綜合并優(yōu)化干預(yù)措施對(duì)縮短平均住院日的成效與思考

過(guò) 棟，董文霞

（1江南大學(xué)附屬醫(yī)院院部；2醫(yī)務(wù)科，江蘇 無(wú)錫 214062）

平均住院日不僅是一項(xiàng)全面評(píng)估醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)，也是反映醫(yī)院綜合管理水平的主要考核指標(biāo)［1］。相關(guān)的研究表明，合理縮短平均住院日可以在確保醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量，降低患者總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還可以進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院的收容量，提高床位周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，為醫(yī)院綜合管理水平提高及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)基礎(chǔ)［2］。

我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，通過(guò)實(shí)施優(yōu)化縮短平均住院日的綜合干預(yù)措施以后，并對(duì)3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)全院及重點(diǎn)科室平均住院日等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，成效滿意。

1 資料與方法

對(duì)我院2016年1月1日至2017年6月30日統(tǒng)計(jì)報(bào)表，在3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)全院及重點(diǎn)科室平均住院日等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，即2016年1月1日至2016年6月30日為第1時(shí)間節(jié)點(diǎn)、2016年7月1日至2016年12月31日為第2時(shí)間節(jié)點(diǎn)、2017年1月1日至2017年6月30日為第3時(shí)間節(jié)點(diǎn)。數(shù)據(jù)類別含平均住院日、術(shù)前平均住院日、住院時(shí)間超過(guò)30天患者例數(shù)及其平均住院日。重點(diǎn)科室包括呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、放療科、腫瘤內(nèi)科、胃腸外科、婦科、心胸外科、神經(jīng)外科。

2 干預(yù)措施

2.1 提高醫(yī)院全體人員的參與意識(shí)

醫(yī)院開展各種形式的宣傳教育，使醫(yī)院所有參與者充分認(rèn)識(shí)到縮短平均住院日的重要性，并以適當(dāng)?shù)目?jī)效獎(jiǎng)懲機(jī)制來(lái)提高全員的積極性和自覺性，在醫(yī)院營(yíng)造一個(gè)重視平均住院日、主動(dòng)參與縮短平均住院日的大氛圍。

2.2 運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行日?；O(jiān)管

以信息系統(tǒng)的不斷升級(jí)和改造為基礎(chǔ)，通過(guò)準(zhǔn)確抓取相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)提供精確依據(jù)，作為監(jiān)控和預(yù)警各臨床科室平均住院日的有效載體。簡(jiǎn)報(bào)以月度數(shù)據(jù)對(duì)比分析為主要表現(xiàn)內(nèi)容，以電子版的形式發(fā)送至各級(jí)人員，通過(guò)監(jiān)控和預(yù)警，確保相關(guān)科室及時(shí)并有針對(duì)性做出整改［3］。

2.3 將平均住院日納入績(jī)效考核

以科室年度目標(biāo)責(zé)任書中平均住院日目標(biāo)值為基準(zhǔn)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比對(duì)，對(duì)超過(guò)目標(biāo)值的科室予當(dāng)月績(jī)效考核扣分，低于目標(biāo)值的科室予適當(dāng)加分，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，以此調(diào)動(dòng)積極性［4］。

2.4 大力提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)院通過(guò)強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練與加大考核力度、職稱聘任前急診科輪轉(zhuǎn)和國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院專科進(jìn)修、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格、臨床技能競(jìng)賽、病歷書寫競(jìng)賽、教學(xué)查房競(jìng)賽及醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)等多種舉措來(lái)確保醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和專業(yè)素養(yǎng)不斷提高，不僅可以減少誤診、漏診的發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，還可以提高醫(yī)療效率，直接縮短平均住院日。

2.5 控制醫(yī)技檢查等待時(shí)間

超聲≤30分鐘，大型設(shè)備檢查≤48小時(shí)。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查≤30分鐘，生化、凝血、免疫等≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)等≤4天，術(shù)中冰凍病理≤30分鐘。

2.6 優(yōu)化診療流程

積極推進(jìn)門診預(yù)約診療，大型檢查如CT、核磁共振、心超的入院前預(yù)約；強(qiáng)化?？剖罩?，建立床位協(xié)調(diào)中心；確保醫(yī)療核心制度執(zhí)行；積極開展多學(xué)科會(huì)診；開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；控制院內(nèi)感染；減少醫(yī)療安全（不良）事件；執(zhí)行同城互認(rèn)制度；積極推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”間的雙向轉(zhuǎn)診等，通過(guò)以上對(duì)診療流程優(yōu)化的舉措，精確把握節(jié)點(diǎn)和摳除影響平均住院日的障礙，合理縮短術(shù)前平均住院日和平均住院日［5］。對(duì)出現(xiàn)住院時(shí)間超過(guò)30天患者的科室，加強(qiáng)監(jiān)管，督促其主動(dòng)分析原因，積極改進(jìn)，確保此類患者數(shù)量逐漸下降以縮短平均住院日。

2.7 實(shí)施臨床路徑與單病種管理

醫(yī)院穩(wěn)步推進(jìn)臨床路徑與單病種管理工作，在不斷總結(jié)和改進(jìn)的基礎(chǔ)上持續(xù)擴(kuò)展進(jìn)入臨床路徑的病種數(shù)，以期通過(guò)增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性、均質(zhì)性、規(guī)范性及合理性，達(dá)到縮短平均住院日的目的［6］。

2.8 積極推進(jìn)日間手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)

鼓勵(lì)開展創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的腹腔鏡技術(shù)、介入治療和微創(chuàng)技術(shù)項(xiàng)目，并根據(jù)手術(shù)的難易程度給予相應(yīng)的補(bǔ)貼，既有效推廣了新技術(shù)在臨床的應(yīng)用，同時(shí)也縮短了平均住院日［6］。

2.9 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，嚴(yán)控非計(jì)劃再次手術(shù)

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理與授權(quán)準(zhǔn)入制度是基礎(chǔ)。充分的術(shù)前評(píng)估、較短的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備時(shí)間、嚴(yán)控術(shù)中麻醉和手術(shù)質(zhì)量、有效預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥是縮短平均住院日的重要因素。針對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)，責(zé)任到科室和個(gè)人，采取出現(xiàn)一例，跟蹤分析和整改一例的原則，嚴(yán)控非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

3 優(yōu)化內(nèi)容

（1）將各項(xiàng)干預(yù)措施分為三類進(jìn)行優(yōu)化：即管理類、臨床類、醫(yī)技后勤類。明確責(zé)任主體，理清各項(xiàng)措施之間的聯(lián)系機(jī)制和流程，加強(qiáng)溝通與協(xié)作，便于落實(shí)和監(jiān)管。

（2）對(duì)重點(diǎn)干預(yù)措施進(jìn)行日常監(jiān)管。如住院時(shí)間超過(guò)30天患者的管理與評(píng)價(jià)、推進(jìn)日間病房和微創(chuàng)手術(shù)、控制醫(yī)技檢查等待時(shí)間、實(shí)施臨床路徑與單病種管理等措施。

（3）定期召開由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持的縮短平均住院日各部門聯(lián)席會(huì)議，集中分析并解決出現(xiàn)的系統(tǒng)性因素，確保各部門間有序、順暢合作，為縮短平均住院日進(jìn)一步消除障礙。

4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。配對(duì)資料予t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.1 結(jié)果

4.1.1 3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)全院平均住院日、術(shù)前平均住院日對(duì)比。從表1得知，采取優(yōu)化的綜合干預(yù)措施后，全院平均住院日、術(shù)前平均住院日在第3時(shí)間節(jié)點(diǎn)均較第1時(shí)間節(jié)點(diǎn)有明顯下降，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)全院平均住院日、術(shù)前平均住院日（天）

4.1.2 重點(diǎn)臨床科室3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)平均住院日對(duì)比。從表2得知，采取優(yōu)化的綜合干預(yù)措施后，全院10個(gè)重點(diǎn)臨床科室的平均住院日在第3時(shí)間節(jié)點(diǎn)均較第1時(shí)間節(jié)點(diǎn)有明顯下降，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 重點(diǎn)臨床科室3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)平均住院日 （天）

4.1.3 3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)住院時(shí)間超過(guò)30天患者例數(shù)及平均住院日對(duì)比。從表3得知，采取優(yōu)化的綜合干預(yù)措施后，全院住院時(shí)間超過(guò)30天患者總例數(shù)及平均住院日在第3時(shí)間節(jié)點(diǎn)均較第1時(shí)間節(jié)點(diǎn)有明顯下降，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)住院時(shí)間超過(guò)30天患者例數(shù)及平均住院日

5 討論

平均住院日的重要意義已受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注，并在實(shí)際中得到特別管理。影響平均住院日的因素可分為三類，即醫(yī)院因素、患者因素和社會(huì)因素。眾所周知，患者因素和社會(huì)因素超出醫(yī)院自身的可控范圍，且醫(yī)院因素是平均住院日的最大影響者，因此，針對(duì)醫(yī)院因素采取干預(yù)措施以縮短平均住院日就成為實(shí)際管理中的主要內(nèi)容和手段。可以操作的對(duì)縮短平均住院日有肯定效果的干預(yù)措施目前得到廣泛認(rèn)可：如提高全院人員的參與意識(shí)，做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和行動(dòng)；提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)是從醫(yī)、護(hù)、技的能力為縮短平均住院日提供保證；將平均住院日納入績(jī)效考核、以信息系統(tǒng)為依托的醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)是有效的監(jiān)管措施；而加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、住院時(shí)間超過(guò)30天患者的管理與評(píng)價(jià)［7］、開展日間手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)及實(shí)施臨床路徑和單病種管理則是逐漸受到重視并應(yīng)用的新措施。

本研究正是從以上實(shí)際情況出發(fā)，在采取了各項(xiàng)干預(yù)措施后平均住院日已經(jīng)下降。首先優(yōu)化的內(nèi)容就是將所有干預(yù)措施分為三類，即管理類、臨床類、醫(yī)技后勤類，分類優(yōu)化的目的一方面將各項(xiàng)措施進(jìn)行歸口管理，明確其責(zé)任主體，既有利于執(zhí)行，也便于管理；另一方面就是強(qiáng)化各責(zé)任主體之間高效的溝通和協(xié)調(diào)。管理類干預(yù)措施以更新管理理念、打通各職能部門之間的梗阻、建立流暢的管理與服務(wù)機(jī)制及流程為主；臨床類主要是以規(guī)范臨床診療及護(hù)理行為，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療和護(hù)理核心制度的執(zhí)行與落實(shí)為主；醫(yī)技后勤類則以轉(zhuǎn)變工作態(tài)度、強(qiáng)化服務(wù)觀念及提高工作效率為突破口?？傮w來(lái)說(shuō)，實(shí)施分類以后，具有權(quán)責(zé)清晰、監(jiān)管簡(jiǎn)潔、執(zhí)行高效的優(yōu)勢(shì)。從本研究全院平均住院日、術(shù)前平均住院日及重點(diǎn)科室平均住院日統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，成效是顯而易見的。

要突出對(duì)重點(diǎn)干預(yù)措施的著重監(jiān)管，其數(shù)據(jù)成為醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)的重點(diǎn)內(nèi)容及科室績(jī)效考核的組成分值，直接體現(xiàn)重點(diǎn)干預(yù)措施對(duì)縮短平均住院日的重要性。如住院時(shí)間超過(guò)30天患者的管理與評(píng)價(jià)，不僅對(duì)出現(xiàn)此類患者例數(shù)較多的科室及醫(yī)療組要一對(duì)一直接干預(yù)，還要針對(duì)具體原因進(jìn)行分析，采取適當(dāng)整改措施，使此類患者例數(shù)逐漸下降，則可明顯縮短平均住院日，本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果支持這一點(diǎn)。

縮短平均住院日這項(xiàng)工作需要常抓不懈，切不可虎頭蛇尾，也不可雷聲大雨點(diǎn)小，需要多措并舉并持之以恒才能收到有效成果。不管是運(yùn)用PDCA管理工具還是其他管理方法［8］，定期召開由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持的縮短平均住院日各部門聯(lián)合會(huì)議非常必要，一方面集中分析并解決日常運(yùn)行與管理中出現(xiàn)的系統(tǒng)性因素，確保各部門之間有序、順暢合作，為縮短平均住院日進(jìn)一步肅清障礙；另外一方面，根據(jù)管理與運(yùn)行過(guò)程中具體矛盾的變化，對(duì)重點(diǎn)干預(yù)措施進(jìn)行必要的調(diào)整，以期始終抓住工作的重心，確保縮短平均住院日工作不斷深入并有效推進(jìn)。

［1］ 趙寧志，趙伯誠(chéng)，高 茗，等.精細(xì)化管理在縮短平均住院日中的應(yīng)用探討［J］.人民軍醫(yī)，2014，57（5）：562-563.

［2］ 張 靜.如何有效縮短平均住院日［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（6）：47-49.

［3］ 唐 勇，崔曾營(yíng)，韋 堅(jiān)，等.腫瘤醫(yī)院運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21（3）：15-17.

［4］ 聶 靜.基于成本視角的平均住院日目標(biāo)值測(cè)定［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（2）：120-122.

［5］ 余 江，周來(lái)新，張?jiān)聘＃?開展院前檢查合理縮短術(shù)前平均住院日的做法［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36（10）：40-41.

［6］ 金 玲.芻議縮短平均住院日的有效措施［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28（10）：46-48.

［7］ 沙 蘭，周春梅，吳志軍，等.加強(qiáng)腫瘤患者住院超30天管理縮短平均住院日的體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14（2）：62-64.

［8］ 許海波，李柳炳，陳 堅(jiān)，等.PDCA模式在醫(yī)院平均住院日管理中的應(yīng)用［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26（1）：46-48.