小腸充氣螺旋CT三維重建技術(shù)對Peutz-Jeghers綜合征診斷價值探討

中國人民解放軍空軍總醫(yī)院磁共振科 (北京 100142)

陳 燚 宋云龍 王 萍 吳蘇蒙 馮 瑞

Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS)即黑斑-息肉綜合征，是一種以皮膚色素沉著及胃腸道多發(fā)息肉為特征的常染色體顯性遺傳疾病。病變可分布于整個消化道，以小腸多見[1-2]，而小腸迂曲冗長、檢查方法局限，使小腸內(nèi)病變的檢出成為難題。本文旨在探討與評價一次性經(jīng)肛充氣法小腸螺旋CT檢查，并行三維重建及結(jié)合仿真內(nèi)鏡技術(shù)對小腸息肉的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015.12至2016.12經(jīng)本院或外院確診PJS患者30例，其中男16例，女14例；年齡8～57歲，中位年齡26歲。其中有腹部手術(shù)史9例，小腸鏡治療史24例。所有患者在接受掃描前均簽署檢查知情同意書，12例行CT平掃與增強，18例行CT平掃。在CT檢查完成后三日內(nèi)均進(jìn)行了內(nèi)鏡(經(jīng)口或經(jīng)肛小腸鏡)治療，其中經(jīng)口治療19例，經(jīng)肛治療13例。

1.2 方法(1)腸道準(zhǔn)備：患者檢查前一天開始禁食并口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)溶液4000ml直至清腸達(dá)標(biāo)-最后一次排除物為水樣、無渣滓。(2)小腸充氣：充氣前3-5min肌肉注射654-2 20mg(兒童需根據(jù)體重減量)。用Olympus CF-260電子結(jié)腸鏡進(jìn)行經(jīng)肛充氣，深度約30-50cm，氣體流速調(diào)到“L”檔持續(xù)送氣，直至患者最大耐受為止-患者感到腹部脹滿、略有隱痛，操作者觸診感覺腹部隆起并有一定張力。(3)CT掃描及圖像處理：采用Definition雙源CT掃描機(德國，西門子公司)，掃描參數(shù)為：管電壓120KV，管電流220mA，層厚0.75mm，重建間隔0.5mm。掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，先平掃后增強，分別獲得動脈期、門脈期，造影劑為碘海醇(350mgI/ml)60-80ml，注射速率為3.5-4ml/s。采用多平面重建(MPR)、CT仿真內(nèi)鏡(CTVE)觀察腸腔內(nèi)病變數(shù)量及大小形態(tài)，CT血管成像(CTA)顯示腸系膜血管輔助病變定位。

2 結(jié) 果

2.1 充氣效果評估首先對6組小腸氣體充盈效果進(jìn)行評分，其標(biāo)準(zhǔn)如下：1分為無法顯示腸腔；2分為充盈欠佳但可顯示腸腔，內(nèi)徑1-3組＜2.0cm，4-6組＜1.5cm；3分為充盈良好，內(nèi)徑1-3組2.0-2.5cm，4-6組1.5-2.0cm，腸壁厚度約2-3mm；4分為充盈很好，內(nèi)徑1-3組＞2.5cm，4-6組＞2.0cm，腸壁厚度在2mm以下。每組腸管測量5處，求其評分平均值并四舍五入后歸入相應(yīng)的等級，認(rèn)為評分≥，分達(dá)到可靠診斷條件。

對所有患者的小腸各組段充氣評分情況見圖1，用Kendall’s tau_b秩和檢驗小腸充氣評分與小腸分組之間的相關(guān)性有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，呈正相關(guān)(r=0.666，P＜0.001)?？梢婋S著小腸組別的增加，氣體充盈效果越好。

2.2 CT對病變的檢出率將全部小腸分為兩組：上組小腸(即1-4組)、下組小腸(即5-6組)，分別對應(yīng)經(jīng)口進(jìn)鏡與經(jīng)肛進(jìn)鏡所能覆蓋的腸管。將CT檢查結(jié)果與內(nèi)鏡檢查所覆蓋腸組部分的病變進(jìn)行比較，計算CT對病變的檢出率。

圖1 1～6組小腸不同充氣評分的分段條形圖。

經(jīng)口(上組小腸)與經(jīng)肛(下組小腸與結(jié)腸)分組CT對病變的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)(表1)；上組小腸與下組小腸CT病變檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.076)(表2)。在上組小腸，對需要干預(yù)的病變檢出率大大增加(P＜0.001)(表3，圖2-10)。

3 討 論

3.1 充氣小腸灌腸的應(yīng)用價值(1)經(jīng)肛小腸充氣灌腸的安全性：本研究均采用經(jīng)肛充氣間接充盈小腸的方法，目前國內(nèi)外應(yīng)用較少。國內(nèi)有學(xué)者探索經(jīng)肛充氣、經(jīng)回盲瓣逆流至小腸內(nèi)，具有一定可行性。充氣的量直接影響圖像的診斷，但充氣過度可有腸破裂的風(fēng)險，有學(xué)者建議氣體充盈量宜在3000ml左右[3]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腸道理論上的可充氣體量(30000-50000ml)，故該方法相對安全。但對于PJS患者，部分伴發(fā)腸套疊，可有不同程度的腸壁水腫，對壓力耐受減低[4]，因此達(dá)到患者最大耐受度時不宜繼續(xù)強行送氣。本研究所有病例均未出現(xiàn)腸破裂及穿孔等并發(fā)癥。(2)經(jīng)肛充氣灌腸對小腸的充盈效果：本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示小腸充氣評分隨著小腸分組的增大而呈增加趨勢(r=0.666，P＜0.001)。根據(jù)前述充氣評分的具體方法，認(rèn)為評分達(dá)到3～4分可以對PJS患者小腸內(nèi)的病變做出較可靠診斷。本研究4～6小腸充盈比較滿意，而1～3組充盈效果欠佳。

本研究小腸充盈達(dá)到可靠診斷條件的總比例為65%，然而這一比例相對較低，其影響因素為：1.充氣的方式。當(dāng)氣體通過回盲瓣擴散入小腸，當(dāng)氣體到達(dá)近端小腸時，腸管內(nèi)壓力增大阻礙繼續(xù)充盈；此外，大腸內(nèi)氣體占據(jù)部分腹腔空間，一定程度影響近端小腸充盈；再者，患者采取左側(cè)臥位進(jìn)行充氣對近端小腸充盈有一定影響。2.腸道本身因素。部分患者腸腔內(nèi)息肉較大或既往因急腹癥(腸梗阻、腸套疊[5-6])經(jīng)手術(shù)治療后并發(fā)腸粘連、狹窄等，影響氣體擴散；部分患者可伴無癥狀或不典型癥狀腸套疊[7-8](本研究共發(fā)現(xiàn)腸套疊7例，共9處病變)，造成套疊近端的腸管充盈不佳。3.患者的主觀耐受。本研究納入的PJS部分為年輕患者，當(dāng)操作前對本人或其監(jiān)護(hù)人耐心溝通檢查流程，可增加其依從性。

表1 CT對兩種進(jìn)鏡方式腸道病變檢出率的比較

表2 CT對兩種進(jìn)鏡方式的小腸病變的檢出率比較

表3 CT對小腸內(nèi)任意直徑病變數(shù)（N）檢出率與直徑≥1.0cm病變數(shù)（Nd≥1.0）檢出率的比較

圖2-3 小腸充氣后冠狀位圖像，左上腹皺襞豐富者為空腸（白箭），下腹部皺襞稀疏者為回腸（黑箭）。圖4 空腸套疊并近端小腸氣體充盈不良。圖5-7 空腸上段息肉的CT、仿真內(nèi)鏡及小腸鏡所見。圖8-9 盆腔腸管內(nèi)息肉伴鈣化，CTA顯示息肉位于空回交界區(qū)。圖10 小腸多發(fā)息肉、不全梗阻并回腸息肉經(jīng)回盲瓣脫出。

綜上，受多種因素影響，近端小腸氣體充盈欠佳。尤其腸套疊的存在，阻礙了氣體通過，但大部分套疊發(fā)生在空腸，經(jīng)肛充氣法可既不影響下組小腸及大腸內(nèi)病變的觀察，又不會加重套疊的程度。

(3)經(jīng)肛充氣灌腸的優(yōu)勢：1.相對于口服對比劑，用氣體作為造影劑方便易得、充盈時間大大縮短，且空氣為介質(zhì)的CT仿真小腸鏡診斷敏感度和特異度均高于以水為介質(zhì)[9]。2.相對于經(jīng)口插管充氣法，減少了復(fù)雜的插管操作及急性胃擴張等并發(fā)癥；同時對大小腸進(jìn)行充盈，對臨床診療有一定價值：評估經(jīng)肛小腸鏡的進(jìn)鏡阻力。本研究有1例大腸內(nèi)分布直徑2-3cm息肉8枚，先處理了大腸內(nèi)病變再行經(jīng)肛小腸鏡治療。3.相比于大小腸雙重對充盈法[10]，簡化了腸道充盈流程、節(jié)約了時間。

3.2 對病變的檢出率及臨床價值對于經(jīng)口(上組小腸)組，CT對病變的總發(fā)現(xiàn)率為65.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)肛(下組小腸與大腸)組(92.2%)，即經(jīng)肛CT充氣灌腸法對臨床選擇經(jīng)肛進(jìn)鏡時診斷價值更大：一是對治療下組小腸的進(jìn)鏡阻力因素進(jìn)行評估；二是對于經(jīng)肛組CT檢出為陰性或息肉直徑較小無切除價值時，可首先選擇經(jīng)口治療上組小腸，避免不必要的治療。雖然對上組小腸病變總檢出率不高，但對于臨床需要干預(yù)的病變(息肉直徑大于1.0cm)其檢出率可達(dá)88.2%。

但本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)CT對上組及下組小腸病變檢出率的差別并無統(tǒng)計學(xué)意義，而下組小腸的充氣效果優(yōu)于上組，理論上其檢出率高于上組，可能與樣本量較小及病變在下組小腸分布較少有關(guān)[11](本研究下組小腸共發(fā)現(xiàn)11枚)。

3.3 局限與展望采用經(jīng)肛充氣灌腸法對上組小腸(尤其1～3組)充盈程度欠佳。本研究均納入PJS患者，樣本量較少，并未對充氣的壓力與氣體流速作探索且充氣量以患者最大耐受程度為準(zhǔn)，有一定主觀性。改進(jìn)建議：采用可控壓力或流速裝置進(jìn)行充氣灌腸，對氣體充盈量進(jìn)行量化或輔助口服產(chǎn)氣粉或膠囊[12]，增加上組小腸氣體充盈程度。

經(jīng)肛小腸充氣較為患者所接受，結(jié)合仿真內(nèi)鏡技術(shù)，顯示病變更為直觀，在保證上組小腸氣體充盈下診斷腸道隆起性病變有重要價值。

[1]Shaco-Levy R,Jasperson K W,Martin K,et al.Morphologic characterization of hamartomatous gastrointestinal polyps in Cowden syndrome,Peutz-Jeghers syndrome, and juvenile polyposis syndrome.[J].HUM PATHOL,2016,49：39-48.

[2]張卓超,李白榮,李欣,等.色素沉著息肉綜合征患者多發(fā)性息肉的分布、生長和臨床轉(zhuǎn)歸規(guī)律[J].中華消化雜志,2016,36(9)：593-596.

[3]余成新,秦覓,王虹敏,等.小腸充氣多層螺旋CT三維成像技術(shù)探討[J].中國輻射衛(wèi)生,2008,17(4)：488-489.

[4]楊青,李淑娟.空氣灌腸診治小兒腸套疊的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(9)：1656-1657.

[5]van Lier M G,Mathus-Vliegen E M,Wagner A,et al.High cumulative risk of intussusception in patients with Peutz-Jeghers syndrome： time to update surveillance guidelines[J].AM J GASTROENTEROL,2011,106(5)：940-945.

[6]唐琪,周平,陳曉,等.Peutz-Jeghers綜合征腸套疊的累積危險度與臨床特征[J].中華消化雜志,2014,34(2)：118-120.

[7]王德娟,賈玉梅.多層螺旋CT對成人腸套疊的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(9)：39-41,58.

[8]曾莎莎,徐嵩,郭建東,等.成人腸套疊的MDCT診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(4)：88-90,96.

[9]Endo K,Utano K,Togashi K,et al.Virtual enteroscopy using air as the contrast material：a preliminary feasibility study[J].DIGEST ENDOSC,2010,22(3)：205.

[10]杜國忠,朱北川.大小腸雙充盈法腸道CT造影對不明原因消化道出血的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2016,27(2)：114-117.

[11]Soares J,Lopes L,Vilas B G,et al.Wireless capsule endoscopy for evaluation of phenotypic expression of small-bowel polyps in patients with Peutz-Jeghers syndrome and in symptomatic first-degree relatives[J].Endoscopy,2004,36(12)：1060-1066.

[12]石鍵濤,賴建紅,謝亨銀.小腸螺旋CT仿真內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用[J].實用醫(yī)技雜志,2013,20(3)：237-239.