德國新上市藥品醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)制定的規(guī)則與流程

張玉麗 徐睿鴻 吳 晶

1 背景

我國已經(jīng)建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險體系，政府基本醫(yī)療保險也已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場的主要購買方，但是目前還未形成自己的支付標(biāo)準(zhǔn)體系。2015年我國《推進(jìn)藥品價格改革的意見》（發(fā)改價格[2015]904號）中指出“醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定的程序、依據(jù)、方法等規(guī)則”，該文件明確了醫(yī)療保險基金管理者應(yīng)該站在購買方的立場上制定“購買”規(guī)則。本研究意圖通過對德國新上市藥品如何被判定是否有資格加入到法定醫(yī)療保險報銷體系，以及法定醫(yī)療保險基金管理者如何對新上市藥品制定支付價格的方法與流程進(jìn)行系統(tǒng)梳理，為我國制定基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒。

德國是世界范圍內(nèi)第一個實行社會保險的國家，其法定醫(yī)療保險（Gesetzliche Kranken-versicherung，以下簡稱GKV）誕生于1883年，覆蓋了德國約7千萬民眾（占德國人口的87%），是德國醫(yī)療保險體系的核心。德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會（以下簡稱G-BA）是德國法定醫(yī)療保險基金委員會、法定醫(yī)療保險醫(yī)師協(xié)會、牙醫(yī)協(xié)會及醫(yī)院聯(lián)盟的最高自治決策主體，依法負(fù)責(zé)法定醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和執(zhí)行，并受德國聯(lián)邦衛(wèi)生部的監(jiān)督[1]。

德國藥品實行分類管理制度，新上市的藥品首先被區(qū)分為 GKV給予或不予報銷兩種情況。根據(jù)德國社會第五法典（簡稱SGB-Ⅴ）和G-BA的藥品指令，新上市藥品只要不是下列四種情況之一都有資格進(jìn)入法定醫(yī)療保險體系。四種情況具體為：①非處方藥品，其中根據(jù)治療規(guī)范用于治療嚴(yán)重疾病的藥品、12周歲以下參保兒童使用的藥品和 18歲周以下參保人用于治療發(fā)育障礙的藥品除外；②部分用于緩解18周歲以上成年參保人的感冒、流行感冒癥狀的藥物，治療非真菌感染的口腔及咽喉病癥（如潰瘍）的藥物，瀉藥、暈動癥之類病癥的處方藥；③就使用藥品的目的而言，一些旨在提高生活質(zhì)量的藥品，如抗自然衰老進(jìn)程、戒煙、減重藥品等；④無效益藥品（Inefficient medicines），德國于2002年9月發(fā)布了由聯(lián)邦委員會醫(yī)師和法定醫(yī)療保險一起制定的包含大約 2000個無效益藥品的清單，又稱為逆向清單（Negative list），列入該清單的藥品 GKV不予報銷，包括制劑中含有不以治療或降低用藥風(fēng)險為目的不必要組分（如止痛藥與維生素復(fù)方制劑）或制劑中所含的活性成分過多不能確認(rèn)有效成分或準(zhǔn)確評估療效的藥品[2-3]。

GKV給予報銷的藥品又被區(qū)分為創(chuàng)新藥品（Innovation drugs/New active ingredient drugs）和非創(chuàng)新藥品（Analog drug）。德國于2011年1月1日起實施了醫(yī)藥市場重組方案（以下簡稱AMNOG），該法案規(guī)定對新上市的創(chuàng)新藥品進(jìn)行附加效益評估，評估后被劃分為有附加效益的創(chuàng)新藥品和無附加效益的創(chuàng)新藥品，有附加效益的創(chuàng)新藥品認(rèn)為是真正的創(chuàng)新藥品。被認(rèn)為具有附加效益的創(chuàng)新藥品的醫(yī)療保險支付價格由GKV與企業(yè)談判確定，而無附加效益的創(chuàng)新藥品和非創(chuàng)新藥品則被納入?yún)⒖级▋r體系。被考慮納入?yún)⒖純r格體系的藥品可以加入已有的參考價格組，若沒有適合的參考價格組則為其新設(shè)立參考價格組（圖1）。

圖1 德國新上市藥品醫(yī)療保險保報銷定價流程圖

2 德國新上市創(chuàng)新藥品醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)制定的規(guī)則

AMNOG要求新獲批的創(chuàng)新藥品企業(yè)在新藥上市的同時必須向 G-BA提交藥品效益檔案（Benefit Dossier），用以進(jìn)行效益評估（Benefit Assessment）。G-BA收到企業(yè)提交的效益檔案后，委托衛(wèi)生保健質(zhì)量和效率研究院（Institut für Qualit?t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen，IQWiG）根據(jù)檔案內(nèi)容將新藥與G-BA選定的已有的適當(dāng)治療方法（Appropriate comparative therapy，zTV）對比進(jìn)行效益評估。根據(jù)效益評估的結(jié)果，G-BA公布哪些創(chuàng)新藥品可以以“具有附加效益（Additional benefit）”的創(chuàng)新藥品身份進(jìn)入談判定價程序，哪些藥品因不具有附加效益而被放入到參考價格體系。

預(yù)期年銷售額在5000萬歐元（含增值稅）以下的用于治療罕見病的孤兒藥和銷售額在 100萬歐元（含增值稅）以下僅在醫(yī)院使用的藥品，可以豁免效益評估[4]。

2.1 附加效益的評估流程作為獨立、專業(yè)的研究機(jī)構(gòu)，IQWiG從是否延長生存期、是否減輕不良反應(yīng)、是否縮短病程以及是否改善生活質(zhì)量四個方面對新藥的附加效益進(jìn)行評價。該評價過程需在 3個月內(nèi)完成，IQWiG將附加效益等級評定的建議結(jié)果提交給G-BA，G-BA在其網(wǎng)站上公布結(jié)果。然后，G-BA會參考IQWiG的評價，在接下來的3個月內(nèi)舉行聽證會，并經(jīng)過綜合評估后將創(chuàng)新藥品的附加效益評定為具有重大的附加效益（Major additional benefit）、顯著的附加效益（Considerable additional benefit）、輕微的附加效益（Minor additional benefit）、不可定量的附加效益（Additional benefit not quantifiable）、無附加效益（no additional benefit）或差于適當(dāng)治療方法（Benefit smaller than appropriate comparative therapy）這6個等級中的一個等級。附加效益級別評定后的 4周內(nèi)，企業(yè)可以決定是否繼續(xù)下一程序，若此期間企業(yè)決定撤出（Opt-out）德國市場，將不會留下任何評定及后續(xù)價格記錄[4]。

2.2 具有附加效益的創(chuàng)新藥品的醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)如果創(chuàng)新藥品被評為前 4個等級，則認(rèn)為是具有附加效益的創(chuàng)新藥品，企業(yè)可以與法定醫(yī)療保險基金協(xié)會進(jìn)行價格談判以確定醫(yī)療保險的支付價格。談判需在 6個月內(nèi)完成，且談判價格自談判產(chǎn)品上市后的第13個月的第一天開始生效（創(chuàng)新藥品上市后前12個月的藥品價格由企業(yè)自主制定、GKV全額支付）。此談判價格不僅適用于法定醫(yī)療保險，也適用于私立保險機(jī)構(gòu)和自付費用的患者。若談判期間未能就醫(yī)療保險支付價格達(dá)成一致意見，則談判雙方中的任何一方都可以向仲裁委員會申請價格仲裁，仲裁委員會需在3個月內(nèi)裁定藥品支付價格，其價格具有追溯效力，即該價格追溯至被仲裁藥品上市后的第13個月開始生效。仲裁價格生效后，企業(yè)若想撤出德國市場則會留下價格記錄，此價格可能成為其他歐洲國家的外部參考價格。談判價格或仲裁價格將作為醫(yī)療保險的最高支付價格。

被認(rèn)定不具有附加效益的創(chuàng)新藥品會被納入現(xiàn)有的第二等級參考價格組（即組內(nèi)藥物具有相似藥理作用和療效，特別是具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)，通常包含同種藥品的仿制[me-too]類藥物），或視情況為其設(shè)立新的參考價格組。此種情況下，新設(shè)立參考價格組的參考價格換算成年治療費用不應(yīng)該超過效益評估中zVT的年治療費用，若G-BA同時選定了不止一個zVT，則參考價格不超過最經(jīng)濟(jì)的（The most cost-effective alternative）那個zVT的年治療費用[5]。

2.3 不具有附加效益的創(chuàng)新藥品的醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)德國于1989年由《醫(yī)療市場改革法案》（Health Care Reform Act）引入藥品參考定價（Reference Pricing）體系，該體系包含參考定價適用范圍的確定、參考價格組的劃分、參考價格的制定以及發(fā)布參考價格信息四部分內(nèi)容。參考價格組的劃分和參考價格的制定分別由 G-BA和法定醫(yī)療保險協(xié)會（GKV-SV）依照SGB-Ⅴ進(jìn)行。

2.3.1 參考價格組的劃分流程首先，GKV-SV 向G-BA提議設(shè)立新的參考價格組或?qū)⒛常ㄐ┧幤芳{入已有的參考價格組；其次，G-BA藥品小組委員會負(fù)責(zé)討論并審核提議，召集法定醫(yī)療保險基金會代表、醫(yī)師代表和患者代表等參與聽證會并初步做出決定；再次，G-BA辦公室對藥品小組委員會的決策進(jìn)行評估，根據(jù) SGB-Ⅴ第 91條規(guī)定編制和匯總草案，包括文件摘要、決策理由和最終決定，并提交至聯(lián)邦衛(wèi)生部（Federal Ministry of Health）；最后，聯(lián)邦衛(wèi)生部如無異議則在聯(lián)邦公報（Bundesanzeiger）發(fā)布確定參考價格組的聯(lián)邦公告。如果存在異議，則交由藥品小組委員會重新討論和審核[6]。

2.3.2 參考價格組劃分的一般性原則首先，從藥理（藥品活性物質(zhì)）和治療屬性層面區(qū)分不同藥品的藥理治療作用。其次，按照國際衛(wèi)生組織（WHO）的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（ATC）將藥品分類，并從ATC-4級進(jìn)行參考價格組的劃分。這其中也需要考慮ATC-5級藥品在藥理學(xué)與治療學(xué)上的不同，如口服、靜脈注射等不同給藥途徑，常釋、緩控釋等不同劑型對藥品進(jìn)行組別的劃分，如布洛芬參考價格組2和參考價格組4分別是口服緩釋控釋劑型和外用乳膏劑產(chǎn)品組。另外，相同活性物質(zhì)、相同劑型的藥品也會根據(jù)是否為處方藥劃分為不同的亞組，如口服常釋劑型布洛芬參考價格組 1A和1B分別是處方藥和非處方藥參考價格組。再次，應(yīng)用于共同的治療領(lǐng)域、療效相當(dāng)?shù)幕钚晕镔|(zhì)（主要指復(fù)方制劑）可以認(rèn)為是具有可比性的藥品[4，7]。

按照上述原則將藥品劃分為不同級別的參考價格組，其中第 1等級參考價格組內(nèi)藥品含有相同的活性物質(zhì)，主要由過期專利藥及被證明具有生物等效性的通用名藥品組成，例如二甲雙胍參考價格組；第 2等級參考價格組內(nèi)藥品具有相似藥理作用和療效，特別是具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，通常包含同種藥品的me-too類藥物，例如由口服質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑（Pantoprazol）、奧美拉唑（Omeprazol）、蘭索拉唑（Lansoprazo）、右旋蘭索拉唑（Dexlansoprazol）、雷貝拉唑（Rabeprazol）和埃索美拉唑（Esomeprazol）組成的參考價格組；第 3等級參考價格組內(nèi)藥品常用于治療相同的疾病和癥狀，尤其是復(fù)方制劑組，例如血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Angiotensin-Ⅱ-Antagonisten）與氨氯地平（Amlodipin）組成的復(fù)方制劑坎地沙坦+氨氯地平（Candesartan +Amlodipin）、氯沙坦+氨氯地平（Losartan +Amlodipin）、奧美沙坦+氨氯地平（Olmesartan +Amlodipin）、替米沙坦+氨氯地平（Telmisartan +Amlodipin）和纈沙坦+氨氯地平（Valsartan +Amlodipin）組成的參考價格組[8]。

參考價格是法定醫(yī)療保險基金給予可報銷藥品的最高支付價格，企業(yè)可以自主制定銷售價格，但是高出參考價格的部分完全由患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)師在開具處方時有義務(wù)告知患者所開具藥品的價格是否高于參考價格，并向患者提供不高于參考價格的藥品信息供患者選擇。為鼓勵企業(yè)降價以獲得更多的市場份額，若企業(yè)的定價低于參考價格 30%以上，則患者可以申請免除共付費用[5]。GKV 通過每年采集藥品銷售量及價格，為每年一次參考價格的審查提供最新信息，參考價格組也會根據(jù)市場情況及時做出調(diào)整。2016年德國對53個參考價格組進(jìn)行了調(diào)整，其中28組中產(chǎn)品數(shù)量減少，13組中產(chǎn)品數(shù)量增加，新增設(shè)2個參考價格組，撤銷10個參考價格組。截至2016年底，德國共有藥品參考價格組441個，其中第1等級參考價格組314個，覆蓋藥品16 957個；第2等級參考價格組64個，覆蓋藥品10 719個；第3等級參考價格組63個，覆蓋藥品5980個。參考價格體系共覆蓋了33 656個藥品，占據(jù)德國法定醫(yī)療保險基金支付醫(yī)藥市場份額的 81%，醫(yī)療保險藥品支付額度的37%[9]。

3 討論與啟示

本研究系統(tǒng)地介紹了德國法定醫(yī)療保險基金可報銷藥品支付價格的制定方法，期望為我國基本醫(yī)療保險制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

首先，德國的法定醫(yī)療保險基金覆蓋德國人口的 87%，與我國的基本醫(yī)療保險基金有相似的“壟斷”購買能力。尤其是在德國AMNOG實施后，通過對其新上市專利藥品進(jìn)行的早期效益評估打破了專利藥品上市后由企業(yè)自主定價的格局。在進(jìn)一步加強(qiáng)法定醫(yī)療保險基金對新上市藥品價格管控能力的同時，鼓勵真正具有創(chuàng)新精神的企業(yè)研發(fā)更具有臨床效益的藥品，而被甄別出的“偽創(chuàng)新”專利藥品被加入到參考價格體系則為法定醫(yī)療保險節(jié)省了基金的支出。更重要的是，德國依據(jù)藥品創(chuàng)新程度的不同將藥品導(dǎo)入不同的支付標(biāo)準(zhǔn)制定程序，使得不同創(chuàng)新程度的藥品都有各自的定價路徑可以遵循?？蓤箐N的新上市藥品在上市后就可以按照程序進(jìn)入法定醫(yī)療保險報銷體系，或是談判定價或是參考定價都可以盡早為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療福祉。

其次，德國參考價格是醫(yī)療保險基金作為購買方給出的支付標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)依然可以自主定價。這使得德國的參考價格制度是一種間接的價格管控手段，具有良好的價格管控能力。一方面，參考價格信息經(jīng)由德國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和信息網(wǎng)（Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information，DIMDI）每兩周更新一次向公眾發(fā)布，并特別公布那些定價低于法定醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品名單，這一做法提高了公眾以及醫(yī)師對藥品價格的知曉度，而且通過患者共付制度和滿足一定條件下的共付豁免機(jī)制，進(jìn)一步提高了患者對藥品價格的需求彈性，從而引導(dǎo)企業(yè)為獲得更大的市場份額而降價[10]。另一方面，GKV每年都會收集藥品市場價格信息并對參考價格進(jìn)行審查、調(diào)整，在保障市場供應(yīng)的前提下實現(xiàn)藥品價格的螺旋式下降。我國醫(yī)療保險基金管理者也可以考慮從以上兩方面著手，即提高藥品銷售價格的透明度、建立合理的藥品價格共擔(dān)機(jī)制來提高我國患者對藥品價格的敏感度。

最后，德國的藥品參考價格是依據(jù)藥品的市場價格而制定的，在制定參考價格的過程中，不僅考慮到排除極端高價產(chǎn)品對參考價格的拉升影響，而且考慮了藥品供應(yīng)的適當(dāng)性與安全性?！皡⒖純r格要求滿足一個特定條件，即此價格下應(yīng)涵蓋同組藥品中至少20%的處方量和至少20%的產(chǎn)品數(shù)量”，以保證充足的市場供應(yīng)，使得醫(yī)師和患者在參考價格下有充足的治療藥品可以選擇。

綜上所述，參考定價機(jī)制是在保障了治療藥品供應(yīng)充足的前提下，以市場價格為基礎(chǔ)、通過提高患者和醫(yī)師對藥品價格的敏感度，并及時調(diào)整參考價格的一整套機(jī)制來進(jìn)行價格管控的方法。參考價格組的合理劃分是這一機(jī)制得以實施的前提條件，德國依據(jù)“相同藥理藥效的藥品價格應(yīng)該相同”的理念，首先從第1級參考價格組的劃分及定價入手，以后又逐步劃分了第2級和第3級參考價格組。由于我國目前尚未完成通用名藥品生物等效性的一致性評價，這可能會被認(rèn)為是不能按照通用名對藥品定價的一個理由，但是建立制定醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)制和方法可以先行一步，考慮先從臨床應(yīng)用廣泛、醫(yī)師熟悉的治療常見疾病和慢性疾病的藥品入手，進(jìn)行通用名藥品參考價格組的劃分，再根據(jù)藥品的銷售價格和市場份額等情況制定參考價格。

[1]Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung，version_6，September 2017[EB/OL].http://www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenversicherung/grundprinzipien/geschichte.html.

[2]Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertrags?rztlichen Versorgung[EB/OL].https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1338/AM-RL_2016-12-15_iK-2016-12-15_AT-23-01-2017-B5.pdf.

[3]Arzneimittelübersicht zur "Negativliste" nennt unwirtschaftliche Arzneimittel[EB/OL].https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemi tteilungen/33/.

[4]Verfahrensordnung[EB/OL].https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1331/VerfO_2016-10-20_iK-2017-01-20.pdf.

[5]Fragen und Antworten，Thema: AMNOG，AMNOG allgemein，Zuletzt aktualisiert:03.05.2017[EB/OL].https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/arzneimittel/verhandlungen_nach_amnog/faq_amnog/amnog_faq.jsp.

[6]Grafik: Verfahrensgang zur Festbetragsgruppenbildung (20，2 kB，PDF[EB/OL].https://www.g-ba.de/downloads/17-98-2482/2010-01-1 1-Verfahren_Festbetragsgruppenbildung.pdf.

[7]Festbetr?ge und Zuzahlungsfreistellungsgrenzen Stand: 01.07.2017[EB/OL].https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/arzneimittel/arzneimittel_festbetraege_1/festb etraege_weitere_uebersichten_/Linien_20170701_sort_FB-Gruppe.pdf.

[8]Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)[EB/OL].http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__35.html.

[9]GKV-spitzenverband Gesch?ftsbericht 2016[EB/OL].https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/publikationen/bros chuerenbestellung.

[10]常峰，崔鵬磊，夏強(qiáng)，等.德國藥品參考價格體系對構(gòu)建我國醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8(7):55-60.