四種治療方法對(duì)肝癌破裂出血患者近期止血效果及生存時(shí)間的影響

尚 韜

肝癌破裂出血是臨床較為常見的肝癌嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者分析四種不同治療方法對(duì)肝癌破裂出血患者近期止血效果及生存時(shí)間的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2016年12月我院治療肝癌破裂出血患者90例，平均年齡（54.31±1.14）歲，平均病程（3.19±0.43）h。均經(jīng)我院檢查確診為肝癌破裂出血，并經(jīng)CT、B超等影像學(xué)檢查確診。臨床表現(xiàn)均有急性腹痛病史，其中突發(fā)性劇烈上腹疼痛者共74例，以出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)共48例，合并失血性休克45例，有明顯貧血69例，黃疸11例，發(fā)熱13例，有明顯腹膜刺激征65例，腹膨隆或部飽滿72例，腸音消失或減弱78例，上腹部包塊及肝腫大31例，移動(dòng)性濁音陽性70例。所有入選患者均進(jìn)行B超檢查，檢查結(jié)果提示全部為肝臟占位病變，84例伴有不同程度的腹腔積液，16例為肝包膜下積液；90例入選患者行上腹部CT增強(qiáng)掃描或平掃，結(jié)果提示全部為肝臟占位病變，82例伴有不同程度的腹腔積液。所有入選患者均行腹腔穿刺檢查，其中抽出不凝固血液者共77例。癌結(jié)節(jié)直徑3.1～15.7cm,平均直徑9.2cm。

1.2 治療方法肝切除33例，入選者年齡相對(duì)較低，基礎(chǔ)病較少，術(shù)前肝功能相對(duì)較好，術(shù)前血色素短時(shí)間內(nèi)下降最快，腫瘤所在部位多于右肝內(nèi)，經(jīng)術(shù)前評(píng)估可手術(shù)切除者。其中28例選擇開腹手術(shù)進(jìn)行肝切除，4例介入止血后施行肝癌根治性切除術(shù)，另保守治療止血后行肝癌切除術(shù)1例。2例右半肝切除，7例右后葉切除，10例右肝不規(guī)則切除，1例Ⅵ段切除，3例Ⅶ段切除，2例Ⅷ段切除，2例左肝不規(guī)則切除，3例左半肝切除，3例左外葉切除。

姑息手術(shù)治療13例，患者全身情況及肝功能較差，手術(shù)過程中見肝硬化情況較重，估計(jì)有癌轉(zhuǎn)移以及有彌漫性病灶，經(jīng)術(shù)前評(píng)估腫瘤切除困難者。腫瘤姑息性切除+射頻消融術(shù)2例，2例單純肝動(dòng)脈結(jié)扎，3例腫瘤局部縫扎+大網(wǎng)膜填塞+肝動(dòng)脈結(jié)扎，6例腫瘤局部縫扎+大網(wǎng)膜填塞。

介入治療組16例，表現(xiàn)為血色素在較短時(shí)間內(nèi)下降不明顯，伴有部分基礎(chǔ)性疾病或術(shù)前肝功能相對(duì)較差者。采用導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）介入治療?；颊吒慰倓?dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影采用常規(guī)Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管進(jìn)行，首先將導(dǎo)管超選至左右肝動(dòng)脈或亞段肝動(dòng)脈，對(duì)可疑部位則行超選擇動(dòng)脈造影。若出現(xiàn)造影劑外滲的情況，則行栓塞術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)治療。若此時(shí)患者生命體征基本穩(wěn)定，肝功能狀況影響不大，則對(duì)患者加用氟尿嘧啶、順鉑、多柔比星等藥物進(jìn)行化療栓塞治療。

保守治療18例，表現(xiàn)為血色素在較短時(shí)間內(nèi)下降不明顯，年齡相對(duì)較大，伴有部分基礎(chǔ)性疾病或術(shù)前肝功能相對(duì)較差，腫瘤侵犯肝門及周圍重要臟器或所在部位橫跨半個(gè)肝臟，術(shù)前評(píng)估不適合手術(shù)治療者，接受內(nèi)科保守治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，并采用χ2檢驗(yàn)的方法對(duì)各組平均生存時(shí)間、平均1年生存率以及止血效果等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四種治療方法近期止血效果比較 肝切除33例中，術(shù)后成功止血30例，止血成功率90.9%，1例患者右肝切除后出現(xiàn)肝衰竭死亡，1例右肝巨大肝癌切除患者出血后出現(xiàn)肝衰竭死亡，1例右半肝切除患者出血經(jīng)治療痊愈。姑息性手術(shù)13例患者采用紗布填塞壓迫止血、出血點(diǎn)縫扎以及肝動(dòng)脈結(jié)扎等姑息性止血處理，止血成功10例，止血成功率76.0%，術(shù)后再次出血3例。10例成功止血患者中因腫瘤廣泛復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及肝衰竭者并死亡2例；3例術(shù)后再次出血患者中死亡1例，1例肝功能代償不全經(jīng)治療后出院，1例經(jīng)再次手術(shù)再次止血后恢復(fù)出院。介入治療16例中，止血成功14例，術(shù)后再次出血2例并經(jīng)再次介入后止血成功，止血成功率87.5%。保守治療18例中，止血效果明顯10例，止血成功率55.5%，止血效果較差7例，止血后出現(xiàn)再次出血1例。后因出現(xiàn)肝衰竭或止血不成功而死亡9例。

與介入治療相比，肝切除近期止血效果升高不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肝切除近期止血效果較姑息手術(shù)升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。與保守治療相比，姑息性手術(shù)止血效果升高不明顯（P＞0.05），介入治療止血成功率明顯升高（P＜0．05）。姑息性手術(shù)近期止血效果較介入治療明顯降低（P＜0．05）。

2.2 四種治療方法生存時(shí)間比較 保守治療18例患者中，失訪2例。肝切除33例中，失訪1例。姑息性手術(shù)13例中，失訪1例。介入治療在16例中，失訪2例。四組1年生存率及平均生存時(shí)間見表1。

表1 各組肝癌破裂出血患者生存時(shí)間比較（x±s）

3 討論

肝癌破裂出血是肝癌最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于破裂常常發(fā)生于肝臟表面，再加上我國(guó)大部分肝癌患者都存在肝炎或肝硬化的病變基礎(chǔ)，治療難度大大增加[1-2]。故有必要根據(jù)患者的自身實(shí)際情況來制定個(gè)性化的治療方案。過去不主張對(duì)肝癌破裂出血患者行急診肝切除術(shù)[3]。但最新的研究[4]表明，相對(duì)于其他治療方法，急診肝切除術(shù)除了能較好地控制出血之外，手術(shù)近期療效也相對(duì)較好。研究[5]認(rèn)為，治療肝癌破裂出血的最佳術(shù)式是不規(guī)則肝切除術(shù)，此種手術(shù)方法不僅可以有效降低手術(shù)死亡率，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組33例急性肝切除手術(shù)患者中，28例采用肝不規(guī)則切除，左肝6例，右肝22例，3例急診肝切除后死亡，其余25例成功搶救，1年生存率為 78.13%，平均生存時(shí)間為（437.21±102.42）天。與其余組相比，均明顯改善。對(duì)于不能通過手術(shù)根治治療的肝癌患者而言，介入治療是較為不錯(cuò)的一種治療方法。介入治療作為一種姑息性治療手段，是失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)的肝癌患者首選治療方法，對(duì)肝癌破裂出血可以通過血管造影，明確病灶數(shù)目和出血部位，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)異位供血?jiǎng)用}及早預(yù)防再出血發(fā)生，具有診斷和治療雙重作用。在本研究介入治療患者止血成功率為87.50%，與保守治療相比，其止血成功率明顯升高（P＜0．05），提示通過導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）介入治療可以在一定程度上延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，另外還能使部分患者獲得擇期手術(shù)的機(jī)會(huì)。既往研究[6]表明，對(duì)于不能切除癌灶患者進(jìn)行姑息性手術(shù)治療雖然能在一定程度上控制其出血，但對(duì)于預(yù)后的改善并不明顯，患者短期死亡率高。本研究13例姑息治療患者中，其中術(shù)后再次出血3例，止血成功共10例，1年生存率為16.67%，平均生存時(shí)間為（79.82±46.64）天。單純內(nèi)科保守治療患者多為無法采取有創(chuàng)干預(yù)治療措施、全身功能極差、廣泛轉(zhuǎn)移的肝癌患者，止血效果最差，死亡率相對(duì)較高。

綜上所述，不規(guī)則肝切除術(shù)止血效果好，成功率較高，在患者全身情況及肝功能較好的情況下，應(yīng)作為臨床上首選治療方案。對(duì)于無法進(jìn)行肝切除術(shù)的患者可采用動(dòng)脈栓塞介入術(shù)治療，以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。內(nèi)科保守治療以及姑息性手術(shù)治療的效果最差，死亡率高。

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