MSCT引導(dǎo)下應(yīng)用ASD治療肩峰下撞擊綜合征療效分析

劉海鵬，郝宗文，徐雅強，劉振剛

(山東省昌邑市人民醫(yī)院骨科，山東 昌邑 261300)

肩峰下撞擊綜合征的概念是在1972年由Neer首先提出的，被認(rèn)為是導(dǎo)致肩部疼痛并功能障礙的原因[1]。Ellman在1985年第一次使用了肩峰下間隙減壓術(shù)(arthroscopic subacromial decompression，ASD)，為肩峰下撞擊綜合征的治療開創(chuàng)了新的方法，取得了滿意的效果[2]。筆者回顧性分析自2013年6月至2015年6月在多層螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)引導(dǎo)下，制定個性化手術(shù)方案，在ASD術(shù)中采用定量精確磨除技術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征患者58例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經(jīng)過臨床證實的肩峰下撞擊綜合征患者共58例，其中男性26例，女性31例；年齡27～81歲，平均56歲。均為單側(cè)發(fā)病，右肩37例，左肩14例，所有患者均為右利肩。術(shù)前均行3～6個月保守治療，包括休息，物理治療，口服消炎止痛藥物和增強肌力鍛煉等，效果不佳。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)有肩關(guān)節(jié)慢性疼痛病史，經(jīng)保守治療無效者；b)年齡在20歲以上患者；c)術(shù)后隨訪期間未失訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)排除肩關(guān)節(jié)有手術(shù)史和感染病史；b)排除頸椎病變和明顯的胸椎后凸畸形患者；c)排除利多卡因過敏者；d)排除精神病史及老年癡呆癥不能配合者。所有患者均簽署知情同意書，所開展研究均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 MSCT引導(dǎo)下骨性解剖結(jié)構(gòu)的分析測量

1.2.1 頭頂肩峰距(head to acromion distance，HAD) 是指在肩關(guān)節(jié)VR冠狀位圖像上測量肱骨頭最高點至肩峰前外側(cè)角之間的垂直距離。在VR圖像上找到肱骨頭關(guān)節(jié)面的最高點，找到肩峰的前外側(cè)角，分別做兩條水平的平行線，兩平行線之間的垂直距離即為頭頂肩峰距，標(biāo)記為A1A2(見圖1)。

1.2.2 肱骨頭的相對高度(the relative height of the humerus head，HH) 是指在肩關(guān)節(jié)VR冠狀位圖像上測量肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨頭頂之間的距離。在三維重建圖像中，分別將肱骨頭的關(guān)節(jié)面上方最高點及肱骨大結(jié)節(jié)的最高點作兩條水平的平行線，兩平行線之間的垂直距離即為肱骨頭的相對高度，標(biāo)記為B1B2(見圖2)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 個性化手術(shù)方案的設(shè)計 術(shù)前測量患側(cè)及健側(cè)的HAD和HH，明確引起該患者肩峰下撞擊綜合征的原因，為該患者制定個性化手術(shù)方案。如患者術(shù)前為Ⅲ型肩峰，MSCT可見明顯的肩峰下骨贅，使HAD的距離較該患者健側(cè)明顯變小，可參照健側(cè)的測量指標(biāo)，術(shù)中定量精確磨除肩峰下表面骨贅，使其成形為I型肩峰，能夠防止術(shù)中過度磨除骨質(zhì)引起肩峰骨折或者因磨除不徹底，減壓不充分，使術(shù)后撞擊征繼續(xù)存在；如患者術(shù)前行MSCT檢查明確有肩鎖關(guān)節(jié)的病變，術(shù)中可用磨頭將鎖骨遠(yuǎn)端的骨贅進行適當(dāng)?shù)那謇恚瑫r保護好肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，使其整體性不會遭破壞，防止盲目磨除過多導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減退和關(guān)節(jié)囊松弛；對于術(shù)前行MSCT確定患側(cè)HH明顯小于健側(cè)的患者，可根據(jù)測量的結(jié)果，術(shù)中施行精確的大結(jié)節(jié)成形術(shù)，定量精確磨除肱骨大節(jié)結(jié)骨贅。

劉海鵬，郝宗文，徐雅強，等.MSCT引導(dǎo)下應(yīng)用ASD治療肩峰下撞擊綜合征療效分析[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：169-171.

圖1 頭頂肩峰距測量示意 圖2 肱骨頭的相對高度測量示意

1.3.2 手術(shù)步驟 采用全身麻醉，沙灘椅位。在關(guān)節(jié)鏡的觀察下，磨頭自肩峰的前外側(cè)逐漸向內(nèi)研磨，根據(jù)術(shù)前每一位患者患肩MSCT測量的HAD數(shù)據(jù)結(jié)果，制定個性化手術(shù)，采用定量精確磨除技術(shù)去除肩峰下表面骨贅，磨除的骨贅厚度在5～8 mm之間，使其成形為Ⅰ型肩峰。目的是去除足夠的肩峰下表面和前緣，使肩峰下面平坦。首先確定外側(cè)切除的平面，然后向內(nèi)朝向肩鎖關(guān)節(jié)進行打磨，去除肩峰前緣至中點的骨贅。肩峰前外角的壓力最大，一定要去除足夠的骨質(zhì)。在肩峰中間，避免在切除和未切除部分之間形成嵴。逐漸向后行“羽毛樣”切除。如術(shù)前MSCT檢查明確肩鎖關(guān)節(jié)存在病變，可適當(dāng)清理鎖骨遠(yuǎn)端骨贅(注意保持肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的完整，防止引起肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減退和關(guān)節(jié)囊松弛)。對于術(shù)前行MSCT確定HH明顯小于健側(cè)的患者，可根據(jù)測量的結(jié)果，施行精確的大結(jié)節(jié)成形術(shù)。探查肩峰下肩袖，對于肩袖的部分性損傷，應(yīng)用帶線骨縫合錨釘進行縫合固定。充分沖洗，射頻消融仔細(xì)止血，無菌敷料覆蓋，可放置引流管。術(shù)后可留置鎮(zhèn)痛泵(見圖3)。

1.4 MSCT測量的指標(biāo) 對58例患者患側(cè)及健側(cè)HH、HAD的測量數(shù)據(jù)進行分析對比。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用美國加州大學(xué)(university of california at los angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評價療效。

2 結(jié) 果

測得患側(cè)HH的平均值為(0.87±0.19)cm，健側(cè)HH的平均值為(1.08±0.21)cm，患側(cè)較健側(cè)高度低(P<0.05)；患側(cè)HAD的平均值為(0.54±0.11)cm，健側(cè)HAD的平均值為(0.66±0.15)cm，患側(cè)較健側(cè)的距離短(P<0.05)。隨訪時間12～24個月，平均16.4個月。ULCA評分術(shù)前為(16.8±4.1)分，術(shù)后(32.4±1.5)分，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。優(yōu)良率為91.4%(見表1)。

表1 本組患者手術(shù)前后UCLA評分比較分)

a 肩峰前外側(cè)增生骨贅及撞擊圖像 b 磨頭定量磨除增生骨贅

c 手術(shù)后的關(guān)節(jié)鏡下圖像 d 磨頭對肱骨大節(jié)結(jié)行定量成形

e 肩袖損傷縫合后圖像 f 術(shù)后X線片示效果滿意

圖3 關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)的手術(shù)過程及術(shù)后情況

3 討 論

肩峰下撞擊綜合征是指由于各種原因?qū)е录绶逑碌耐ǖ莱霈F(xiàn)了狹窄，當(dāng)肩關(guān)節(jié)行外展、前屈動作時，肱骨大結(jié)節(jié)和喙肩弓發(fā)生了反復(fù)的撞擊，從而導(dǎo)致肩峰下滑囊出現(xiàn)炎癥性反應(yīng)，肩袖組織出現(xiàn)退行性變，甚至發(fā)生肩袖的撕裂。從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和功能障礙等一系列癥狀[4-5]。

3.1 MSCT與其他檢測手段的比較所具有的優(yōu)勢 當(dāng)前，X線片、MSCT、MRI是用于測量肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的主要方法，但是在對肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)測量的精確度方面，MSCT掃描后經(jīng)VR、多平面重建(multiplanar reformation，MPR)處理后得到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他兩種方法得到的數(shù)據(jù)，這已經(jīng)得到了眾多學(xué)者的公認(rèn)[6-7]。MSCT的密度分辨力非常高，而且具有強大的后臺整合功能，優(yōu)勢明顯，尤其應(yīng)用于VR圖像的基礎(chǔ)上，可以在患者肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的任意斜面上進行任意角度的觀測，相較于X線片而言，MSCT能更加清楚地觀測出患者肩峰的骨性解剖結(jié)構(gòu)。江凱等[8-9]認(rèn)為MSCT可清晰地明確肩峰分型，隨著年齡增長，Ⅲ型肩峰所占比例逐漸增高，說明肩峰形態(tài)是導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征的致病因素之一。HAD能精確地反映肩峰下間隙，從而確定肩峰分型。本研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)HAD、HH比健側(cè)低，說明HAD、HH與肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生有相關(guān)性，提示HAD、HH越低，肩峰撞擊越容易發(fā)生。通過MSCT掃描后經(jīng)VR、MPR處理這種影像學(xué)測量方法及測量結(jié)果，證明在最終數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性方面，MSCT在測量肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)方面是最有優(yōu)勢的[10-11]。

3.2 MSCT引導(dǎo)下應(yīng)用ASD術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較所具有的優(yōu)勢 本研究通過MSCT的VR技術(shù)，對肩關(guān)節(jié)局部的骨性結(jié)構(gòu)做了測量分析，這種技術(shù)方法臨床操作沒有難度，可以反復(fù)的測量直至得出準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。更加深入地了解了肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)與肩峰下撞擊綜合征的關(guān)系，并根據(jù)每個患者的測量所得到的數(shù)據(jù)，為患者制定個性化手術(shù)方案，在手術(shù)方式上，不僅僅單純行軟組織損傷的修復(fù)，更要注重糾正骨性結(jié)構(gòu)的異常。術(shù)中根據(jù)同一患者患側(cè)及健側(cè)測量數(shù)據(jù)的差異，采用定量精確磨除技術(shù)，使每位患者得到個性化治療，不僅達到了充分減壓的目的，而且避免了術(shù)中因過度磨除骨質(zhì)而引起肩峰骨折或磨除不充分而達不到減壓效果等并發(fā)癥的發(fā)生。Odenbring等[12]對關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)下肩峰成形術(shù)進行了12年以上的對比隨訪研究，結(jié)果證實關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)后的臨床結(jié)果優(yōu)良率達到77%，優(yōu)于開放手術(shù)。本研究在MSCT引導(dǎo)下行ASD手術(shù)，術(shù)中采用定量精確磨除技術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征，優(yōu)良率為91.4%，遠(yuǎn)高于文獻報道的77%，而且與開放性手術(shù)相比，其手術(shù)的創(chuàng)傷小，皮膚切口更小更美觀，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快；手術(shù)的同時還能及時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷并予對癥治療；保護三角肌附著點，避免了三角肌的剝離，對三角肌的損傷輕微；可在鏡下直接觀察到肩峰骨贅增生及肩袖損傷情況；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低而且住院時間短，臨床效果滿意。

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