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    卵巢單純型無性細胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

    2018-03-07 02:45:14廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院影像中心廣東汕頭515154
    中國CT和MRI雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:間隔腫塊影像學(xué)

    1.廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院影像中心 (廣東 汕頭 515154)

    2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510120)

    3.廣西梧州市中醫(yī)院(廣西 梧州 543002)

    4.廣東省第二人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510317)

    鄭力文1 鄧先琴2 郭裕華3張 岳2 陳秀萍4 吳政光4

    卵巢無性細胞瘤是起源于生殖細胞的少見惡性腫瘤,在卵巢所有惡性腫瘤中僅占1~2%[1],本病雖少見,但腫瘤對放、化療敏感,預(yù)后相對較好[2],特別是早期發(fā)現(xiàn),可明顯提高患者生存率及生活質(zhì)量,具有重要現(xiàn)實意義;因此,本文回歸性分析我院15例經(jīng)病理證實的卵巢單純型無性細胞瘤的臨床及CT、MRI表現(xiàn),分析、總結(jié)其診斷及鑒別診斷要點,提高術(shù)前診斷水平。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料回顧性分析2008年10月~2016年12月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢單純型無性細胞瘤15例,年齡范圍:6~23歲,中位數(shù):16歲,其中≤20歲13例(86.6%);臨床表現(xiàn):腹痛或腹脹9例,其余均無明顯不適,為體查觸及包塊或B超發(fā)現(xiàn)占位就診。

    15例卵巢無性細胞瘤,僅9例術(shù)前行血清β-HCG水平檢測,其中6例明顯升高(范圍:232~2113mIU/ml,中位數(shù);1070mIU/ml),2例同時檢測血清LDH水平明顯增高,分別為386U/L、1598U/L。

    1.2 CT設(shè)備與方法GE Light speed VCT掃描機,專用高壓注射器,對比劑為碘海醇80ml(350mg.I/ml),按每公斤體重1.5ml計算用量,總劑量≤100ml;注射流率:3.0~3.5 ml/s,雙筒注射器加用小劑量20ml生理鹽水沖洗。注射對比劑30s后、60s后、180s后分別進行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。掃描參數(shù):120KV,250mA,層厚5 mm,1.25mm 重建,重建后圖像傳輸至GE ADW 4.4工作站行多平面重組。

    1.3 MR掃描采用GE 0.35T永磁型MR成像儀,常規(guī)橫斷面TIWI、T2WI及橫斷面、冠狀面、矢狀面T1WI增強掃描,增強對比劑為Gd-DTPA,注射劑量0.1mmol/kg體重。

    1.4 觀察指標(biāo)影像資料由2名高年資腹部影像診斷醫(yī)師單獨評價,意見不同時經(jīng)討論達成一致。分析要點包括:腫瘤位置、數(shù)目、大小(斷橫面最大徑)、形態(tài)、邊界、有無壞死、鈣化、腫瘤的密度及強化程度、強化方式、周圍結(jié)構(gòu)是否受壓或浸潤,有無鄰近淋巴結(jié)、盆腔內(nèi)及遠處臟器轉(zhuǎn)移。

    1.5 手術(shù)與病理15例均行外科手術(shù)治療,術(shù)后病理標(biāo)本甲醛固定、石蠟包埋、HE染色,鏡下觀察及免疫組織化學(xué)染色。

    2 結(jié) 果

    2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

    2.1.1 病灶大?。?5例病灶均單側(cè)發(fā)生,橫斷位最大徑1例為3.0cm,其余最大徑均>12cm,范圍為12.3-26cm,中位數(shù)為:22cm。

    2.1.2 病灶形態(tài)、邊緣 邊緣均清晰、銳利,12例呈類圓形,3例呈分葉狀改變(圖1-7)。

    2.1.3 病灶密度/信號:(1)15例均行CT平掃+三期動態(tài)增強掃描,病灶均以實性為主,5例CT平掃密度均勻,無明顯壞死、囊變,各8例、2例病灶內(nèi)見小條片狀、中央較大片狀壞死;增強后,14例動脈期輕度強化(CT凈增值范圍:8-25HU),靜脈期及延遲期輕度延遲強化(圖1-4),其中,12例病灶內(nèi)見卵巢動脈進入腫塊內(nèi)供血,且9例血管呈“間隔狀”排列(圖2-4);1例動脈期呈較明顯強化,靜脈期及延遲期延遲強化,CT值分別為80HU、95HU、102HU(圖10-12);(2)4例同時行MRI平掃+增強檢查;纖維間隔T1WI/T2WI均呈低信號,增強后腫塊輕度強化,包膜及CT所示“血管間隔”明顯強化(圖6-8);

    2.1.4 鈣化:3例病灶中央見點狀鈣化,各1例中央、外周見小條狀鈣化,1 例外周見大片狀鈣化;

    2.1.5 其它:各1例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及子宮直腸陷凹(圖14-15)、盆腔髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均未見遠處臟器轉(zhuǎn)移;

    2.1.6 血供:12例均可見卵巢動脈增粗并進入腫塊內(nèi)供血(圖5),其中,9例血管呈“分隔狀排列”(圖5)。

    2.2 組織病理學(xué)表現(xiàn)鏡下所見:瘤細胞大小較一致,核大,核仁突出,核分裂易見,具少量淺染/紅染胞漿,其呈彌漫浸潤性生長,間質(zhì)散在淋巴細胞浸潤伴膠原纖維、血管增生,部分腫瘤侵犯包膜(圖9)。免疫組化:PLAP(+-+++)、CD117(+-+++)、EMA(-)、Vimentin(-)、AFP(-/+)、HCG(-)。

    3 討 論

    3.1 概述與臨床無性細胞瘤是由單一原始生殖細胞增生所構(gòu)成的低-中度卵巢惡性腫瘤,病因不明,可能與生殖系統(tǒng)畸形相關(guān)[3]。本病好發(fā)青少年女性,尤其20歲以下最多見,約占75%[4],本組15~20歲10例(占66.7%),同時有2例分別為21、23歲,與文獻基本相符,但本組3例年齡分別為6、8、9歲,提示幼兒可能并不少見。

    臨床表現(xiàn)無特征,多為腫塊占位或壓迫周圍結(jié)構(gòu),而出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀;本組15例,僅9例出現(xiàn)腹痛或腹脹,余均無不適,為體查觸及包塊或B超發(fā)現(xiàn)占位就診。

    血生化檢查具有較高特異性,無性細胞瘤多伴有血清β-HCG、LDH或堿性磷酸酶明顯升高[5-7],以前兩者多見。本組15例,術(shù)前9例行血清β-HCG檢測,6例明顯增高,同時2例LDH明顯增高,術(shù)前均正確診斷,筆者認為,必要的癌標(biāo)檢測對本病術(shù)前診斷,特別是病灶內(nèi)未出現(xiàn)“纖維血管間隔”的病例,尤其重要,應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

    3.2 影像學(xué)分析本組15例,除1例直徑為3.0cm外,余最大徑均超過12cm,此外,除2例病灶中央見較大片狀壞死外,其余腫塊密度多較均勻,無或僅見中央小條片狀壞死,可能與腫塊惡性程度較低,血供較豐富而生長相對緩慢有關(guān);本組6例(40%)病灶內(nèi)見小斑點狀、小條狀、大片狀鈣化,提示該病鈣化并不少見。

    圖1-9 女,16歲。 圖1-4分別為CT平掃、動脈期、靜脈期及延遲期,顯示:盆腔入口處巨大類圓形、實性占位,邊緣清晰,呈分葉狀,平掃密度較均勻,內(nèi)散在小裂隙狀壞死,增強后動脈期呈輕度強化,內(nèi)可見明顯“血管間隔”,靜脈期及延遲期輕度進行性強化,測得CT值分別為:28Hu、36Hu、42Hu、49Hu,圖2長箭頭示“血管間隔”;圖5 VR圖像顯示腫瘤由扭曲、增粗的右側(cè)卵巢動脈供血,供血血管呈“間隔樣”排列;圖6-7 分別為T2WI、T1WI序列,纖維間隔呈低信號改變(短箭頭示:“纖維間隔”),且CT增強所示“血管間隔”與纖維間隔位置、排列相同;圖8 MRI增強冠狀位清晰顯示腫塊全貌,纖維血管間隔及包膜明顯強化;圖9 (HE×100)鏡下示:瘤細胞排列呈小巢狀或腺泡狀,瘤細胞大小較一致,呈圓形、胞漿清亮,核大、深染,核分裂象易見,間質(zhì)為纖細的纖維組織并淋巴細胞浸潤、血管增生。圖10-12 女,20歲;圖10右側(cè)卵巢小圓形占位,邊緣清晰,平掃密度不均,中央見小斑片狀壞死;圖11-12示:腫塊動脈期明顯強化,靜脈期輕度延遲強化,測得CT值分別為:80Hu、95Hu,術(shù)前誤診硬化性間質(zhì)瘤。圖13-15 女,19歲。均為增強動脈期圖像,分別顯示左卵巢占位及腹膜后、子宮直腸陷凹轉(zhuǎn)移灶,病灶密度較均勻,動脈期呈輕度強化,病灶內(nèi)均未見血管間隔或小血管影。

    卵巢無性細胞瘤MRI檢查出現(xiàn)“纖維血管間隔”為Tanaka[5]第一次發(fā)現(xiàn)并報道,并被大部分學(xué)者接受,成為MRI診斷卵巢無性細胞瘤的特征征象[8-11];本組4例MRI檢查均顯示:病灶內(nèi)纖維間隔T1WI、T2WI序列均呈低信號,增強后血管間隔及包膜明顯強化,與文獻相符;另外,卵巢腫瘤MRI增強出現(xiàn)包膜且明顯強化者相對少見,該征象對定性有一定幫助。值得注意的是,本組15例,CT增強后12例病灶內(nèi)見卵巢動脈供血,且9例腫瘤血管呈“間隔樣排列”,其中4例同時行MRI檢查,通過CT與MRI對照,筆者發(fā)現(xiàn),CT增強所示“間隔樣排列血管”與MRI“纖維間隔”排列相同,且CT增強時所示的血管間隔極有可能就是MRI增強后強化的血管間隔,但仍需大宗病例進一步分析。筆者認為,盆腔腫瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)明顯卵巢動脈供血,尤其是血管呈“間隔樣排列”,具有一定特異性,特別是對于MRI未普及的基層醫(yī)院,不接受或存在禁忌癥無法行MRI的患者,具有較高的術(shù)前提示診斷價值。

    本組對無性細胞瘤CT三期動態(tài)增強特點進行初步探討,結(jié)果顯示:14例病灶動脈期均呈輕度強化,靜脈期及延遲期輕度延遲強化,同時,VR/MIP重組顯示:12例卵巢動脈增粗,進入腫塊內(nèi)供血。筆者認為,腫瘤血供豐富,但實質(zhì)強化卻相對較輕的矛盾性,輕度進行性延遲強化特點,具有一定特征性,對于病灶內(nèi)未出現(xiàn)“纖維血管間隔”的病例,出現(xiàn)該特點時,應(yīng)想到該病。

    無性細胞瘤CT增強后表現(xiàn)為明顯強化僅見少數(shù)文獻報道[7,12-13],陸云峰報道了2例病例,均為混合型,并認為該強化方式可能與病理類型、惡性程度較高有關(guān);本組1例體積較小(直徑約3.5cm)的病例,動脈期明顯強化,靜脈期及延遲期延遲強化,但術(shù)后病理卻為單純型、低度惡性無性細胞瘤,與文獻不符;筆者認為,其可能與病灶體積較小,單位體積內(nèi)血供相對較豐富有關(guān)。另外,由于本例術(shù)前無檢測血清β-HCG、LDH水平,且強化方式非常類似于硬化性間質(zhì)瘤,因而術(shù)前誤診,回顧性分析,腫瘤雖延遲強化,但并不具有向中心擴展的硬化性間質(zhì)瘤典型特點,有助于鑒別。

    單純型無性細胞瘤轉(zhuǎn)移少見,且多為直接侵犯或淋巴道轉(zhuǎn)移[14]。蔣黎等[15]報道3例單純型無性細胞瘤并腹腔轉(zhuǎn)移,共4個腫塊,其病灶內(nèi)及邊緣均可見多條細小分支血管供血;本組僅2例轉(zhuǎn)移病例,無論子宮直腸陷凹,還是腹膜后、髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,病灶內(nèi)均未見供血血管影,可見該征象可能并不具備特征性,仍有待大宗病例詢證分析。

    3.3 影像學(xué)特點總結(jié)本組病例,并結(jié)合文獻,卵巢無性細胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)具有以下特點:①好發(fā)于20以下、青少年女性,幼兒并不少見;②多伴有血清β-HCG、LDH或堿性磷酸酶明顯升高;③單側(cè)多見,密度相對較均勻,多以實性為主,中央伴小條片狀壞死,鈣化多見;④血供豐富,而強化且較相對較輕,增強后動脈期多呈輕度強化,靜脈期及延遲期輕度延遲強化;⑤CTA??梢娫龃值穆殉矂用}延伸進入腫塊內(nèi)供血,部分呈供血血管呈“間隔樣排列”;⑥MRI檢查可見特征的“纖維血管間隔”,纖維間隔T1WI、T2WI呈低信號,增強后血管間隔及包膜明顯強化;⑦轉(zhuǎn)移少見,以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直接侵犯多見。

    3.4 鑒別診斷(1)CT增強后病灶內(nèi)出現(xiàn)“血管間隔”:需與內(nèi)胚竇瘤[16]、漿膜下/闊韌帶肌瘤[16]鑒別;內(nèi)胚竇瘤:①好發(fā)于青少年男性,平均年齡5~30歲;②多伴血清AFP明顯升高;③“血管間隔”發(fā)生率相對較低,密度明顯不均,壞死、囊變明顯,鈣化罕見;④部分病灶呈“蜂窩狀”改變,增強后,蜂窩內(nèi)因富含粘液或粘液樣變,增強后呈輕度延遲強化[17];⑤侵犯周圍結(jié)構(gòu)、淋巴道轉(zhuǎn)移相對多見。

    漿膜下/闊韌帶肌瘤:①好發(fā)孕年期婦女,癌標(biāo)正常;②??梢姷倥c子宮相連,闊韌帶肌瘤沿闊韌帶走行,呈“灌注樣”生長;③平掃密度、增強后強化方式、程度均與子宮肌層相仿[16];④CTA:子宮動脈供血;⑤良性腫瘤,無周圍侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

    (2)CT增強后輕度強化,靜脈期及延遲期輕度延遲強化:需與卵泡膜細胞瘤[18]、纖維瘤[19]鑒別。纖維瘤:T1WI及T2WI均呈明顯低信號,無包膜,鈣化更多見,增強后強化程度更輕,未見“血管間隔”,ADC值明顯低于無性細胞瘤,鑒別不難[19]。卵泡膜細胞瘤:①好發(fā)絕經(jīng)期婦女[18],而無性細胞瘤該年齡罕見;②多伴有血清CA125升高,常伴腹水,部分可見麥氏征[18];③CT及MRI增強后病灶內(nèi)未見“纖維血管間隔”。

    (3)CT增強后動脈期明顯強化:需與硬化性間質(zhì)瘤鑒別;①典型硬化性間質(zhì)瘤增強后類似“肝血管瘤樣”向中心拓展[20];②部分伴血清CA 125輕度升高。

    (4)尚需與卵巢上皮樣腫瘤、畸胎瘤、其它非畸胎瘤樣生殖細胞腫瘤(顆粒細胞瘤)、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別;上皮樣腫瘤:①多發(fā)孕年期婦女,血清CA 125常明顯升高;②多以囊性為主,內(nèi)見分隔,部分可見壁結(jié)節(jié),增強后實性成分及囊壁強化[6];③無纖維血管間隔及延遲強化;④種植/遠處、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多見[6]。良性畸胎瘤惡變和未成熟畸胎瘤:仔細尋找脂肪及鈣化,一般鑒別不難[6];顆粒細胞瘤:①部分具有雌激素活性,可伴有子宮內(nèi)膜增生,甚至子宮內(nèi)膜癌;②多呈囊實性,實性成分容易出血、囊變,呈多發(fā)“小囊狀”改變,部分囊內(nèi)可見液液平[6];③病灶內(nèi)無纖維血管間隔。卵巢轉(zhuǎn)移瘤:①常有胃腸道等原發(fā)惡性腫瘤史;②多為老年患者、雙側(cè);③部分合并其他臟器、腹腔或腹膜轉(zhuǎn)移。

    綜上所述,卵巢單純型無性細胞瘤的CT、MRI表現(xiàn)具有明顯的特征,青少年女性、卵巢單發(fā)巨大占位,血供豐富而強化卻相對較輕,特別是CT增強后病灶內(nèi)可見“血管間隔”,MRI增強后纖維間隔及包膜明顯強化,結(jié)合血清β-HCG、LDH或堿性磷酸酶明顯升高,大部可明確診斷;少數(shù)明顯強化、腹腔或遠處轉(zhuǎn)移,特別是病灶內(nèi)未出現(xiàn)纖維血管間隔的病例,術(shù)前診斷困難。

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