腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛發(fā)病機(jī)制及臨床治療

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四川省成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610075

下腰痛為針灸、推拿、骨科諸臨床科室中一種常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì),約4/5的人一生中至少患一次下腰痛。關(guān)于下腰痛的病因,臨床上多認(rèn)為是腰椎間關(guān)節(jié)或韌帶等病變引起,較少考慮到骶髂關(guān)節(jié)的病變。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)繼發(fā)性改變可能是引起術(shù)后下腰痛的重要原因[1]。Cohen等[2]研究表明,骶髂關(guān)節(jié)病變引起的下腰痛約占術(shù)后下腰痛患者的15.00%～30.00%。但目前骶髂關(guān)節(jié)疼痛仍未有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],疼痛機(jī)制也尚不明確。

1 定義

骶骼關(guān)節(jié)源性下腰痛的發(fā)生率約占腰椎術(shù)后綜合征2%～3%。臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢難以負(fù)重,不能端坐,嚴(yán)重者疼痛多向股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)及大腿前方放射,彎腰、翻身時(shí)疼痛加重;骼后上棘及骶骼關(guān)節(jié)處稍有腫脹;患側(cè)骶骼部及恥骨聯(lián)合處均有明顯壓痛。骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛多為骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起的下腰痛,而骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的主要原因?yàn)樾g(shù)前病程過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致的骶髂關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受力不均,在外在相關(guān)因素的影響下而形成的周圍肌肉、韌帶損傷和骶髂骨耳狀關(guān)節(jié)面移位[4-5]。臨床上又稱之為骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骨盆旋移綜合征等。

2 病因

2.1 外力

骶髂關(guān)節(jié)作為軀干和下肢聯(lián)系的重要樞紐,一般較穩(wěn)定。腰椎術(shù)后出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的主要原因?yàn)橥饬?。由于患者術(shù)前病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期一側(cè)肢體承重而致兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受力不均,可因外力作用(如腰部扭傷),使其周圍肌肉牽拉而導(dǎo)致骶髂骨移位。

2.2 勞損

術(shù)后下肢、骨盆和脊柱長(zhǎng)期處于某種習(xí)慣姿勢(shì),易引起骨盆周圍韌帶出現(xiàn)蠕變效應(yīng)而松弛,穩(wěn)定性下降。

2.3 醫(yī)源性

由于腰椎融合術(shù)后,椎間隙高度下降,椎間活動(dòng)度降低,加快了鄰近節(jié)段的退變速度;腰椎融合術(shù)后脊柱的運(yùn)動(dòng)和生物力學(xué)均發(fā)生了明顯改變,鄰近節(jié)段活動(dòng)度也代償性增大。Schroeder等[6]也強(qiáng)調(diào)了這一理論,認(rèn)為融合手術(shù)后,會(huì)致機(jī)械性負(fù)載轉(zhuǎn)移至骶髂關(guān)節(jié);且L5/S1固定融合及長(zhǎng)節(jié)段固定融合的患者發(fā)病較高。腰椎融合術(shù)后,若腰前凸過(guò)大,腰背部周圍肌肉、韌帶就會(huì)處于持續(xù)拉長(zhǎng)、緊張疲勞狀態(tài),致使身體重心前移;若腰曲變直,則脊柱重力后移,會(huì)使固定節(jié)段及其毗鄰節(jié)段的椎間關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重,從而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)突的退行性變,甚至發(fā)生關(guān)節(jié)突半脫位,骶髂關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性,由此而引起術(shù)后腰痛。

2.4 自體因素

腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛可能由慢性勞損、老化或退行性變引起。其中,過(guò)度勞累、年老體弱、活動(dòng)量過(guò)少或長(zhǎng)期久臥久坐,均會(huì)增加骶髂關(guān)節(jié)負(fù)重,使肌張力彈性下降,最終使骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低;有關(guān)節(jié)退行性病變或韌帶松弛的患者,易致關(guān)節(jié)松弛從而引發(fā)本病。此外,研究還發(fā)現(xiàn)男性患者發(fā)病率低于女性[7]。

3 發(fā)病機(jī)制

關(guān)于腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛,目前存在一些假說(shuō),包括融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)承受應(yīng)力的增加,供骨造成骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞,以及術(shù)前對(duì)下腰痛診斷的誤診等。

3.1 腰椎術(shù)后應(yīng)力改變

有研究表明,腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段的活動(dòng)度及鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)突、椎間盤的應(yīng)力均有所增加[8-10]。而骶髂關(guān)節(jié)屬于鄰近節(jié)段,因此腰椎融合術(shù)后,骶髂關(guān)節(jié)也會(huì)發(fā)生類似的生物力學(xué)改變,從而導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)的退變[11]。且有研究顯示,融合至S1的患者發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)退變率較融合至L5的患者相對(duì)更高[12]。

張寧華等[13]研究發(fā)現(xiàn)相較于接觸條件,融合條件下骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力傳遞更為集中,大大增加了骨盆損傷及股骨頭損傷的危險(xiǎn)性。雷言坤等[14]通過(guò)觀察蛙式扳法對(duì)骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的近遠(yuǎn)期療效,發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)明顯差異,并通過(guò)分析研究,認(rèn)為蛙式扳法能改善患者腰痛癥狀,主要是因?yàn)槠淇墒棍诀年P(guān)節(jié)的“應(yīng)力變化”得到改善,即表明了腰椎術(shù)后應(yīng)力改變對(duì)骶髂關(guān)節(jié)性疼痛有舉足輕重的作用。牛云飛等[7]在腰椎融合術(shù)后產(chǎn)生骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛相關(guān)因素的研究中,納入了728例下腰椎退變性疾病患者,并予以后路減壓、植骨融合及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療,經(jīng)治療發(fā)現(xiàn),腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的產(chǎn)生與融合至S1明顯相關(guān),即亦由術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力改變所致。

3.2 供骨所致骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

髂骨供骨也是腰椎融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的潛在原因。Schroeder等[6]通過(guò)數(shù)據(jù)分析顯示37% 融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛患者與髂骨供骨有關(guān),供骨所致骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降,骨盆不穩(wěn),進(jìn)而導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)疼痛[15]。Ha等[12]研究表明,取松質(zhì)骨的一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)退變率明顯高于對(duì)側(cè)。

3.3 融合術(shù)前的誤診

本身由骶髂關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的下腰痛誤診為腰椎源性的下腰痛,錯(cuò)誤的施行融合術(shù),也是腰椎融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的重要因素。一項(xiàng)關(guān)于脊柱、骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)病變引發(fā)脊柱術(shù)后下腰痛相對(duì)頻率的研究[16]發(fā)現(xiàn)這一誤診率達(dá)到了14.5%。Weksler等[17]認(rèn)為部分患者在行骶髂關(guān)節(jié)介入治療后,下腰痛癥狀有明顯改善;如果患者在行腰椎融合術(shù)后下腰痛癥狀沒(méi)有任何緩解,即可認(rèn)為術(shù)前的誤診是術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的病因。

3.4 其他

除以上假說(shuō)外,術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛還可能與取髂骨手術(shù)史、腰椎融合術(shù)后較大的盆腔傾斜角及不適當(dāng)?shù)难登巴沟认嚓P(guān)。在某種情況下,骶髂關(guān)節(jié)痛也可能由內(nèi)置物安裝的失誤所誘發(fā)。Ahn等[18]報(bào)道了1例腰椎融合術(shù)后男性患者,在經(jīng)皮椎弓根螺釘固定在L5-S1水平后造成了骶髂關(guān)節(jié)綜合征,通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)螺釘頭和桿尖因侵犯髂嵴和骶髂關(guān)節(jié),進(jìn)一步致骶髂關(guān)節(jié)分離,從而引起骶髂關(guān)節(jié)痛。Shin等[19]通過(guò)評(píng)估腰椎融合術(shù)后患有骶髂關(guān)節(jié)(SIJ)疼痛的患者23例、無(wú)SIJ疼痛的患者46例,發(fā)現(xiàn)術(shù)后SIJ疼痛組較非SIJ疼痛組顯示較大的盆腔傾斜及較低的腰椎前凸(LL)率。另外,Unoki等[20]為探索腰椎間融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛(SIJP)發(fā)展的相關(guān)因素,研究共納入262例進(jìn)行腰椎或腰骶融合的患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)固定融合(SIIP)的發(fā)生率為13.1%,浮動(dòng)融合發(fā)生率為10.0%;關(guān)于融合部分的數(shù)量,一個(gè)融合部分的SIJP發(fā)生率為5.8%,兩個(gè)部分的發(fā)生率為10.0%,三個(gè)部分的發(fā)生率為20.0%,至少四個(gè)部分的發(fā)生率為22.5%。由此可知,當(dāng)至少三個(gè)片段融合時(shí),SIJP發(fā)生率顯著增高,結(jié)果說(shuō)明了SIJP的發(fā)生與骶骨融合的存在或融合部分的數(shù)量密切相關(guān)。

4 臨床治療

腰椎融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的臨床治療主要有非手術(shù)治療與手術(shù)治療,非手術(shù)治療主要為藥物治療、骨盆帶固定、物理治療、手法推拿術(shù)及骶髂關(guān)節(jié)封閉等,手術(shù)治療多為骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)。目前臨床治療方面的研究相對(duì)較少。

藥物治療主要為非甾體類抗炎藥,主要用于減輕骶髂關(guān)節(jié)的疼痛、控制炎癥反應(yīng);骨盆帶對(duì)患者的治療作用主要是通過(guò)約束骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng),使骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)度適當(dāng)減少而實(shí)現(xiàn)的;而物理治療方面,因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)痛患者術(shù)前的病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期單側(cè)肢體受力致骶髂關(guān)節(jié)移位,故可采用改善受力不均,糾正不良步態(tài)的物理方式治療骶髂關(guān)節(jié)痛[21];湯建華等[22]運(yùn)用了不同手法,結(jié)合封閉術(shù)療法治療腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛患者,結(jié)果顯示了患者VAS評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分較治療前均有所改善,此研究證實(shí)了封閉術(shù)療法結(jié)合手法推拿對(duì)緩解腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛患者病痛有明顯療效。王宏波等[23]也得出了一致結(jié)論。諸波等[24]為探討蛙式四步扳法治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的作用機(jī)制,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者,予以蛙式四步扳法治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)蛙式四步扳法治療此類患者療效明顯。郭少卿等[25]在總結(jié)范炳華教授診治骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛臨床經(jīng)驗(yàn)中,也指出運(yùn)用“蛙式四步扳法”手法治療(包括軟組織放松手法和骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法)骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛,療效甚佳,例1中的患者經(jīng)治療3次后痊愈,隨訪2年未復(fù)發(fā);例2患者經(jīng)治療3次后痊愈,隨訪3年未復(fù)發(fā)。此外,楊永暉等[26]納入了80例骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫源性下腰痛患者,并采用隨機(jī)原則平均分配到治療組(予以針刀治療)和對(duì)照組(予以針灸推拿治療)。經(jīng)治療后,發(fā)現(xiàn)2組VAS和功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組優(yōu)于對(duì)照組;治療后2組綜合療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明了針刀治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫源性下腰痛的臨床療效確切。

手術(shù)治療主要為骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)治療,僅適用于經(jīng)診斷明確且無(wú)腰痛的骶髂關(guān)節(jié)患者,以及經(jīng)積極的保守治療后仍無(wú)明顯緩解的患者。手術(shù)方案包括開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù),目前針對(duì)腰椎融合術(shù)后產(chǎn)生的骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛,手術(shù)方面的研究甚少,已有研究大多針對(duì)對(duì)象是原發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)痛患者。

5 小結(jié)與展望

隨著腰椎手術(shù)的不斷改進(jìn)與普遍應(yīng)用,腰椎融合率已達(dá)到76%～100%[27-28],但腰椎融合術(shù)后產(chǎn)生持續(xù)性下腰痛或再次出現(xiàn)新的下腰痛的患者日益增多,其中,骶髂關(guān)節(jié)病變引起的下腰痛尤為多見,是腰椎術(shù)后常見而難治的重要類型。治療上多保守治療,手術(shù)治療作為備選,縱觀以上腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛相關(guān)臨床研究,還存在以下不足:(1)診斷和療效評(píng)價(jià)方面缺少客觀指標(biāo),多為主觀性的內(nèi)容,理論依據(jù)不夠充足,臨床誤診率高。(2)骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,至今尚不清晰,急需進(jìn)一步研究和完善。(3)缺乏多中心大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,需要采用更有效的測(cè)量手段研究探索有關(guān)骶髂關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)、骶髂關(guān)節(jié)不同年齡的運(yùn)動(dòng)學(xué)變化、骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響等內(nèi)容。(4)保守治療方法眾多,卻沒(méi)有高水平的證據(jù)評(píng)估與比較這些治療的差異性,缺乏統(tǒng)一的、療效顯著的方案,且現(xiàn)行的方法顯效慢、易復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響了患者的生活與工作。(5)腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的臨床治療療效研究,主要以治療前和治療結(jié)束時(shí)患者的臨床疼痛情況為觀察指標(biāo),缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后的觀察,短期內(nèi)癥狀緩解明顯,長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步研究。

因此,在以后的研究中,應(yīng)整合大量資源,通過(guò)多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),加強(qiáng)對(duì)腰椎融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛發(fā)病機(jī)制的研究與闡述,制定統(tǒng)一的診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);臨床治療中,在重視手法干預(yù)的同時(shí),對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練,從而有效地增強(qiáng)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;充分利用現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù),優(yōu)化研究設(shè)計(jì)方案,加大腰椎融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛治療方法的相關(guān)性研究,以進(jìn)一步探討其作用機(jī)理,從而尋求一個(gè)微創(chuàng)傷、高治愈、低復(fù)發(fā)且有長(zhǎng)遠(yuǎn)療效的最佳治療方案。

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