高校附屬醫(yī)院財(cái)經(jīng)綜合改革的實(shí)踐與思考

李留浩

（蘭州大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

高校附屬醫(yī)院是教學(xué)醫(yī)院，除醫(yī)療主責(zé)外，還承擔(dān)著教學(xué)、科研任務(wù)，屬教育、衛(wèi)生部門雙重管理，其監(jiān)管模式尚在探索之中。因醫(yī)療行業(yè)的特殊性、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的復(fù)雜性以及重臨床輕管理的傾向，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的內(nèi)部控制較為薄弱，預(yù)算控制有待加強(qiáng)，財(cái)務(wù)部門缺乏對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的宏觀監(jiān)控能力。筆者在課題研究成果的基礎(chǔ)上，以財(cái)務(wù)和審計(jì)雙重視角，建立健全樣本醫(yī)院內(nèi)部控制制度，實(shí)施醫(yī)院財(cái)經(jīng)綜合改革，探討醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)經(jīng)管理的布局和路徑。

1 內(nèi)部控制是醫(yī)院管控經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的主線

內(nèi)部控制是醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，保護(hù)資產(chǎn)安全完整，保證遵循法律法規(guī)，提高運(yùn)營(yíng)效率和效果而形成的一種內(nèi)部協(xié)調(diào)、制約和監(jiān)督的控制系統(tǒng)。內(nèi)部控制從基于職責(zé)結(jié)構(gòu)的單要素（內(nèi)部牽制），最終演變?yōu)榛陲L(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的五要素理論（控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息溝通和監(jiān)控）[1]。

1.1 內(nèi)部控制的作用

內(nèi)部控制的核心是對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的控制，主線是會(huì)計(jì)控制，這是由會(huì)計(jì)信息在內(nèi)部控制制度中的基礎(chǔ)性所決定的。內(nèi)部控制的目標(biāo)雖然隨著公司制的出現(xiàn)和完善逐漸多元化，但是保護(hù)資產(chǎn)安全和保證會(huì)計(jì)信息真實(shí)這一最初目標(biāo)始終未變。

1.2 內(nèi)部審計(jì)的再控制

內(nèi)部控制審計(jì)是內(nèi)部控制的再控制，隨著內(nèi)部控制的重點(diǎn)由“資產(chǎn)安全及記錄正確”向“戰(zhàn)略目標(biāo)”“風(fēng)險(xiǎn)管理”轉(zhuǎn)移，內(nèi)部控制審計(jì)工作重心發(fā)生了相應(yīng)的變化。

2 管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

分析醫(yī)院內(nèi)部控制的制度缺陷和失控原因，可進(jìn)一步完善其制度構(gòu)成并提高控制效能，為財(cái)經(jīng)綜合改革尋求突破口。

2.1 財(cái)務(wù)管理體制不適應(yīng)要求

財(cái)務(wù)管理體制決定了運(yùn)行機(jī)制，是組織財(cái)務(wù)活動(dòng)、劃分財(cái)權(quán)和處理財(cái)務(wù)關(guān)系的一項(xiàng)根本制度。現(xiàn)行的“一級(jí)核算，一級(jí)管理”的集權(quán)式財(cái)務(wù)管理體制不適應(yīng)大型、現(xiàn)代化三甲醫(yī)院的管理要求。規(guī)模的擴(kuò)張需要通過(guò)授權(quán)明責(zé)，使管理重心下移。

2.2 管理層對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不到位

建立健全內(nèi)部控制并使之有效運(yùn)行是醫(yī)院高級(jí)管理層的責(zé)任，有賴于醫(yī)院所有人員的參與。但一些醫(yī)院仍處于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型管理階段，缺乏宏觀管理、制度設(shè)計(jì)和監(jiān)督控制，無(wú)章可循和有章不循現(xiàn)象較為突出，內(nèi)部控制基礎(chǔ)薄弱。遇到具體問(wèn)題，以強(qiáng)調(diào)靈活性為由而不按規(guī)定程序處理，使內(nèi)控制度失去了應(yīng)有的嚴(yán)肅性。

2.3 缺乏監(jiān)督制約的管理氛圍

內(nèi)部控制是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的保證，由于人為錯(cuò)誤、串通舞弊、超越制度、環(huán)境變化及成本效益原則等因素的影響，內(nèi)部控制可能無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。目前部分醫(yī)院的控制環(huán)境存在缺陷，內(nèi)控制度尚未形成體系且執(zhí)行效果不佳，未達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)管控的高度，阻礙了內(nèi)部控制機(jī)制的有效運(yùn)行。少數(shù)醫(yī)院因內(nèi)部控制不力，缺乏程序意識(shí)，基建、收費(fèi)、采購(gòu)等環(huán)節(jié)出現(xiàn)貪腐事件。

2.4 內(nèi)控制度的有效性不佳

部分醫(yī)院存在重醫(yī)療、輕管理，重會(huì)計(jì)核算、輕財(cái)務(wù)管理，重日常事務(wù)、輕制度建設(shè)，重院級(jí)財(cái)務(wù)、輕獨(dú)立核算單位等現(xiàn)象。財(cái)務(wù)部門缺乏對(duì)全院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的總體把控能力、宏觀調(diào)控手段以及事前計(jì)劃、事中監(jiān)督、事后分析的全過(guò)程管理，尚未構(gòu)建系統(tǒng)、科學(xué)、嚴(yán)密的內(nèi)部控制體系。

2.5 內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)難以發(fā)揮作用

內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要組成部分，同時(shí)也是監(jiān)督、評(píng)價(jià)、推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)的重要力量。一些醫(yī)院雖為評(píng)審三甲醫(yī)院而設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，但因體制機(jī)制所限難以充分發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督作用。

3 對(duì)策

3.1 改革財(cái)務(wù)管理體制和運(yùn)行機(jī)制

建立“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，一級(jí)核算，分級(jí)管理”的財(cái)務(wù)管理體制，形成“靠制度管理，靠程序運(yùn)行，靠環(huán)節(jié)控制”的財(cái)務(wù)運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化事前總體控制能力，從核算報(bào)賬型向管理控制型轉(zhuǎn)變，解決效率不高、流程不暢、責(zé)任不清等問(wèn)題。

按照“整章建制抓管理，增收節(jié)支求發(fā)展”的財(cái)務(wù)管理思路，規(guī)范經(jīng)濟(jì)秩序，明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，開(kāi)源節(jié)流，提高財(cái)經(jīng)管理水平。在明確各級(jí)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制、健全內(nèi)部控制制度、實(shí)施預(yù)算管理的條件下，實(shí)行分類分級(jí)的“一支筆”審批制度，明確審批程序、手續(xù)和權(quán)限，做到“誰(shuí)主管、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)”。

3.2 構(gòu)建預(yù)算管理平臺(tái)

20世紀(jì)初預(yù)算管理就出現(xiàn)在企業(yè)管理實(shí)踐中，IBM公司將預(yù)算管理理解為“目標(biāo)和責(zé)任的分解”。預(yù)算管理是醫(yī)院現(xiàn)代經(jīng)營(yíng)管理的內(nèi)在要求，是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理、項(xiàng)目管理、預(yù)先審批的手段，是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體系的重要組成部分，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的前提和依據(jù)。加強(qiáng)預(yù)算控制，對(duì)充分利用醫(yī)療資源，提高資金使用效益，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力有著重要作用。

3.3 引入項(xiàng)目管理手段

項(xiàng)目管理就是在時(shí)間、經(jīng)費(fèi)、目標(biāo)和責(zé)任人等條件的約束下，全面統(tǒng)籌項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程。項(xiàng)目管理可使財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)有效對(duì)接，提高資金使用效益和項(xiàng)目運(yùn)行效率，確保預(yù)算項(xiàng)目資金能夠按照批準(zhǔn)的用途?？顚Ｓ?，保證項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.4 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)源于內(nèi)、外兩方面，具有多樣性、復(fù)雜性和不可預(yù)見(jiàn)性等特點(diǎn)。外部風(fēng)險(xiǎn)主要是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策的調(diào)整、疾病譜的變化、醫(yī)患糾紛、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等，內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)主要是治理結(jié)構(gòu)、員工品質(zhì)、醫(yī)療事故、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)、應(yīng)對(duì)危機(jī)能力等。要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)布防控制點(diǎn)，完善醫(yī)院點(diǎn)、線、面的內(nèi)部控制體系。

3.5 建立各類分級(jí)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制

建立以院長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任為核心的多層次經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，明確各類別、層級(jí)、環(huán)節(jié)、崗位的經(jīng)濟(jì)責(zé)任以及相應(yīng)的問(wèn)責(zé)制度。同時(shí)通過(guò)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)，增強(qiáng)各級(jí)負(fù)責(zé)人的責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識(shí)。

3.6 加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督

2018年修訂的《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》將監(jiān)督范圍拓展至內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域，將目標(biāo)定位為“促進(jìn)單位完善治理、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)”。隨著內(nèi)部審計(jì)職責(zé)范圍的拓展，將內(nèi)部審計(jì)從一個(gè)點(diǎn)延伸到整個(gè)面，將短期目標(biāo)與長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)相結(jié)合，有利于促使被審計(jì)單位運(yùn)用內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理體系建設(shè)系統(tǒng)，解決單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的突出問(wèn)題。

4 取得的成效

利用現(xiàn)代管理科學(xué)知識(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，設(shè)計(jì)一套適應(yīng)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求，適合三甲醫(yī)院發(fā)展需要的財(cái)務(wù)管理綜合改革方案。引入預(yù)算管理、項(xiàng)目管理、內(nèi)部控制、經(jīng)濟(jì)責(zé)任等先進(jìn)的管理手段，構(gòu)建科學(xué)高效的財(cái)務(wù)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的系統(tǒng)化、程序的制度化和操作的規(guī)范化，從經(jīng)驗(yàn)管理步入科學(xué)管理的軌道，以制度創(chuàng)新提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

4.1 改革財(cái)務(wù)管理體制和運(yùn)行機(jī)制

建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，一級(jí)核算，分級(jí)管理”的財(cái)務(wù)管理體制，形成了“靠制度管理，靠程序運(yùn)行，靠環(huán)節(jié)控制”的財(cái)務(wù)運(yùn)行機(jī)制，管理理念從過(guò)去的集權(quán)化向分權(quán)化、從行政化向?qū)I(yè)化轉(zhuǎn)變，最終形成了以四項(xiàng)管理制度（預(yù)算管理、經(jīng)濟(jì)責(zé)任、內(nèi)部控制、分類分級(jí)“一支筆”審批）、六項(xiàng)配套措施（提高管理人員的財(cái)經(jīng)管理水平、強(qiáng)化財(cái)務(wù)部門的管理職能、實(shí)行項(xiàng)目管理手段、修訂院內(nèi)經(jīng)濟(jì)政策、整合獨(dú)立核算單位、引入“財(cái)務(wù)治理”理念）為核心的財(cái)經(jīng)管理體系。

4.2 建立健全內(nèi)部控制制度

分析內(nèi)控制度缺陷和效能高低，進(jìn)一步完善制度建設(shè)，監(jiān)控制度的有效性，筑起防范經(jīng)濟(jì)舞弊的防火墻。認(rèn)真分析每個(gè)崗位、環(huán)節(jié)、流程的風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)設(shè)計(jì)決策、管理、執(zhí)行、監(jiān)督各層面的職責(zé)，形成有效的分工和制衡機(jī)制，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)能夠健康有序地進(jìn)行。印發(fā)《X醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任制管理辦法》《X醫(yī)院預(yù)算管理辦法》《X醫(yī)院財(cái)經(jīng)工作落實(shí)“三重一大”制度的規(guī)定》《X醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度實(shí)施辦法》《X醫(yī)院財(cái)務(wù)開(kāi)支審批程序與權(quán)限的規(guī)定》等11項(xiàng)財(cái)經(jīng)管理制度，初步形成了內(nèi)部控制制度體系。

4.3 構(gòu)建有效的預(yù)算管理平臺(tái)

（1）發(fā)揮財(cái)務(wù)軟件的控制功能，為預(yù)算管理提供技術(shù)保障。財(cái)務(wù)軟件升級(jí)擴(kuò)能，進(jìn)行部門、項(xiàng)目編碼，增加預(yù)算管理等模塊，引進(jìn)項(xiàng)目管理理念。在這個(gè)技術(shù)平臺(tái)上，會(huì)計(jì)科目承擔(dān)分類歸集的核算功能，通過(guò)部門、項(xiàng)目發(fā)揮控制和管理作用。

（2）通過(guò)收支測(cè)算、基層調(diào)研、定額定量等方法，從中尋找臨床、醫(yī)技、黨政、后勤等部門的收入支出結(jié)構(gòu)、規(guī)模、效益等規(guī)律，形成預(yù)算分配數(shù)據(jù)模型。根據(jù)改革前后的管理效果，在實(shí)踐中不斷探索和完善，逐步構(gòu)建符合醫(yī)院實(shí)際的預(yù)算體系和控制模式。

（3）預(yù)算管理制度與分類分級(jí)審批制度相結(jié)合，院長(zhǎng)對(duì)財(cái)經(jīng)工作的控制沒(méi)有減弱，其“一支筆”的控制作用反而加強(qiáng)了。由原來(lái)的逐筆分散式簽審，變?yōu)槭虑凹袑徟?、事中控制、事后評(píng)估，增強(qiáng)了總體把握能力。

4.4 實(shí)行項(xiàng)目管理

通過(guò)技術(shù)手段改變了管理模式。年度預(yù)算將業(yè)務(wù)支出資金全部歸入各經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目，按照項(xiàng)目核算業(yè)務(wù)支出情況。對(duì)資金的使用過(guò)程進(jìn)行全方位監(jiān)控，明確項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的職責(zé)、權(quán)限以及應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

4.5 經(jīng)濟(jì)效益分析

全面實(shí)施財(cái)經(jīng)管理改革之后，與對(duì)照年度相比，規(guī)范了院內(nèi)經(jīng)濟(jì)秩序，在增收節(jié)支方面取得了明顯成效?！禭醫(yī)院預(yù)算年度效益分析報(bào)告》顯示，目標(biāo)年度的收入增長(zhǎng)23.25%，比上年增加4.2個(gè)百分點(diǎn)；支出增幅為22.45%，比上年減少2.34個(gè)百分點(diǎn)；結(jié)余增長(zhǎng)17.89%，比上年增加4.77個(gè)百分點(diǎn)。在臨床、醫(yī)技科室中，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)支出4年持續(xù)下降的科室有24個(gè)，占45%。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，增收節(jié)支的成效主要是一線醫(yī)護(hù)人員的貢獻(xiàn)，財(cái)經(jīng)管理改革只是從側(cè)面提供了政策支持。

5 結(jié)語(yǔ)

《教育部直屬高校經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制指南（試行）》要求高校通過(guò)建立健全附屬醫(yī)院內(nèi)部治理體系、督促其建立健全內(nèi)部控制、對(duì)其重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)實(shí)施審批與監(jiān)管等一系列措施，加強(qiáng)對(duì)附屬醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的控制。內(nèi)部控制是運(yùn)用防、堵、查、疏等手段，對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防、控制和糾正的自律系統(tǒng)。但如果內(nèi)控制度沒(méi)有誠(chéng)信、嚴(yán)謹(jǐn)、盡責(zé)、敬畏的醫(yī)院文化，在人為錯(cuò)誤、串通舞弊、超越制度、成本限制等因素的影響下，可能無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。對(duì)此，內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)予以反思，改變習(xí)慣性的職業(yè)判斷，從傳統(tǒng)會(huì)計(jì)控制上升到現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管控，以更高的站位去審視醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)，以此為主線推動(dòng)醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理綜合改革。