醫(yī)療援疆骨科帶教實(shí)踐與體會(huì)

李 彬，沈 鵬，白倫浩

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

2010年3月30 日，全國(guó)對(duì)口支援新疆工作會(huì)議在北京閉幕，會(huì)議確定建立人才、技術(shù)、管理、資金等全方位援疆的有效機(jī)制[1]。開(kāi)展醫(yī)療人才援疆，是中央促進(jìn)新疆醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要措施。為提高援疆工作的針對(duì)性、實(shí)效性和可持續(xù)性，要求醫(yī)療援疆專家不僅發(fā)揮自己的技術(shù)優(yōu)勢(shì)造福當(dāng)?shù)匕傩?，更重要的是培養(yǎng)醫(yī)療人才，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療援疆的實(shí)效性和長(zhǎng)效性，避免因某個(gè)專業(yè)援助不連續(xù)而造成援助效果消失或退步現(xiàn)象。筆者現(xiàn)將一年援疆帶教實(shí)踐體會(huì)總結(jié)如下。

1 調(diào)研受援地醫(yī)院和科室現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

受援地是位于新疆西北角的邊境城市，行政區(qū)域范圍很大，但人員居住分散，經(jīng)濟(jì)以農(nóng)牧業(yè)為主，發(fā)展滯后，交通不便利，信息閉塞，醫(yī)學(xué)人才引進(jìn)困難。這導(dǎo)致受援醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷普遍偏低，以大專學(xué)歷為主，本科學(xué)歷少，研究生學(xué)歷基本沒(méi)有，醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)主動(dòng)性差，有的工作幾年都不能通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。骨科專業(yè)性很強(qiáng)，大學(xué)教育階段的授課非常膚淺，需要醫(yī)務(wù)人員工作后通過(guò)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師、閱讀專業(yè)書(shū)籍、觀看網(wǎng)絡(luò)視頻或外出進(jìn)修等途徑深入學(xué)習(xí)。但受援地醫(yī)生往往都是單純跟著上級(jí)醫(yī)生走，模仿上級(jí)醫(yī)生的診斷思路、治療策略、手術(shù)操作，治療理念和方法陳舊，甚至有些已被證實(shí)是錯(cuò)誤的方法仍在使用，缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力，上進(jìn)心不強(qiáng)。同時(shí)，由于受援地醫(yī)院科室學(xué)科發(fā)展滯后，缺乏亞專業(yè)規(guī)劃，醫(yī)務(wù)人員往往是骨科領(lǐng)域各亞專業(yè)都有涉獵，但業(yè)務(wù)水平差，缺乏系統(tǒng)理論知識(shí)指導(dǎo)，接診患者、治療方案制訂、實(shí)施和手術(shù)操作都不規(guī)范。需要激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)熱情，轉(zhuǎn)變臨床理念，摒棄不良習(xí)慣。

2 采用恰當(dāng)?shù)姆椒?，發(fā)揮受援地醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性

2.1 尊重民族習(xí)慣，保證民族團(tuán)結(jié)

受援地帶教時(shí)一定要注意方式、方法。新疆是一個(gè)多民族省份，多元民族文化在這里融合，每個(gè)受援科室的醫(yī)生來(lái)自好幾個(gè)民族，因此要充分了解各民族的風(fēng)俗習(xí)慣，尊重各民族的宗教信仰，注意各民族的禁忌，注意自己說(shuō)話的態(tài)度、表達(dá)的方式，自覺(jué)做到“不利于團(tuán)結(jié)的話不說(shuō)，不利于團(tuán)結(jié)的事不做”，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)民族團(tuán)結(jié)。這樣才能保證援疆帶教工作順利開(kāi)展。

2.2 健全受援科室的診療規(guī)范

要提高受援地的醫(yī)療水平，必須從基礎(chǔ)抓起，包括制訂、完善基本的規(guī)章制度、診療常規(guī)、科室發(fā)展規(guī)劃等，從統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)到統(tǒng)一行動(dòng)。受援地地處祖國(guó)西北角，交通不便，經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，醫(yī)療條件落后，當(dāng)?shù)匕傩諏?duì)受援醫(yī)院普遍信心不足，罹患疾病后往往選擇長(zhǎng)途跋涉到烏魯木齊治療。因此，受援地醫(yī)院迫切期望能以組團(tuán)式醫(yī)療援疆為契機(jī)，切實(shí)提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，增強(qiáng)自我質(zhì)量控制和自我安全防范意識(shí)。因此，首先要幫助科室規(guī)范診療常規(guī)，對(duì)科室管理制度進(jìn)行更新與細(xì)化，明確科室發(fā)展目標(biāo)和方向，協(xié)助科室完成學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。同時(shí)，引入援疆專家所在醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，從規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房、業(yè)務(wù)大查房制度著手，要求全員參加，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，并持之以恒，形成習(xí)慣。除此之外，還在受援科室積極開(kāi)展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和講座，豐富醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)儲(chǔ)備。

2.3 培養(yǎng)受援科室醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)慣

理論指導(dǎo)實(shí)踐，要提高受援科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，首先要提高其對(duì)疾病的認(rèn)知能力，不斷更新治療觀念。為此，針對(duì)臨床常見(jiàn)問(wèn)題，每周定期組織科室內(nèi)部的專業(yè)學(xué)習(xí)、專題講座。一開(kāi)始，科室人員只是充當(dāng)聽(tīng)眾角色，沒(méi)有發(fā)揮主觀能動(dòng)性，被動(dòng)接受灌輸?shù)闹R(shí)后容易遺忘，效果并不理想。為此，我們改變做法，帶教教師擬定題目，科室醫(yī)務(wù)人員舉辦講座，這樣他們就會(huì)花心思去查文獻(xiàn)、做準(zhǔn)備，不斷充實(shí)、完善自己。等他們講完，帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析。實(shí)踐證明，這樣的互動(dòng)交流能夠讓醫(yī)務(wù)人員快速進(jìn)步。同時(shí)，從實(shí)際臨床工作出發(fā)，針對(duì)特殊病例、特殊事件，科室內(nèi)部根據(jù)病情需要隨時(shí)組織討論，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員解決實(shí)際問(wèn)題能力。

2.4 以點(diǎn)帶面，推動(dòng)學(xué)科專業(yè)發(fā)展

現(xiàn)代外科的發(fā)展逐漸趨向微創(chuàng)，微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)滲透到骨科各個(gè)領(lǐng)域，在骨科各個(gè)亞?？婆畈l(fā)展，并逐漸成為21世紀(jì)骨科領(lǐng)域治療的主流，必將促進(jìn)骨科技術(shù)躍上一個(gè)新的臺(tái)階。只有樹(shù)立骨科微創(chuàng)理念，才會(huì)在診斷上要求更準(zhǔn)確，在操作上要求更安全，在治療上要求更完善[2]。因此，以微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)為切入點(diǎn)，符合骨科專業(yè)發(fā)展的潮流。當(dāng)受援科室醫(yī)務(wù)人員看到接受微創(chuàng)技術(shù)治療的患者，與傳統(tǒng)治療相比，可以獲得更美麗的外觀、更快的康復(fù)過(guò)程和更佳的療效，必然會(huì)刺激其學(xué)習(xí)動(dòng)力和操作欲望。只有扎實(shí)掌握了相關(guān)解剖知識(shí)，熟悉疾病的發(fā)生機(jī)制、病理改變、愈合機(jī)理和治療目的，才能對(duì)微創(chuàng)治療理念有更加深刻的理解，才能指導(dǎo)微創(chuàng)技術(shù)的選擇和安全實(shí)施。以微創(chuàng)為切入點(diǎn)在科室內(nèi)部營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍和學(xué)習(xí)習(xí)慣，有效推動(dòng)科室關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、脊柱、創(chuàng)傷、手外顯微和小兒骨科等亞專業(yè)的發(fā)展。

3 采用師徒結(jié)對(duì)方式培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干

隨著現(xiàn)代醫(yī)療理論和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)化分工越來(lái)越精細(xì)，這在骨科領(lǐng)域尤為明顯，可以分成關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)鏡、脊柱、創(chuàng)傷、手足顯微、小兒骨科和骨腫瘤7個(gè)亞專業(yè)，每個(gè)亞專業(yè)的理論知識(shí)和手術(shù)方式都很龐雜，更新速度快，需要醫(yī)務(wù)人員花費(fèi)大量時(shí)間和精力去學(xué)習(xí)。但受援地醫(yī)院的管理和服務(wù)水平較差，醫(yī)務(wù)人員工作積極性普遍不高，缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，缺乏醫(yī)療技術(shù)“自我進(jìn)化”的動(dòng)力，而援疆專家精力有限，不可能去督促受援科室所有醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。為此，我們開(kāi)展師徒結(jié)對(duì)帶教模式，針對(duì)性地培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干，通過(guò)業(yè)務(wù)骨干的示范作用帶動(dòng)科室其他人員的進(jìn)步，有效改變這種局面。

第一，從患者入院到患者痊愈出院，在整個(gè)過(guò)程中帶教教師全程指導(dǎo)學(xué)生，規(guī)范其問(wèn)診、查體、病歷書(shū)寫、治療計(jì)劃制訂方法。使用案例教學(xué)結(jié)合以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法[3，4]，就典型病例的臨床表現(xiàn)、診斷過(guò)程、治療原則等進(jìn)行討論分析，使學(xué)生規(guī)范臨床疾病的診治思路、流程和解決問(wèn)題的過(guò)程、方法。同時(shí)，帶教教師有意識(shí)地以臨床常見(jiàn)的某些問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心，進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)。要求學(xué)生查閱文獻(xiàn)、教材、專業(yè)參考書(shū)籍以及網(wǎng)絡(luò)等，討論疾病涉及的病理學(xué)知識(shí)、臨床表現(xiàn)等，教師再整體分析和講解，提高學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)的主動(dòng)性，加深對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握。

第二，對(duì)于臨床手術(shù)帶教，不能急進(jìn)，采用先看后做、言傳身教的方式逐步進(jìn)行，主要通過(guò)以下5個(gè)步驟：（1）樹(shù)立正確的微創(chuàng)理念。微創(chuàng)作為一種理念，就像無(wú)菌觀念一樣，在臨床工作中無(wú)處不在，任何手術(shù)形式及過(guò)程均不能忽略微創(chuàng)理念。所以要學(xué)習(xí)微創(chuàng)知識(shí)和微創(chuàng)技術(shù)，必須樹(shù)立正確的微創(chuàng)理念。片面強(qiáng)調(diào)小切口、縮短手術(shù)時(shí)間或夸大腔鏡手術(shù)效果，都是錯(cuò)誤的微創(chuàng)觀念，必須予以糾正。（2）通過(guò)觀看手術(shù)錄像，規(guī)范手術(shù)時(shí)患者體位的擺放、手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員的站立，同時(shí)帶教教師詳細(xì)講解手術(shù)的操作步驟，說(shuō)明各步驟的原理、目的、順序和注意事項(xiàng)，讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)過(guò)程有初步的感性認(rèn)識(shí)。（3）醫(yī)務(wù)人員上臺(tái)當(dāng)助手，輔助帶教教師完成手術(shù)，帶教教師在手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)就某一操作進(jìn)行提問(wèn)，并逐漸將一些關(guān)鍵的手術(shù)操作交給醫(yī)務(wù)人員來(lái)完成，激發(fā)其學(xué)習(xí)主動(dòng)性，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員下臺(tái)后再次觀看手術(shù)錄像，逐漸熟練掌握手術(shù)操作。（4）醫(yī)務(wù)人員上臺(tái)擔(dān)任主刀，帶教教師當(dāng)助手指導(dǎo)其完成手術(shù)過(guò)程。術(shù)中帶教教師注意提醒醫(yī)務(wù)人員注重微創(chuàng)理念、規(guī)范手術(shù)操作、防范手術(shù)意外，下臺(tái)后和醫(yī)務(wù)人員一起回想手術(shù)過(guò)程，并再次觀看手術(shù)錄像，讓其總結(jié)得失，指出與標(biāo)準(zhǔn)操作的差距，加深對(duì)手術(shù)操作的熟練程度。（5）醫(yī)務(wù)人員上臺(tái)擔(dān)任主刀，帶教教師臺(tái)下指導(dǎo)。帶教教師要做到手離眼不離，隨時(shí)指出存在的問(wèn)題，手術(shù)結(jié)束后再次和醫(yī)務(wù)人員在一起總結(jié)得失，直至其能獨(dú)自熟練完成手術(shù)。

為保持醫(yī)療援疆的長(zhǎng)效性，牢記“授人以魚(yú)”的同時(shí)更要“授人以漁”。援疆專家要分析受援科室存在的問(wèn)題，制訂針對(duì)性的幫扶計(jì)劃，采取有效手段提高受援科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)主動(dòng)性，并通過(guò)師徒結(jié)對(duì)帶教方式培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干，激發(fā)科室人員學(xué)習(xí)熱情，為提高受援醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、推動(dòng)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)做出積極的貢獻(xiàn)。