依諾肝素在血液透析抗凝治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)*

王彥江 謝席勝 馮勝剛(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院腎內(nèi)科, 四川 南充 637001)

最新調(diào)查研究顯示, 我國(guó)慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)發(fā)病率為10.8%[1], 并呈逐年上升趨勢(shì)。CKD的最終結(jié)局將會(huì)發(fā)展至終末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD), ESRD經(jīng)成為人們?nèi)找骊P(guān)注的全球性公共衛(wèi)生問題[2-5], 給家庭及社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ESRD患者的治療方式主要包括血液透析(hemodialysis, HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)和腎移植(kidney transplantation, KT )三種, 其中, HD是主要的治療方式[6]。有效的抗凝是保證HD順利進(jìn)行的前提, HD患者常用的抗凝劑包括普通肝素和低分子量肝素(Low molecular weight heparin, LMWH)。鑒于LMWH具備不良反應(yīng)發(fā)生率低、應(yīng)用方便等多方面的優(yōu)勢(shì)[7], 已成為HD病人最常選用的抗凝劑。

依諾肝素鈉注射液作為L(zhǎng)MWH的一種, 因其制備工藝無法仿制, 故其價(jià)格較其他的LMWH昂貴, 為明確依諾肝素鈉注射液在治療中的作用, 本研究探討了依諾肝素在HD治療中的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月～2017年4月在我院血液凈化中心行維持性血液透析治療的60例患者為研究對(duì)象, 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組兩組, 每組各30例。其中男性32例, 女性28例, 年齡25～70歲, 平均(50.18±14.98)歲。所有患者均無活動(dòng)性出血及出血傾向?；A(chǔ)疾病構(gòu)成: 慢性腎小球腎炎25例, 糖尿病腎病16例, 高血壓腎損害8例, 多囊腎5例, 其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn): ①未服用非甾體類抗炎藥、右旋糖酐、噻氯匹定、氯吡格雷等影響凝血系統(tǒng)藥物的患者。②未應(yīng)用升血小板藥物。③無脫發(fā)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ①患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史。②患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥。③合并明顯出血性疾病。兩組患者在一般資料方面比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有受試患者均采用碳酸氫鹽透析液, 透析液鈣濃度為6mg/dl, 透析器采用威海威高血液凈化制品有限公司生產(chǎn)的空心纖維透析器F15, 膜材料為聚砜膜；根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010年版): 對(duì)照組患者在治療前 20～30min[8]靜脈注射低分子量肝素鈣注射液(商品名: 尤尼舒；生產(chǎn)企業(yè): 江蘇大同盟制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H20163060), 劑量一般選擇60～80IU/kg；觀察組患者則給予注射依諾肝素鈉注射液(商品名: 克塞；生產(chǎn)企業(yè): SANOFI WINTHROP INDUSTRIE；進(jìn)口藥品分包裝批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字J20150059)；兩組患者各治療兩月。若治療過程中發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)目減少, 則需行脾臟彩超予以明確有無脾大引起血小板減少的情況, 若有因脾大引起血小板減少的病例, 則將該病例剔除研究。對(duì)照組患者若發(fā)生脫發(fā), 則停用LMWH, 改用依諾肝素鈉注射液進(jìn)行抗凝治療。該研究已通過南充市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核, 并簽署受試者知情同意書。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者出現(xiàn)脫發(fā)、出血、透析器凝血、治療前后血小板數(shù)目及總的并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)?？偟牟l(fā)癥是指兩組患者發(fā)生脫發(fā)、出血及透析器凝血的病例總數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理, 兩樣本不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用行乘列的2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有的受試患者均完成研究過程, 期間未發(fā)現(xiàn)有由脾大引起血小板減少的病例。對(duì)照組脫發(fā)患者改用依諾肝素鈉注射液后, 脫發(fā)癥狀緩解。

2.1 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者在發(fā)生凝血、出血及脫發(fā)的百分率方面, 對(duì)照組高于觀察組, 但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組患者在總的并發(fā)癥方面, 對(duì)照組顯著高于觀察組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 兩組患者各并發(fā)癥的發(fā)生情況[n(×10-2)]Table 1 The complications of the two groups

表2 兩組患者總的并發(fā)癥發(fā)生率Table 2 The total complications of the two groups

2.2 兩組患者血小板計(jì)數(shù)比較與對(duì)照組的血小板計(jì)數(shù)相比, 觀察組患者的血小板計(jì)數(shù)在治療前、治療后均無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者治療前后血小板計(jì)數(shù)方面, 亦無顯著性差異(P>0.05), 見表3.

表3 兩組患者血小板計(jì)數(shù)的結(jié)果Table 3 The platelet counts of the two groups

3 討論

HD患者進(jìn)行透析治療時(shí), 常常發(fā)生透析器及管路凝血的現(xiàn)象, 因此, 合適選擇抗凝劑及劑量的調(diào)整是保證HD順利進(jìn)行的前提和保障[9]。在臨床工作中, 我們常常根據(jù)患者的凝血狀態(tài)及出血傾向等對(duì)抗凝劑進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[10-11]。目前臨床上常用的兩種抗凝藥物為肝素和LMWH[12]。鑒于肝素更易引起患者出血及血小板減少等不良反應(yīng), 故臨床中已很少應(yīng)用肝素對(duì)HD病人進(jìn)行抗凝治療。LMWH在HD病人抗凝治療中的地位越來越突出。其中, 低分子量肝素鈣注射液是LMWH的一種, 它與普通肝素相比, 半衰期較長(zhǎng), 抗凝作用強(qiáng), 對(duì)凝血因子影響較小, 發(fā)生出血的并發(fā)癥相對(duì)較少[13-14], 顯著改善了患者的出血現(xiàn)象, 成為血液透析病人最常用的抗凝劑之一。依諾肝素鈉注射液作為L(zhǎng)MWH的特劑, 雖然通過文獻(xiàn)檢索沒有發(fā)現(xiàn)有針對(duì)依諾肝素鈉與低分子肝素鈣注射液純度方面的研究, 但我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)依諾肝素在引起病人出凝血等不良反應(yīng)發(fā)生的數(shù)目上低于應(yīng)用低分子量肝素鈣注射液組的患者, 這充分證實(shí)了上述觀點(diǎn)。另外, 與應(yīng)用低分子量肝素鈣注射液引起脫發(fā)相比, 應(yīng)用伊諾肝素的患者發(fā)生脫發(fā)的程度更低。既往常將HD患者的脫發(fā)與應(yīng)用普通肝素抗凝聯(lián)系在一起[15-16], 僅有很少顯示應(yīng)用LMWH亦可引起脫發(fā)[17-18]。 我們的研究證實(shí)脫發(fā)在應(yīng)用LMWH的患者中時(shí)常發(fā)生, 當(dāng)我們遇到脫發(fā)病人時(shí), 需要考慮到LMWH的副作用。應(yīng)用LMWH后脫發(fā)的患者在改用依諾肝素后, 脫發(fā)癥狀得到了明顯的緩解, 這充分說明了伊諾肝素在減少脫發(fā)方面的優(yōu)勢(shì), 為今后HD病人抗凝劑的合理選擇, 提供了指導(dǎo)思路。

在研究中發(fā)現(xiàn), HD病人應(yīng)用低分子肝素及依諾肝素治療前后, 患者血小板數(shù)目并無顯著性改變, 這與翁文輝[7]在普通肝素與低分子肝素對(duì)血液透析患者抗凝治療有效性和安全性評(píng)價(jià)中的研究結(jié)果一致。另外, 黃艷等[19]通過評(píng)價(jià)低分子肝素鈣注射液對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的抗凝治療效果時(shí), 發(fā)現(xiàn)按100IU/kg的劑量給予患者注射低分子肝素鈣注射液時(shí)有患者發(fā)生血小板減少的不良反應(yīng)。然而, 伊諾肝素的劑量與血小板數(shù)目呈直線相關(guān)關(guān)系，伊諾肝素可能會(huì)引起血小板數(shù)量減少[20-21], 亦有引起血小板計(jì)數(shù)增加的可能[22]。原因可能與依諾肝素的用量不同有關(guān)；另外, 不排除與研究時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。因此, 未來需要在用藥劑量及研究時(shí)間方面做更深層次的研究。

4 結(jié)論

本文資料顯示, 依諾肝素在HD病人的抗凝治療中, 療效確切, 并發(fā)癥少。有很好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益, 值得臨床推廣應(yīng)用。

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