局部解剖學(xué)第二課堂開展標(biāo)本制作的教學(xué)實(shí)踐與體會(huì)

宋林梅，劉 揚(yáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京 101300）

局部解剖學(xué)是在系統(tǒng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，著重研究人體各部分由淺入深的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、層次和毗鄰關(guān)系的學(xué)科，是學(xué)習(xí)外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)與影像診斷學(xué)等重要臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，具有很強(qiáng)的實(shí)際應(yīng)用意義。清代醫(yī)學(xué)家王清任曾在瘟疫流行區(qū)和死刑場(chǎng)解剖和觀察人體內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，并在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“著書不明臟腑，豈非癡人說(shuō)夢(mèng)；治病不明臟腑，何異盲子夜行”。醫(yī)學(xué)生只有理解和掌握了人體各部分解剖結(jié)構(gòu)，才能正確判斷人體的正常與異常，區(qū)別生理與病理狀態(tài)，從而進(jìn)行正確的臨床診斷與治療。

盆腔血管神經(jīng)標(biāo)本是局部解剖學(xué)課程教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于課時(shí)較少，整尸標(biāo)本材料不足，課上不能將所有理論內(nèi)容講解清楚，部分學(xué)習(xí)興趣較高、學(xué)習(xí)成績(jī)較好的學(xué)生強(qiáng)烈要求利用課余時(shí)間在教師指導(dǎo)下開放實(shí)驗(yàn)室，利用現(xiàn)有材料，觀察一些難度較大的微細(xì)結(jié)構(gòu)。因此，在局部解剖學(xué)教學(xué)中開展第二課堂，利用解剖實(shí)驗(yàn)室廢棄尸體材料，進(jìn)行盆腔血管神經(jīng)標(biāo)本制作，給學(xué)生創(chuàng)造深入討論與學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。一方面，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)的積極性，使其更好地掌握學(xué)科知識(shí)，提高動(dòng)手能力，為以后的臨床教學(xué)、臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[1]；另一方面，可充實(shí)我院解剖教研室解剖標(biāo)本，提高教學(xué)資源利用率，以便更好地開展教學(xué)工作[2]。

1 科學(xué)設(shè)計(jì)，整體規(guī)劃

1.1 設(shè)計(jì)原則

開展局部解剖學(xué)第二課堂教學(xué)活動(dòng)的目的是構(gòu)建知識(shí)、能力、素質(zhì)三位一體的新型培養(yǎng)模式，發(fā)掘?qū)W生各種潛能，培養(yǎng)其主體精神和創(chuàng)新精神，全面提高學(xué)生基本素質(zhì)。在不影響學(xué)生學(xué)習(xí)和集體活動(dòng)時(shí)間的前提下，教師組織學(xué)生利用課余時(shí)間開展第二課堂活動(dòng)。參加活動(dòng)的學(xué)生在掌握第一課堂教師所授理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，通過觀看操作視頻與查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)人體局部理論知識(shí)。學(xué)生可隨時(shí)針對(duì)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備階段及標(biāo)本制作過程中存在的問題與教師進(jìn)行溝通，教師及時(shí)釋疑解惑。

1.2 組建方法

本次第二課堂采用自愿報(bào)名的方式，成員來(lái)自五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級(jí)、已完成系統(tǒng)解剖學(xué)及局部解剖學(xué)課程學(xué)習(xí)的14名學(xué)生。根據(jù)每名學(xué)生的特點(diǎn)，將14名學(xué)生平均分成兩組并進(jìn)行分工。每組選出一名組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本組工作；選出一名學(xué)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)本組理論知識(shí)學(xué)習(xí)；選出3名動(dòng)手能力強(qiáng)的學(xué)生負(fù)責(zé)標(biāo)本的制作；其余兩名學(xué)生負(fù)責(zé)本組標(biāo)本圖片、文字記錄等材料的整理與匯總。通過對(duì)各組成員能力、性格等的了解，給各組分配最適合他們的任務(wù)，這樣可以使效率最大化，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。小組成員之間可進(jìn)行充分交流，在標(biāo)本制作過程中相互啟發(fā)和激勵(lì)。實(shí)踐過程中，要求學(xué)生在解剖尸體過程中有耐心，參照教科書、圖譜及視頻的講解，按照局部解剖的毗鄰關(guān)系及每個(gè)局部的具體分區(qū)逐層解剖，盡量使每一根血管、神經(jīng)都完整地得到呈現(xiàn)。

1.3 設(shè)置問題

設(shè)置與盆腔血管神經(jīng)等理論知識(shí)相關(guān)的臨床解剖學(xué)問題，引導(dǎo)學(xué)生在操作的過程中進(jìn)行思考。問題的設(shè)置可結(jié)合臨床病例分析，如“43歲女性患者因月經(jīng)量增多及下腹部有下墜感而入院，經(jīng)診斷確診為子宮黏膜下肌瘤，需行子宮全切術(shù)”，相應(yīng)地設(shè)置“需切除子宮的哪些韌帶及術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意什么結(jié)構(gòu)？”等解剖學(xué)問題。教師指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合所學(xué)知識(shí)，利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等途徑查閱相關(guān)資料，找到相應(yīng)的解決方法。設(shè)置的問題要既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，又可以使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)理論聯(lián)系臨床的思維方法。

1.4 動(dòng)手解剖

以小組為單位，討論與規(guī)劃操作的大致思路，確定盆腔血管神經(jīng)標(biāo)本制作具體操作方案，并圍繞此方案展開操作。選擇成人女性標(biāo)本材料，常規(guī)打開腹腔，在第3～4腰椎處橫斷軀干，平會(huì)陰處離斷雙下肢。用鋸沿恥骨聯(lián)合與脊柱正中線將骨盆鋸開，用解剖刀將盆腔臟器和會(huì)陰軟組織在正中線上切開。兩半骨盆均用于解剖盆腔血管和神經(jīng)的標(biāo)本制作。

1.4.1 盆腔血管的制備 髂內(nèi)靜脈是典型的叢狀結(jié)構(gòu)，為使解剖視野清晰，可清理所有髂內(nèi)靜脈的屬支。辨認(rèn)髂總動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端追蹤至分叉處。髂內(nèi)動(dòng)脈的分支模式變異較多，因此，教師應(yīng)在解剖開始時(shí)提示學(xué)生必須引起重視，一定要從分支分布的范圍辨認(rèn)其分支。首先，鈍性分離髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，依次追蹤其進(jìn)入盆腔：在臍內(nèi)側(cè)襞找到臍內(nèi)側(cè)韌帶，鈍性分離并向后追蹤至臍動(dòng)脈，同時(shí)注意有數(shù)支膀胱上動(dòng)脈發(fā)自臍動(dòng)脈下面，并下降至膀胱上外側(cè)部；找到閉孔動(dòng)脈在盆腔側(cè)壁上進(jìn)入閉膜管的部位，向后追蹤至其起點(diǎn)；在子宮頸外側(cè)，切開子宮闊韌帶，找出子宮動(dòng)脈，鈍性分離追蹤至其發(fā)起處，注意觀察子宮動(dòng)脈與輸尿管的交叉關(guān)系，同時(shí)辨認(rèn)和追蹤子宮動(dòng)脈分為大的上支至子宮體和子宮底，以及小支至子宮頸與陰道，觀察陰道側(cè)穹和子宮動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系；鈍性分離從輸尿管下面橫過盆底的陰道動(dòng)脈；在子宮闊韌帶后層腹膜處找到卵巢和連于盆腔側(cè)壁的卵巢懸韌帶，鈍性分離卵巢動(dòng)脈并向下追溯至卵巢懸韌帶和卵巢；辨認(rèn)直腸中動(dòng)脈并追蹤至直腸；臀下動(dòng)脈在S2和S3神經(jīng)前支之間穿出盆腔，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈常與臀下動(dòng)脈共干，從梨狀肌下方的坐骨大孔出盆腔，根據(jù)二者的走行追蹤并鈍性分離。接著，辨認(rèn)并分離髂內(nèi)動(dòng)脈后干的分支：髂腰動(dòng)脈行向后，在腰骶干和閉孔神經(jīng)之間上行；骶外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出上、下兩支，觀察下支行經(jīng)骶神經(jīng)前支的前方；臀上動(dòng)脈從腰骶干和S1神經(jīng)前支之間離開盆腔。修潔髂內(nèi)動(dòng)脈前、后支及其分支的同時(shí)，清除其伴行靜脈。修潔臟支時(shí)應(yīng)一直追蹤至所分布的臟器。

1.4.2 盆腔神經(jīng)的制備 在盆腔神經(jīng)解剖過程中，因盆腔神經(jīng)叢與結(jié)締組織的色澤基本上一致，而且緊密纏繞血管，特別是下腹下叢發(fā)出的直腸叢、輸尿管叢、膀胱叢、子宮陰道叢在制作中難度較大，這也是在一般的教學(xué)和陳列標(biāo)本中沒有充分顯示的原因之一。操作時(shí)先用鑷子鈍性剝離盆筋膜，小心剝掉與神經(jīng)粘連的組織，盡量保留神經(jīng)纖維，按各神經(jīng)叢逐一修潔直至所支配的臟器。用手指在骶骨和尾骨前面游離直腸，向內(nèi)側(cè)牽拉直腸，辨認(rèn)并清理出緊鄰梨狀肌前面的骶叢，觀察其組成，可見骶神經(jīng)前支從骶前孔傳出，交織形成骶叢。依次找到并鈍性分離腰骶干、坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)及盆內(nèi)臟神經(jīng)。與骶交感干連接的奇神經(jīng)節(jié)之間的交通支較細(xì)小，要予以保留并修潔干凈。注意觀察腰交感干的走行分布，修潔并追蹤髂總動(dòng)脈分叉處及骶前孔中內(nèi)側(cè)，分別修潔出上腹下叢、骶交感干，沿上腹下叢向下修出左、右腹下神經(jīng)，沿腹下神經(jīng)逐一追蹤直腸叢、膀胱叢、子宮陰道叢。沿骶叢追蹤至陰部管修出陰部神經(jīng)及伴行的同名動(dòng)脈，然后向前修出會(huì)陰神經(jīng)、肛神經(jīng)。在腰大肌內(nèi)側(cè)緣辨認(rèn)并追蹤閉孔神經(jīng)至閉膜管，注意觀察它的行經(jīng)毗鄰關(guān)系。

1.4.3 完善存放 教師指導(dǎo)學(xué)生將已暴露的盆腔血管神經(jīng)進(jìn)行最后的修潔和整理，加以上色處理，并對(duì)顯示出的結(jié)構(gòu)進(jìn)行編號(hào)，置于標(biāo)本缸內(nèi)，加入足量的保存液。

1.5 點(diǎn)評(píng)總結(jié)

標(biāo)本制作完成后，從操作思路、操作過程、注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行組間交流與討論，然后針對(duì)實(shí)驗(yàn)開始前提出的臨床病例分析題展開小組交流。教師指導(dǎo)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行文獻(xiàn)搜索，并收集、匯總材料，撰寫參加第二課堂的實(shí)驗(yàn)收獲與心得體會(huì)，教師予以及時(shí)總結(jié)。

2 思考與總結(jié)

2.1 第二課堂有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

托爾斯泰說(shuō)：“成功的教學(xué)，所需要的不是強(qiáng)制學(xué)習(xí)，而是激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣?！庇捎陂L(zhǎng)期受傳統(tǒng)教學(xué)方法的影響，在局部解剖學(xué)教學(xué)過程中，學(xué)生的主動(dòng)性普遍不高，教學(xué)方法單一，尤其是教學(xué)內(nèi)容繁雜，難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。與傳統(tǒng)的講授法相比，第二課堂能使學(xué)生在實(shí)踐中把形態(tài)和功能聯(lián)系起來(lái)，加深對(duì)枯燥的解剖學(xué)名詞的理解與記憶，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握和能力提高。由于提高了學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)、查閱并搜集資料，培養(yǎng)推理、分析、判斷能力。第二課堂能夠讓學(xué)生自己觀察、發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，充分體現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)的個(gè)體性，可以使學(xué)生逐漸養(yǎng)成積極、主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣，改變以往對(duì)教師的依賴心理，增強(qiáng)學(xué)生主體意識(shí)，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)獨(dú)立提出問題、思考問題、尋找答案，培養(yǎng)獨(dú)立獲取知識(shí)和解決問題能力[3-4]。因此，第二課堂有利于豐富學(xué)生學(xué)習(xí)技巧，提高克服困難的能力以及臨床思維能力。

2.2 第二課堂有利于提高學(xué)生綜合能力

教學(xué)方法的改革是開展素質(zhì)教育的保證，第一課堂教師所采用的教學(xué)方法是按章節(jié)講授學(xué)科知識(shí)，注重知識(shí)的全面性和系統(tǒng)性，由于受教學(xué)時(shí)間的限制，缺乏對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，顯然難以滿足培養(yǎng)優(yōu)秀人才的需要。局部解剖學(xué)由于學(xué)科特點(diǎn)，必須加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，強(qiáng)化學(xué)生動(dòng)手意識(shí)和能力培養(yǎng)，使學(xué)生掌握具體的解剖結(jié)構(gòu)，理解相應(yīng)結(jié)構(gòu)功能，夯實(shí)理論基礎(chǔ)，認(rèn)識(shí)到局部解剖學(xué)知識(shí)對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用。第二課堂是一種提高學(xué)生感性認(rèn)識(shí)的手段，為學(xué)生搭建了自主學(xué)習(xí)平臺(tái)，學(xué)生在教師指導(dǎo)下，利用課余時(shí)間豐富學(xué)習(xí)形式，培養(yǎng)觀察能力、操作能力、解決問題能力和創(chuàng)新能力等，提高學(xué)習(xí)效果，從而有效配合第一課堂。因此，第二課堂不僅可以提高教學(xué)質(zhì)量，還有利于培養(yǎng)具有自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、個(gè)體發(fā)展優(yōu)勢(shì)的全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。

第二課堂有利于培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度。在指導(dǎo)學(xué)生制作標(biāo)本的過程中，教師要求學(xué)生嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室規(guī)則，學(xué)習(xí)各種解剖器械的正確使用方法，初步了解與外科學(xué)有關(guān)的知識(shí)，掌握基本操作方法，如準(zhǔn)確下刀、辨認(rèn)到位、保護(hù)要保留的結(jié)構(gòu)、尋找血管神經(jīng)等解剖要領(lǐng)和技巧，培養(yǎng)觀察力、注意力與動(dòng)手能力[5]。這些能力的培養(yǎng)能為學(xué)生以后更好地開展臨床工作打下基礎(chǔ)。在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生逐漸將器官、結(jié)構(gòu)與功能相聯(lián)系，并與臨床疾病相結(jié)合。教師要注重培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床上任何一個(gè)小的操作失誤都有可能對(duì)患者造成難以挽回的損失，如錯(cuò)把輸尿管當(dāng)成子宮動(dòng)脈結(jié)扎引起患者腎積水、膀胱破裂。

第二課堂有利于拓寬學(xué)生知識(shí)面。學(xué)生在辨認(rèn)與探查盆腔血管神經(jīng)的過程中，能夠發(fā)現(xiàn)標(biāo)本的結(jié)構(gòu)存在變異，比如與課本和圖譜上相比，同一標(biāo)本的左右兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈的分支也不盡相同。學(xué)生在操作的過程中不斷思考和探究，認(rèn)識(shí)到對(duì)局部解剖學(xué)的學(xué)習(xí)不能僅僅熟背所謂的“標(biāo)準(zhǔn)答案”，而應(yīng)建立系統(tǒng)的知識(shí)框架，掌握人體各系統(tǒng)、器官、結(jié)構(gòu)的本質(zhì)特點(diǎn)及其內(nèi)在聯(lián)系，并在實(shí)踐中不斷完善、充實(shí)和提高，從而融會(huì)貫通[6]。若在標(biāo)本制作過程中遇到問題，學(xué)生可查閱文獻(xiàn)資料，進(jìn)行組內(nèi)討論，也可利用中國(guó)解剖網(wǎng)、實(shí)用解剖網(wǎng)、斷層解剖網(wǎng)等網(wǎng)站深入學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)知識(shí)。因此，第二課堂既是學(xué)生掌握解剖學(xué)知識(shí)和實(shí)驗(yàn)技能的途徑，也是培養(yǎng)學(xué)生解決問題能力與科學(xué)態(tài)度的好方法[7]。學(xué)生在很好地完成第二課堂學(xué)習(xí)任務(wù)的同時(shí)，還能對(duì)許多國(guó)際上相關(guān)疾病研究的最新進(jìn)展進(jìn)行深入了解。

2.3 第二課堂有利于提高教師綜合素質(zhì)

第二課堂活動(dòng)集醫(yī)學(xué)理論、課堂講授及解剖學(xué)技術(shù)于一體，要求教師具有豐富的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與較強(qiáng)的操作技能、教科研能力[8]。教師只有不斷學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)面，掌握學(xué)科新進(jìn)展、新理論、新技術(shù)，才能以豐富的理論知識(shí)為基礎(chǔ)、高水平的技能為指導(dǎo)，高質(zhì)量地掌控教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。

綜上所述，搭建第二課堂這個(gè)教學(xué)平臺(tái)，將廢舊標(biāo)本再利用，進(jìn)行盆腔血管神經(jīng)標(biāo)本制作，能提高學(xué)生對(duì)局部解剖學(xué)的學(xué)習(xí)興趣與學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)。通過收集并整理學(xué)生撰寫的學(xué)習(xí)心得，我們也發(fā)現(xiàn)學(xué)生在第二課堂中受益匪淺。作為人體解剖學(xué)的青年教師在今后的工作中要積極探索、勇于實(shí)踐，充分發(fā)揮第二課堂的作用。