強(qiáng)直性脊柱炎中Andersson損害的影像學(xué)表現(xiàn)

廣東省中山市中醫(yī)院CT室(廣東 中山 528400)

郭永飛 楊宇凌 余水全李水連

Andersson損害(Andersson lesion，AL)是一種發(fā)生于中晚期強(qiáng)直性脊椎炎(ankylosing spondylitis，AS)患者，破壞椎體或椎間盤(pán)的非感染性病變，最先于1937 年由Andersson提出[1]，可以表現(xiàn)為椎體骨折、假關(guān)節(jié)形成、終板炎、椎間盤(pán)炎或變性、慢性肉芽腫[2]。中晚期AS脊柱表現(xiàn)為纖維或骨性強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折，延誤治療可形成Addersson損害，導(dǎo)致劇烈疼痛、脊柱畸形、椎體假關(guān)節(jié)及不可逆性神經(jīng)損害[3]。筆者搜集本院11例AS合并AL病例，探討AL影像特征，旨在提高對(duì)該病影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析本院2012年1月至2017年6月收治AS并發(fā)AL臨床和影像資料。共10個(gè)患者，11個(gè)病灶，男性9例，女性2例；年齡36～79歲，中位年齡52歲。病程4天～5個(gè)月。病變均發(fā)生于胸腰骶段脊柱。

1.2 影像學(xué)檢查11例患者均進(jìn)行脊柱X光正側(cè)位檢查。CT采用GE LightSpeed 16排及TOSIBA Aquilion 64排掃描儀，掃描層厚及層間距均為5mm，多平面重建層厚及層間距為3mm。MRI采用Signa HDxt 1.5T GE掃描儀，選用脊柱線圈；常規(guī)MRI平掃序列包括橫軸位FSE T2WI、矢狀位FSE T1WI和脂肪抑制T2WI；增強(qiáng)MRI掃描序列采用脂肪抑制FSE T1WI；T1WI：TE 9.6～10ms，TR 440～600ms；T2WI：TE 84～120ms，TR 1800～2320ms；層厚3～5mm，層間距3～5mm；MRI對(duì)比劑采用Gd-DTPA，應(yīng)用劑量為0.2mmol/kg。

1.3 圖像分析由2名高年資影像科診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行共同分析，達(dá)成一致意見(jiàn)。主要觀察征象：病灶部位、密度或信號(hào)、椎體間隙、強(qiáng)化方式、灶周水腫及軟組織腫塊等征象。

2 結(jié) 果

11例AL位于T10～S1椎體間；病變主要累及椎間盤(pán)10例，椎體1例；表現(xiàn)為分離型5例(椎間隙或椎體分離)，炎癥型4例(椎間盤(pán)-椎體炎癥)，混合型2例，見(jiàn)表1-2。

2.1 X線表現(xiàn)11例AL患者均行X光檢查；3例呈分離型，表現(xiàn)2例椎間隙及1椎體分離增寬(圖1)；3例呈炎癥型，表現(xiàn)椎體-椎間盤(pán)炎癥；2例呈混合型，同時(shí)伴有椎間隙分離及椎體-椎間盤(pán)炎癥改變；3例X光未見(jiàn)明確異常。

2.2 CT表現(xiàn)8例行CT掃描的患者；病變主要累及椎體1例，椎間盤(pán)7例；表現(xiàn)為分離型3例，炎癥型2例，混合型2例(圖2)，1例炎癥型AL第一次CT檢查無(wú)異常；椎間隙分離4例，變窄1例，無(wú)變化2例；椎體骨折分離1例；病變椎間盤(pán)見(jiàn)真空征4例(圖3)，1例病變內(nèi)部見(jiàn)少許死骨。

2.3 MRI表現(xiàn)6例行MRI掃描的AL患者，其中分離型1，炎癥型5例。病灶內(nèi)部信號(hào)多變(圖3)，病灶周?chē)?例呈輕度水腫，3例重度水腫，1例未行壓脂序列掃描無(wú)法了解水腫情況； 1例AL椎旁見(jiàn)少許軟組織腫塊；3例AL行MRI增強(qiáng)掃描均呈環(huán)形強(qiáng)化(圖4)。

3 討 論

AL的發(fā)生可能與外傷、感染、應(yīng)力作用等相關(guān)，中晚期AS患者表現(xiàn)脊柱骨性或纖維性強(qiáng)直，椎體骨質(zhì)疏松，脊柱順應(yīng)性明顯降低，慢性損傷容易導(dǎo)致應(yīng)力性骨折，脊柱局部運(yùn)動(dòng)節(jié)段的力學(xué)破壞及后期反復(fù)異常運(yùn)動(dòng)，纖維血管肉芽組織增生，導(dǎo)致AL及脊柱假關(guān)節(jié)的形成[4-5]。早期AL患者主要采用保守內(nèi)科治療及功能鍛煉為主，而病變嚴(yán)重影響脊柱功能時(shí)，則需采用外科手術(shù)治療[6]，所以及早對(duì)AL進(jìn)行診斷，可減少患者痛苦、神經(jīng)損害及不必要的手術(shù)治療。

3.1 AL的X線表現(xiàn)X線對(duì)于中晚期強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的AL具有較高的漏診率[7]，本組11例AL病灶，X線漏診3例(3/11)，而對(duì)于具有明顯異常改變的炎癥型(4/11)及分離型AL(4/11)具有較高的診斷準(zhǔn)確率。但對(duì)于早期炎癥型及分離型AL容易漏診，本組X線漏診的3例AL病灶，患者表現(xiàn)為持續(xù)的疼痛，2例為分離型AL，CT掃描發(fā)現(xiàn)輕度椎間隙分離，1例為炎癥型AL，MRI椎間盤(pán)見(jiàn)局限性T2WL信號(hào)增高。所以強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛，而X線表現(xiàn)正常時(shí)，最好行CT或MRI檢查，以排除早期AL，避免后期導(dǎo)致脊柱畸形[7]。

3.2 AL的CT表現(xiàn)CT檢查可見(jiàn)發(fā)現(xiàn)X線無(wú)法顯示的輕微骨折，特別是應(yīng)用MPR技術(shù)，可以清晰顯示椎體、椎間盤(pán)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的情況。本組8例行CT檢查，3(3/8)例為分離型AL，3(3/8)例為炎癥型AL，2(2/8)例為混合型，其中1(1/3)例炎癥型AL早期僅表現(xiàn)局限性椎間盤(pán)信號(hào)異常，CT漏診。CT對(duì)于分離型AL具有很高診斷準(zhǔn)確性，而早期炎癥性AL僅僅表現(xiàn)椎間盤(pán)信號(hào)的異常，CT往往無(wú)異常表現(xiàn)，容易漏診。1(1/8)例AL因?yàn)榧怪笸换螌?dǎo)致椎間隙變窄，其余AL椎間隙多表現(xiàn)正常或增寬，這有別于其它椎體感染性病變多導(dǎo)致椎間隙變窄，利于AL的診斷。強(qiáng)直性脊柱炎患者椎間盤(pán)少見(jiàn)真空征，本組4(4/8)例AL椎間盤(pán)見(jiàn)真空征，見(jiàn)于分離型和混合型AL，而在強(qiáng)直性脊柱炎患者中真空征的出現(xiàn)有助于AL的診斷[8]，多考慮為椎間隙增寬，病變內(nèi)負(fù)壓導(dǎo)致血管內(nèi)氣體的游離。在所有的AL中，僅1(1/8)例炎癥型AL病變內(nèi)部見(jiàn)少許死骨，這與其它椎體感染性病變多死骨的特點(diǎn)有明顯區(qū)別，所以CT檢查可作為一種早期發(fā)現(xiàn)及確診AL的檢查手段。

表1 影像學(xué)表現(xiàn)

3.3 AL的MRI表現(xiàn)MRI可早期發(fā)現(xiàn)椎體及周?chē)浗M織病變，更好顯示病變累及范圍，但是關(guān)于AL MRI表現(xiàn)的報(bào)道并不多見(jiàn)。6例AL行MRI檢查，其中2例分離型、4例炎癥型，MRI均清晰顯示病灶及累及范圍，說(shuō)明通過(guò)MRI檢查可明確診斷AL。本研究結(jié)果顯示AL在T1WI主要表現(xiàn)為等低信號(hào)，而在T2WI信號(hào)表現(xiàn)復(fù)雜，可以表現(xiàn)各種單一信號(hào)，也可以呈現(xiàn)多種混雜信號(hào)。病灶周?chē)刁w可為輕或重度水腫，無(wú)特征性，而病變周?chē)浗M織水腫多不明顯。本組1例炎癥型AL，椎體周?chē)梢?jiàn)少量軟組織腫塊，其余5(5/6)例行MRI檢查的AL均未見(jiàn)軟組織腫塊，這有助于AL與其他脊柱感染性病變的鑒別診斷[9]。3(3/3)例炎癥型AL進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，均呈環(huán)形強(qiáng)化，與多數(shù)椎體感染性病變強(qiáng)化方式相似。

表2 各型AL影像特征

本組AL病例主要累及椎間盤(pán)，與Park[10]報(bào)道相符，中晚期強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)AL，主要分為分離型、炎癥型和混合型，分離型AL患者多伴有外傷病史,早期分離型AL僅表現(xiàn)輕度椎間隙分離，X線易漏診，而CT與MRI作為X線補(bǔ)充檢查手段，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)椎體、椎間盤(pán)輕微分離損害及周?chē)浗M織異常，避免漏診耽誤治療；另一種是炎癥型AL，表現(xiàn)為終板炎、椎體炎或椎間盤(pán)炎，但多無(wú)死骨及軟組織腫塊形成，X線及CT均容易漏診早期炎癥型AL，而對(duì)于中晚期炎癥型AL雖可發(fā)現(xiàn)病灶，但無(wú)法與其它脊柱感染性病變進(jìn)行鑒別診斷。

圖1 女，79歲，AS患者，腰部疼痛8月。分離型AL累及L4-L5椎間盤(pán)，X線顯示椎體分離，椎間隙增寬（白色↑）。圖2-3 男，52歲，AS患者，胸腰部痛1周?；旌闲虯L累及T10-11椎間盤(pán)、終板及椎體，X線示椎體分離（圖2白色↑），終板毛糙；CT矢狀位示椎間隙分離增寬，椎間盤(pán)內(nèi)氣體密度（圖3白色↑），終板骨質(zhì)破壞，無(wú)死骨形成。圖4-6 男，46歲，AS患者。T11-12 炎癥型AL在矢狀位脂肪抑制T2WI呈混雜信號(hào)，T11-12椎體明顯水腫（圖4），同層面脂肪抑制T1WI增強(qiáng)掃描AL呈環(huán)形強(qiáng)化，（圖5白色↑），灶周無(wú)軟組織腫塊形成；術(shù)后復(fù)查CT示椎體明顯骨質(zhì)硬化，椎旁無(wú)骨質(zhì)增生，脊柱后突畸形導(dǎo)致椎間隙變窄。圖7-8 男，50歲，AS患者。T10-11 炎癥型AL病灶，矢狀位脂肪抑制T2WI呈混雜信號(hào)（圖7），鄰近椎體輕度水腫，灶周無(wú)軟組織腫塊，L1-2 見(jiàn)早期炎癥型AL（圖7粗白色↑）；術(shù)后復(fù)查顯示T10-11骨性融合（圖8粗白色↑），L1-2 AL損害范圍擴(kuò)大（圖8白色↑）

X線可作為AL初步篩查檢查方法，CT可顯示細(xì)微的椎體、椎間盤(pán)及附件骨質(zhì)破壞，MRI脂肪抑制序列及增強(qiáng)檢查可清晰顯示病灶周?chē)袩o(wú)水腫及軟組織腫塊，對(duì)疾病的鑒別診斷提供更多判斷依據(jù)。一旦發(fā)現(xiàn)椎間隙或椎體分離即可診斷分離型AL，而炎癥型AL則需要與椎體感染性病變進(jìn)行鑒別診斷：①結(jié)核性脊柱炎，痛覺(jué)不明顯，可累及多個(gè)椎體，易破壞椎間盤(pán)，導(dǎo)致椎間隙變窄或消失，病變椎體內(nèi)常見(jiàn)沙粒樣死骨，椎旁多形成“冷膿腫”[11-12]；②化膿性脊柱炎，早期即可出現(xiàn)終板及椎體骨質(zhì)破壞，椎旁易形成膿腫，腫塊范圍大，壁厚且不規(guī)則[13]；③布氏桿菌脊柱炎，常有牲畜接觸史，椎體骨質(zhì)破壞同時(shí)常伴有椎旁骨質(zhì)增生硬化，椎間盤(pán)破壞較輕，多形成椎旁膿腫[14]，而AL椎體內(nèi)部可明顯硬化，而椎旁骨質(zhì)增生并不明顯，椎間盤(pán)可明顯破壞。

綜上所述，AL是中晚期強(qiáng)直性脊柱炎一種少見(jiàn)病變，常累及椎間盤(pán)，真空征有助于分離型AL椎間盤(pán)診斷；炎癥型AL多無(wú)死骨及椎旁軟組織腫塊形成；混合型AL同時(shí)具有二者特點(diǎn)，X線易漏診早期病變，CT和MRI可更好顯示病變，但MRI具有更高準(zhǔn)確性。

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