應用PDCA減少實習生血源性職業(yè)暴露發(fā)生的現(xiàn)狀分析及干預措施

鐘鳴，張志彬，吳胞英，李國花，羅秋蘭，朱友蓮

血源性職業(yè)暴露主要是指由銳器導致皮膚損傷或眼口鼻及其他黏膜接觸含有病原體的唾液、腦脊髓液、精液、陰道分泌物、血液等，導致醫(yī)務人員感染血源性疾病，是醫(yī)務人員最常見職業(yè)傷害，由于醫(yī)療工作特殊性職業(yè)暴露無法避免[1]，若未加強預防和檢測，醫(yī)務人員不僅成為血源性疾病受害者也可成為傳播者，后果嚴重。在參與相關醫(yī)學診療操作中由于實習生缺乏經(jīng)驗和技能可能存在暴露風險更大[2]，尤其是乙型肝炎病毒（Hepat it is B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（Hepat itis C virus，HCV）、梅毒螺旋體（Treponema Pal l idun，TP）、人類免疫缺陷病毒（Human acquir ed immunodef icicency disease，HIV）等血源性病原體[3]，因此，為了解實習生對血源性職業(yè)暴露防護知識的掌握和相關行為，對2016年7月～12月實習生對血源性職業(yè)暴露防護行為和知識進行考察，便于在今后實習生的帶教過程中對經(jīng)驗教訓的總結(jié)，進而加強培訓實習生職業(yè)暴露防護知識能力[3]，現(xiàn)將其分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取本院2016年1月～12月期間實習生160人，根據(jù)是否實施PDCA循環(huán)管理分為兩組，2016年1月～6月未實施PDCA循環(huán)管理的80例實習生為對照組，男35例，女45例，年齡19～26歲，平均（21.36±3.21）歲，2016年7月～12月實施PDCA循環(huán)管理的80例實習生為觀察組，男34例，女46例，年齡19～26歲，平均（21.38±3.31）歲，兩組實習生性別、年齡臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 自行對實習生職業(yè)暴露的職業(yè)防護知識試卷進行設計，內(nèi)容概括：姓名、年齡、性別、科室、學歷等一般資料；不定期對各科實習生執(zhí)行職業(yè)安全防護標準操作規(guī)程情況進行檢查和逐條落實，并進行嚴格監(jiān)督和管理，責任明確到人并將其存在問題及時給各科室負責人反饋，在測試前向?qū)嵙暽v明此次考察的意義和目的并統(tǒng)一發(fā)放試卷，當場答卷并當場收回，共發(fā)放試卷80份，收回80份，答卷回收率為100.00%。

1.3 PDCA循環(huán)管理模式的干預方法 成立感染管理小組，主任擔任組長，同時制定醫(yī)院感染管理制度評估標準及檢測標準等，對實習生在工作中缺少防御意識及發(fā)生感染較高的問題進行總結(jié)，結(jié)果顯示銳器傷主要醫(yī)療廢物處理、拔針時、注射時、手術(shù)刀片或縫針等其他操作引起的，原因主要有操作不規(guī)范、患者配合差、工作區(qū)域光線暗等因素，同時制定具體干預目標并定期組織實習生感染管理相關學習及培訓，對感染相關預防基礎知識及預防措施進行著重培訓。

對實習生理論及技能的培訓根據(jù)之前所制定培訓計劃進行，著重培訓預防及控制醫(yī)院感染相關知識，制定一系列的標準操作流程并進行嚴格培訓，同時對實習生如何正確使用護具、對發(fā)生了職業(yè)暴露采取正確的處理措施、如何處理醫(yī)療廢物等流程進行著重培訓，對實習生的理論和實踐進行考核，醫(yī)院內(nèi)常見飛沫傳播性疾病，故時刻檢查實習生佩戴口罩情況，對患者有接觸性操作時需時刻警惕手部衛(wèi)生，嚴格按照《手衛(wèi)生規(guī)范》進行手衛(wèi)生，時刻檢查實習生佩戴手套情況，在進行較高危險系數(shù)操作時應穿隔離衣、佩戴面罩或護目鏡，同時須要高度注意處理醫(yī)療廢物，積極的改善工作環(huán)境和設施，對不配合治療患者家屬積極進行溝通，必要對其肢體進行約束。

在整個PDCA循環(huán)實施的過程中檢查是其關鍵一環(huán)，采用科室自查和醫(yī)院檢查的方式對實習生的操作流程標準、預防執(zhí)行力、工作區(qū)域環(huán)境及日常行為進行檢查、評分、指出不正確做法并予以糾正或整改，并定期對實習生理論知識和時間操作進行評價和考核，將考核結(jié)果進行分析總結(jié)，必要時與科室的績效掛鉤。

有效的對檢查和評價結(jié)果及日常工作中突出問題及時反饋到各科室負責人會議，對發(fā)現(xiàn)的問題進行處理并督促整改，是實施臨床試驗及控制感染關鍵環(huán)節(jié)，探討及整體培訓可有效的減少問題發(fā)生情況，成功經(jīng)驗在以后工作中繼續(xù)遵循，未解決的問題交給下一個PDCA循環(huán)進行解決，持續(xù)改進。

1.4 觀察指標 觀察兩組實習生血源性職業(yè)暴露發(fā)生的種類和發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 本次研究所得實驗數(shù)據(jù)經(jīng)整理后均輸入SPSS18.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用“x±s”表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗（組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行成組t檢驗），若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗，計數(shù)資料和等級資料均采用百分比或構(gòu)成比（%）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實習生發(fā)生職業(yè)暴露主要是由醫(yī)療廢物處理、拔針時、手術(shù)刀片或縫針、注射時等其他操作引起的，兩組實習生拔針時、手術(shù)刀片或縫針等其他操作、注射時等操作職業(yè)暴露率比較差異無統(tǒng)計學意義，且對照組的8.75%醫(yī)療廢物處理職業(yè)暴露發(fā)生率高于觀察組1.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實習生血源性職業(yè)暴露發(fā)生的種類和發(fā)生情況比較[n（%）]Table1 Comparison of the typesand occurrenceof blood-borneoccupational exposurebetween two groupsof interns[n(%)]

3 討論

隨著血源性傳染病急劇增加，實習生面臨職業(yè)安全管理問題也迫切需要關注及解決[4]，特別是《醫(yī)務人員艾滋病職業(yè)暴露防護工作指導原則》和《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》更是提供了實習生合法權(quán)益和職業(yè)安全防護的法律依據(jù)[5]，實習生是醫(yī)護工作者的接班人，須保障其職業(yè)安全，故有效臨床教學管理對減少實習生血源性職業(yè)暴露有著重要的意義。

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的全面質(zhì)量管理遵循科學程序，又稱戴明環(huán)[6]，該管理模式是使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯工作程序，是計劃、執(zhí)行、檢查、行動順序進行的質(zhì)量管理，及可用于醫(yī)院和科室整體問題的解決也可對某一項具體問題進行解決[7]。PDCA是嚴格且有效的管理模式，經(jīng)過計劃、實施、檢查、處理對實習生的行為進行規(guī)范，層層把控和環(huán)環(huán)相扣是實習生對細節(jié)更加注意、態(tài)度更加認真及操作更加規(guī)范，且顯著的提升了實習生的理論知識[8]，醫(yī)院是人流量大且存在大量致病微生物并可能流行的一個公共場所[9]，一旦有感染的爆發(fā)后果不堪設想，一些不明原因新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)造成血源性傳染病在一般人群中廣泛傳播，職業(yè)性血源性傳播中危害性較大的是銳器傷，銳器傷危害性遠遠大于皮膚及黏膜等其他途徑，研究發(fā)現(xiàn)[10]，被HIV污染銳器傷一次引起HIV感染可能性為0.3%～0.5%、被HCV污染銳器傷一次引起HCV感染可能性為4%～5%，由于實習生剛從學校步入臨床，醫(yī)院陌生環(huán)境的改變及職業(yè)暴露風險的增加，實習生工作時間不長、各種操作不細心、缺少經(jīng)驗、自身防護意識較淡薄、對操作中危險因素認識不夠等因素使其血源性暴露發(fā)生率較高，因此推廣安全注射、規(guī)范操作及標準預防措施進行預防是十分必要的。

本次研究結(jié)果顯示，實習生發(fā)生職業(yè)暴露主要是由醫(yī)療廢物處理、拔針時、手術(shù)刀片或縫針、注射時等其他操作引起的，兩組實習生拔針時、手術(shù)刀片或縫針等其他操作、注射時等操作職業(yè)暴露率比較差異無統(tǒng)計學意義，且對照組的8.75%醫(yī)療廢物處理職業(yè)暴露發(fā)生率高于觀察組1.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理可降低實習生銳器傷發(fā)生情況進而減少實習生血源性職業(yè)暴露的風險，臨床用用前景廣闊，因本次研究樣本量較小，故需大量樣本進一步證實。

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