腹腔鏡下腹直肌懸吊術(shù)治療子宮脫垂療效評(píng)價(jià)

韋芳秀

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，廣西 南寧 530003）

盆腔器官脫垂（pelvicorgan prolapse,POP）是經(jīng)產(chǎn)婦常見疾病，可引起女性盆底支持組織變薄、松弛，造成盆腔內(nèi)器官向下移動(dòng)而導(dǎo)致器官功能障礙，出現(xiàn)大小便排除不暢及外陰炎癥、糜爛等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。子宮脫垂是POP最常見類型，可導(dǎo)致患者子宮從正常位置經(jīng)由陰道下降，嚴(yán)重時(shí)甚至子宮全部脫出于陰道口外[1-2]，子宮脫垂傳統(tǒng)治療方法有子宮切除術(shù)、骶骨陰道固定術(shù)等，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活水平的提高，患者對(duì)于保留子宮的意愿越來越強(qiáng)烈，這些傳統(tǒng)方法已不能滿足人們的要求，而近年來腔鏡技術(shù)的提高和推廣使得子宮脫垂患者保留子宮成為可能。本研究中我們采用腹腔鏡下腹直肌懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者共41例，取得令人滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2018年2月我院收住的子宮脫垂患者共41例作為研究對(duì)象，入選者均為經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)次1～4次，平均（2.06±0.83）次，其中1次12例，2次19例，2次以上10例；年齡37～67歲，平均（49.86±3.75）歲。根據(jù)盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q），本組中Ⅰ度子宮脫垂11例，Ⅱ度子宮脫垂26例，Ⅲ度子宮脫垂4例；合并有陰道前壁脫垂者30例，合并陰道后壁脫垂者21例，合并壓力性尿失禁8例，合并宮頸延長(zhǎng)1例。伴有高血壓者18例，糖尿病者9例。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞、陰超檢查及陰道鏡、腹腔鏡等檢查，排除子宮附件病變或子宮自身腫瘤等情況，所有患者均無心肝腎等重要器官功能異常、無精神異常及其他嚴(yán)重并發(fā)疾病。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均明確病史及進(jìn)行陰道、尿道、膀胱、子宮等完善檢查，以排除子宮或?qū)m頸病變，合并有其他內(nèi)科疾病或合并癥者均給予積極治療。對(duì)于伴有陰道前后壁脫垂等其他盆腔臟器脫垂情況者（例如陰道前后壁脫垂、壓力性尿失禁等）均先進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療進(jìn)行矯正后，再施行腹腔鏡下腹直肌懸吊術(shù)治療。

患者采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥頭低足高膀胱截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。于臍孔上緣穿刺建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓?0～12 mmHg，經(jīng)此孔穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，直視下于左、右下腹分別置入5 mm穿刺套管。鏡下探查子宮及雙側(cè)附件有無異常，置入帶有十號(hào)絲線的大圓針，自右側(cè)圓韌帶附著點(diǎn)下內(nèi)側(cè)1 cm處、從前向后進(jìn)針穿過右側(cè)子宮側(cè)壁（盡量避免穿透子宮腔），出針后，牽拉縫線于合適位置，然后自子宮左側(cè)從后向前同樣位置出針，提起子宮，于子宮前壁兩縫線之間電凝形成創(chuàng)面，線尾引至子宮前方，于恥骨聯(lián)合4cm做一約5mm皮膚切口，用5mm穿刺套管分別向左、右旁開1cm處經(jīng)腹直肌穿刺進(jìn)入腹腔，并分別將子宮前方縫線導(dǎo)出至腹腔外（此處為同一切口，在筋膜處形成兩個(gè)隧道），這樣縫線將子宮“U”型吊起，收緊縫線并將縫線在腹直肌前鞘外打結(jié)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間等。術(shù)后隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)POP-Q分度情況，并采用盆底不適調(diào)查表短表20（PFDI-20）及盆底障礙影響簡(jiǎn)易問卷7（PFIQ-7）對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，以評(píng)估對(duì)生活質(zhì)量的影響，評(píng)分越高則提示經(jīng)治療后患者生活越容易受到影響[3]。記錄患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.5統(tǒng)計(jì)分析軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為（28.67±4.53）min，平均術(shù)中失血量為（17.49±5.18）mL，術(shù)后住院時(shí)間平均為（4.91±1.05）d。術(shù)中未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹及膀胱、輸尿管、直接損傷等其他器官組織損傷情況。

2.2 患者PoP-Q改善情況

與術(shù)前相比較，末次隨訪時(shí)患者POP-Q分度情況獲得明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=70.267，P=0.000），具體見表1。

2.3 患者Pfdi-20、PfiQ-7評(píng)分情況

與術(shù)前相比較，末次隨訪時(shí)患者PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分情況獲得明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表1 術(shù)前、術(shù)后POP-Q分度改善情況

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分情況

2.4 并發(fā)癥情況

所有患者隨訪期間均未發(fā)生子宮脫垂復(fù)發(fā)、尿潴留、排尿困難或下腹腫脹墜落感等情況。

3 討 論

子宮脫垂是一種臨床常見的盆底功能障礙性疾病，通常指子宮從正常位置沿陰道下降并到達(dá)宮頸外口主坐骨棘水平以下，有時(shí)甚至可脫垂至陰道口以外的情況，近年來逐年增高的發(fā)病率已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。女性子宮脫垂多發(fā)生于產(chǎn)后，尤其是對(duì)于分娩時(shí)損傷或產(chǎn)后過早從事重體力勞動(dòng)者，有資料顯示有一半的經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生子宮脫垂，而流行病學(xué)研究顯示子宮脫垂發(fā)病率在已婚婦女婦科常見病中排在第5位[4]。目前認(rèn)為子宮脫垂發(fā)病原因主要有雌激素分泌減少及盆底支持結(jié)構(gòu)損傷如肌肉筋膜撕裂、神經(jīng)損傷繼發(fā)肌肉功能障礙等[5]。輕度子宮脫垂患者通過盆底功能鍛煉等保守療法即可獲得較好效果，但對(duì)于中重度有癥狀的患者則往往需要手術(shù)干預(yù)，既往的子宮切除術(shù)或聯(lián)合宮頸部分切除術(shù)創(chuàng)傷較大，鑒于子宮脫垂發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，因此傳統(tǒng)的術(shù)式越來越不適合有保留子宮意愿、提高生活質(zhì)量的年輕女性患者的需要。盆底重建術(shù)需要術(shù)中植入特殊設(shè)計(jì)的軟性聚丙烯網(wǎng)片來重建盆底組織的支撐力，從而有效防治盆底臟器脫垂，但該法操作困難，容易發(fā)生近期并發(fā)癥如周圍臟器損傷、感染、術(shù)后疼痛等，而遠(yuǎn)期則網(wǎng)片可能侵蝕或形成肉芽而導(dǎo)致性交痛、排便排尿困難等并發(fā)癥[6]，加上費(fèi)用較為昂貴，因此臨床推廣受到一定限制。

近年來微創(chuàng)手術(shù)在臨床上越來越受到重視，隨著腹腔鏡設(shè)備的改良、技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡在女性盆底功能障礙性疾病治療中的應(yīng)用逐漸增多，其微創(chuàng)、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)也受到患者的青睞，且鏡下良好的解剖視野更有利于術(shù)中精細(xì)操作。腹腔鏡腹直肌懸吊術(shù)是在術(shù)中經(jīng)子宮懸吊固定于堅(jiān)韌的腹直肌上，提高了懸吊穩(wěn)定性，在保持子宮前傾、前屈位置的同時(shí)降低再次脫垂發(fā)生率，尤其適用于有保留子宮和生育能力意愿的患者[7]。該術(shù)式最初源自于人們發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后部分患者的子宮與腹壁粘連后子宮脫垂發(fā)生率低，之后利用手術(shù)認(rèn)為的將子宮懸吊于腹直肌而形成永久性粘連而避免脫垂的發(fā)生，雖然術(shù)后初期患者會(huì)因腹壁牽拉產(chǎn)生不適感，但適應(yīng)后不適感就會(huì)逐漸消退。既往的臨床研究也表明該術(shù)式對(duì)于子宮脫垂效果確切，孫秀云等[8]采用腹腔鏡腹直肌懸吊術(shù)治療50例子宮脫垂患者，所有患者均完成手術(shù)治療，術(shù)后隨訪期間患者性生活正常，其中1例術(shù)后輕度陰道前壁膨出、5例術(shù)后腹壁牽拉不適感患經(jīng)一段時(shí)間適應(yīng)后癥狀均消失，無1例復(fù)發(fā)，療效令人滿意。金欣等[9]將子宮脫垂患者隨機(jī)分組后分別采用腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術(shù)（研究組）和傳統(tǒng)陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)（對(duì)照組）治療，結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率明顯少于對(duì)照組，在術(shù)后恢復(fù)情況方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡子宮腹直肌外懸吊術(shù)操作簡(jiǎn)單易行、手術(shù)時(shí)間縮短、難度下降、創(chuàng)傷減少。

本研究中采用腹腔鏡下腹直肌懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者41例，結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹及膀胱、輸尿管、直接損傷等其他器官組織損傷情況，平均手術(shù)時(shí)間為（28.67±4.53）min，平均術(shù)中失血量為（17.49±5.18）mL，術(shù)后住院時(shí)間平均為（4.91±1.05）d，末次隨訪時(shí)患者POP-Q分度、PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分情況均獲得明顯改善（P＜0.05），且隨訪期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，同樣取得了可喜的治療效果。

綜上所述，腹腔鏡下腹直肌懸吊術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，患者術(shù)后盆底功能及生活質(zhì)量獲得明顯改善，是一種安全、有效的治療子宮脫垂的手術(shù)方式。