì)量提供參考。

本次研究首先以出科考試的形式客觀評估了兩組學(xué)員的規(guī)培效果。結(jié)果顯示：兩組學(xué)員在出科考試中的理論課考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一方面說明兩組學(xué)員均具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，另一方面提示傳統(tǒng)的教育模式可取得與PBL相當(dāng)?shù)睦碚撝R掌握程度。同時研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)員在病史采集、病歷質(zhì)量及病例分析考核中取得的成績均高于對照組。以上三項(xiàng)考核內(nèi)容均涉及處理及解決實(shí)際醫(yī)療問題的能力。PBL教學(xué)模式可促進(jìn)學(xué)生帶著問題及帶著解決問題的興趣去采集病史、書寫病歷，并通過查閱資料、集體討論及教師講解等多種形式培養(yǎng)分析及解決醫(yī)療問題的能力[11]。PBL教學(xué)模式使得學(xué)員具有充分的參與感，這可以很大程度激發(fā)學(xué)員主動發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題的興趣[12]。以上應(yīng)是觀察組學(xué)員取得更為理想規(guī)培效果的原因之一。雖然當(dāng)前我國規(guī)培制度在不斷完善，規(guī)培的普及率在不斷提高，但仍然存在部分學(xué)員對規(guī)培教學(xué)的認(rèn)可度不足現(xiàn)象[13]。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的可能原因?yàn)閷W(xué)員在規(guī)培過程中取得的進(jìn)步感、獲得感不足。因而除了采用出科考試的客觀方法評估規(guī)培效果外，還將學(xué)員對規(guī)培教師及規(guī)培的認(rèn)可程度納入了規(guī)培效果的分析之中。結(jié)果顯示：觀察組學(xué)員對帶教老師的帶教能力、帶教態(tài)度及規(guī)培滿意度的評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。事實(shí)上，本研究中的規(guī)培教師均為具備規(guī)培教學(xué)資質(zhì)的教師，具備良好的職業(yè)道德和帶教能力，且兩組均接受同一組教師帶教。分析認(rèn)為導(dǎo)致兩組學(xué)員對規(guī)培認(rèn)可度的差異來源于學(xué)員自身對臨床實(shí)踐的參與感不同。PBL教學(xué)模式要求并激發(fā)學(xué)員主動去解決問題，而傳統(tǒng)教學(xué)模式則以教師說教、灌輸?shù)男问綖橹鱗12，14]。

綜上所述，PBL教學(xué)模式可顯著提高規(guī)培質(zhì)量并提高學(xué)員對規(guī)培的認(rèn)可程度。其意義不僅僅是幫助學(xué)員掌握大綱要求的教學(xué)內(nèi)容，更是教會了學(xué)員一種醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方法。醫(yī)療行業(yè)不同于其它多數(shù)行業(yè)，其不僅要求有扎實(shí)的理論知識，更重要的是需要具有利用理論知識解決復(fù)雜醫(yī)療問題的能力。

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