腹腔鏡Miles術(shù)中行盆底腹膜重建對術(shù)后的影響

陳偉宏 黃峰平顧 鈞 王軍保

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，占所有結(jié)直腸癌的70%左右，其中又以低位性直腸癌占多數(shù)。目前臨床上對于距離肛緣5cm以內(nèi)的低位直腸癌患者來說，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）是首選的手術(shù)方式，但隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)臨床上多以腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)更為常見，該手術(shù)具有操作視野清晰、安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。由于直腸癌術(shù)廣泛切除盆腔組織，術(shù)后易發(fā)生盆底粘連，以往開腹手術(shù)以關(guān)閉盆底腹膜作為標準手術(shù)步驟，但腹腔鏡下關(guān)閉腹膜存在一定難度，部分臨床醫(yī)生對盆底腹膜重建的重要性認識不足，術(shù)中不行盆底腹膜縫合[2]。本文就我院近年來施行腹腔鏡直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中重建與不重建盆底腹膜的兩種手術(shù)方式進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年10月來我院手術(shù)治療的60例低位直腸癌患者作為觀察對象，根據(jù)術(shù)中采用重建盆底腹膜和不重建盆底腹膜兩種方式將患者分為對照組30例，術(shù)中不重建盆底腹膜，其中男19例、女11例；年齡在26～71歲，平均（60.4±5.8）歲；腫瘤下緣距肛門緣（3.3±2.3）cm；病理類型：腺癌26例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌1例，鱗狀癌1例；TNM分期：Ⅱ期有18例，Ⅲ期有12例。觀察組30例，術(shù)中重建盆底腹膜，男20例，女10例；年齡 25～69 歲，平均（59.4±5.4）歲；腫瘤下緣距肛門緣（3.4±2.2）cm；病理類型：腺癌25例，黏液腺癌 2例，印戒細胞癌2例，鱗狀癌1例；TNM分期：Ⅱ期有19例，Ⅲ期有11例[3]。兩組患者在性別、年齡、病灶位置、腫瘤分期等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準[4]（1）術(shù)前電子腸鏡檢查活檢病理證實為直腸癌；（2）術(shù)前直腸鏡及肛門指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距肛門緣的距離不超過5.0cm；（3）術(shù)前經(jīng)專科檢查、全腹增強CT或直腸核磁共振進行評估，適合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，且年齡均超過18歲；（4）術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移；（5）本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準；（6）能主動積極的配合醫(yī)護治療，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準[4]（1）術(shù)前電子腸鏡檢查及病理提示為良性病變；（2）身體基本情況較差，難以耐受手術(shù)治療者；（3）合并有精神、意識障礙者；（4）伴有惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者；（5）伴有嚴重心肺、肝腎功能不全者；（6）中途退出治療、術(shù)前死亡、轉(zhuǎn)院、更改術(shù)式者；（7）術(shù)前曾行新輔助放化同期治療。

2 治療方法

腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)：患者取仰臥位，氣管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，于臍下取切口，并置入穿刺器，建立二氧化碳氣腹，滿意后插入腹腔鏡探頭，依次探查肝臟、腹膜、腸系膜、盆底等部位，觀察有無轉(zhuǎn)移性病灶。于右臍水平及腹直肌外側(cè)緣置入穿刺器作為主操作孔，于對側(cè)對應(yīng)位置置入兩枚穿刺器作為輔助操作孔。首先應(yīng)牽拉乙狀結(jié)腸向前下方，以增加腸系膜張力，游離系膜時以兩側(cè)直腸旁溝即“黃白”交界線，沿Toldt間隙縱行切開并向頭側(cè)延伸至腹主動脈表面的腸系膜下動脈根部，經(jīng)此進入乙狀結(jié)腸系膜后方的間隙，并銳性分離至腸系膜下動脈根部。向盆底解剖，注意辨清和保護兩側(cè)輸尿管。解剖并游離腸系膜下血管，清掃周圍淋巴組織，并于根部離斷血管，切開乙狀結(jié)腸和直腸的外側(cè)腹膜，解剖至盆底，注意保護腹下神經(jīng)。充分游離后，于腫瘤上緣10.0cm以上切斷乙狀結(jié)腸，近端由腹膜外拉出體外，逐層縫合腹直肌前鞘與真皮層，完成一期造瘺。

盆底腹膜重建：采用可吸收線連續(xù)縫合，術(shù)中將直腸斷端放置于盆底處，由腹膜返折至骶骨方向連續(xù)縫合盆底腹膜，縫合時注意每逢一針，拉緊一次，無需打結(jié)，既能減少操作時間，同時還能保證張力的均勻性，避免腹膜被撕裂?？p合至盆腔處，切忌留有缺損，不留孔隙，預(yù)防術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝?？p合線兩端可考慮使用Hemolok幫助關(guān)閉。

會陰部手術(shù)切除：荷包縫合關(guān)閉肛門，距肛緣3.0cm處行擴大的會陰部切除，切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，切除圍繞直腸的部分肛提肌，與腹部手術(shù)組會合，完整切除直腸癌標本。沖洗切口，確切止血，于創(chuàng)面內(nèi)留置負壓引流管兩根，經(jīng)切口兩側(cè)戳孔引出，逐層縫合。

對照組術(shù)中不行盆底腹膜重建，余操作與觀察組相同。

觀察指標：比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥（切口感染及裂開、切口出血、腸梗阻、內(nèi)疝）情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料均以率（%）或構(gòu)成比表示，用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間及住院天數(shù)

觀察組較對照組患者手術(shù)步驟多一步關(guān)閉盆底腹膜，手術(shù)時間略長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在術(shù)后通氣時間及住院時間的比較中，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組腹腔鏡下直腸癌根治患者手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間及住院天數(shù)比較（x±s）

3.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均發(fā)生不同程度并發(fā)癥，對照組30例中發(fā)生切口感染及裂開6例，切口出血1例，腸梗阻2例，內(nèi)疝1例，并發(fā)癥發(fā)生率33.3%；觀察組30例中發(fā)生切口感染及裂開2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)野清晰、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸在臨床上普及開展[5]。盡管手術(shù)方法、手術(shù)器械不斷改進，術(shù)前評估的準確性也越來越可靠，但對于低位直腸癌患者來說，腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)仍作為首選[6]。由于該手術(shù)對于盆底組織進行擴大切除，術(shù)后形成巨大的盆腔缺損也會給患者帶來一定的并發(fā)癥。

對于低位直腸癌患者來說，行腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中行盆底腹膜重建，對患者來說獲益更多，術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少。究其原因，可能與以下幾點有關(guān)：（1）盆腔多呈“漏斗”樣，加之術(shù)中擴大切除盆地組織，術(shù)后失去了直腸及其系膜的充填，盆腔呈現(xiàn)出“空洞”樣，此時若不縫合盆底腹膜，體內(nèi)小腸極易在重力作用下滑入盆腔內(nèi)，與盆腔組織緊密粘連，進而誘發(fā)盆底疝及腸梗阻等[7]。（2）直腸癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一就是會陰部感染和開裂，術(shù)中若不縫合盆底腹膜，會陰部炎癥可直接波及到盆腔，甚至直接侵襲盆腔內(nèi)的組織，誘發(fā)腸道感染、腸梗阻等[8]。（3）對于直腸癌患者來說，部分患者術(shù)后還需要接受放射性治療，術(shù)中若未能縫合盆底腹膜，滑入盆底的小腸易誘發(fā)放射性腸炎[9]。（4）對于術(shù)后發(fā)生腸梗阻的患者來說，若術(shù)中未能縫合盆底腹膜，盆腔內(nèi)的小腸與周圍組織將會粘連緊密，二次手術(shù)時難以快速的將小腸完全游離，嚴重者甚至要行腸切除，已達到解除梗阻的目的，對患者創(chuàng)傷較大[10]。由此可見，盆底腹膜重建存在相當重要的意義，是預(yù)防和減少腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。盆腔腹膜屬于腹盆腔的天然屏障，保持其完整性能夠使得腹膜腔與盆底創(chuàng)面隔離，減少術(shù)后腸粘連的概率，在提高手術(shù)安全性的同時還能降低術(shù)后腹腔出血與感染的概率。

腹腔鏡操作的重點是在保證標準全直腸系膜切除術(shù)的同時盡可能多地保留直腸兩側(cè)腹膜[11]?？p合盆腔腹膜時，可由腹膜反折向骶骨岬進行，采取連續(xù)交鎖縫合，用Hemolok夾關(guān)閉。術(shù)中應(yīng)仔細操作，避免損傷輸尿管、下腹下神經(jīng)干和髂血管等重要組織。盡管腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中行盆底腹膜重建優(yōu)勢明顯，但在實際操作中，并非所有的患者均能完成盆底腹膜的關(guān)閉，需要結(jié)合患者個體的情況綜合考慮：（1）過于肥胖的患者，術(shù)中在解剖直腸系膜時，會導(dǎo)致直腸兩側(cè)盆底腹膜缺損較大，不能直接縫合；（2）需要接受術(shù)前放化療的患者，放化療會影響患者自身免疫功能，降低盆底腹膜細胞組織氧合能力，減少成纖維細胞對于膠原蛋白的合成，嚴重者會導(dǎo)致結(jié)締組織的纖維化，術(shù)中若強行縫合腹膜，可造成腹膜撕裂；（3）腫瘤體積較大的患者，切除腫瘤后，盆腔腹膜缺損較大，無法直接縫合或張力過大有可能導(dǎo)致腹膜撕裂者[12]。

綜上所述，術(shù)中行盆底腹膜重建治療直腸癌，能夠保持盆腔腹膜的完整性，減小盆腔創(chuàng)面，大大降低了盆腔粘連及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的概率，提高了患者術(shù)后恢復(fù)速度。

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