關(guān)于醫(yī)學(xué)人文教育融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考

寧曉路 ，張 穎，沙莉莉，戴紅陽(yáng) ，許碧云

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221004；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及存在的問(wèn)題

1.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)不盡如人意，職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)以及臨床技能有待提高。鑒于國(guó)內(nèi)外形勢(shì)和需要，實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有重要意義，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必然選擇，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是建設(shè)滿(mǎn)足人民群眾健康需求的醫(yī)師隊(duì)伍的重要保障?！蹲≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)界定為畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育，其目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)、多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐能力、專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，重在提高臨床規(guī)范診療能力，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。

1.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題

根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》的有關(guān)規(guī)定，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人際溝通交流兩方面內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)人文教育。但是只有《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》各學(xué)科培訓(xùn)細(xì)則中提到“培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，住院醫(yī)師能夠具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力”，除此之外，整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程以及培訓(xùn)結(jié)束后的考核均未涉及醫(yī)學(xué)人文相關(guān)內(nèi)容。這不符合我國(guó)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)、多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師的要求，難以培養(yǎng)具有高尚醫(yī)德和精湛醫(yī)術(shù)的臨床醫(yī)師。

2 醫(yī)學(xué)人文教育現(xiàn)狀分析

2.1 醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)

醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)通俗地講就是指醫(yī)師一切以患者為中心，從患者角度考慮問(wèn)題，急患者所急，想患者所想。近年來(lái)，我國(guó)專(zhuān)家、學(xué)者以及政府領(lǐng)導(dǎo)都意識(shí)到提升醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的重要性，呼吁國(guó)家加強(qiáng)醫(yī)師人文素質(zhì)培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)體現(xiàn)在醫(yī)療活動(dòng)的方方面面，貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，表現(xiàn)在醫(yī)師的語(yǔ)言、行為、舉止、表情、態(tài)度等方面。例如，為患者診療時(shí)注意保護(hù)其隱私，對(duì)患者體檢時(shí)盡心盡責(zé)，與患者溝通時(shí)語(yǔ)氣和善，與患者相關(guān)的各種決策均以患者為中心等。但是，目前我國(guó)醫(yī)師人文素質(zhì)不高，也沒(méi)有予以充分的重視，從而引發(fā)了許多醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)等。例如，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查，我國(guó)醫(yī)患糾紛約80%緣于醫(yī)患溝通不暢[1]；據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查，現(xiàn)今醫(yī)療糾紛中90%是醫(yī)患溝通不當(dāng)或不夠造成的[2]；調(diào)查顯示，98%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患溝通與醫(yī)患糾紛直接或間接相關(guān)，75%的認(rèn)為醫(yī)患溝通障礙的主要責(zé)任人是醫(yī)生[3]；調(diào)查還顯示，患者在訴說(shuō)病情時(shí)不到5分鐘就被醫(yī)生打斷的比例超過(guò)75%[4]。因醫(yī)患溝通不暢引發(fā)的惡性事件不在少數(shù)，其實(shí)大多數(shù)醫(yī)患糾紛并非因?yàn)獒t(yī)療事故，而是溝通不足，只要醫(yī)生多傾聽(tīng)、多關(guān)懷、多為患者考慮，就可以避免這些糾紛。除醫(yī)患溝通不暢外，還有許多方面也表明我國(guó)醫(yī)師人文素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。例如，不注意保護(hù)患者隱私，不尊重患者，對(duì)待患者不一視同仁，不能個(gè)體化地考慮患者的具體情況等。

針對(duì)醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)偏低問(wèn)題，我國(guó)一直在提倡加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，培養(yǎng)醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文精神。但是在醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)施過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，難以實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的目的。

2.2 醫(yī)學(xué)人文教育存在的問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)整體偏低，其原因是多方面的。一是目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)模式仍以生物醫(yī)學(xué)模式為主，新的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式尚未占據(jù)主導(dǎo)地位。無(wú)論是學(xué)校課程設(shè)置還是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試以及各種職稱(chēng)晉升，均沒(méi)有將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)看作醫(yī)師必備的素質(zhì)，沒(méi)有予以足夠的重視，醫(yī)學(xué)人文教育流于形式，無(wú)法實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的目的。鑒于各級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)未對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育予以足夠的重視，醫(yī)學(xué)院校也不重視醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)，僅僅傳授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)等理論知識(shí)，且人文課程課時(shí)明顯少于發(fā)達(dá)國(guó)家[5]。二是目前醫(yī)學(xué)院校人文教育以理論教學(xué)為主，沒(méi)有與臨床實(shí)踐相結(jié)合，無(wú)法使醫(yī)學(xué)生真正領(lǐng)會(huì)醫(yī)學(xué)人文教育對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀執(zhí)業(yè)醫(yī)師的意義。有研究對(duì)5個(gè)城市24所醫(yī)學(xué)院校的附屬或教學(xué)醫(yī)院1 836名在職醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文教育存在的主要問(wèn)題是與臨床實(shí)踐脫節(jié)[6]。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后無(wú)論進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還是進(jìn)入臨床工作，均不再接受醫(yī)學(xué)人文教育，而只注重臨床技能的掌握，認(rèn)為技術(shù)才是解決病痛的萬(wàn)能鑰匙，依然沒(méi)有脫離生物醫(yī)學(xué)思維模式。三是醫(yī)學(xué)人文教育師資缺乏。學(xué)校醫(yī)學(xué)人文類(lèi)課程多由人文社科類(lèi)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的教師授課，他們大多缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，無(wú)法將醫(yī)學(xué)人文教育與臨床實(shí)踐相結(jié)合，多采用灌輸法，照本宣科，使得課堂講授缺乏吸引力，也無(wú)法讓醫(yī)學(xué)生感受到醫(yī)學(xué)人文教育在臨床實(shí)踐中的意義。調(diào)查顯示，關(guān)于醫(yī)學(xué)生對(duì)“醫(yī)學(xué)人文課程任課教師的要求”，64.8%的人認(rèn)為應(yīng)該是“能夠結(jié)合臨床工作實(shí)踐講授醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的臨床醫(yī)師”，27.8%的人認(rèn)為應(yīng)該是“既懂臨床知識(shí)又有醫(yī)學(xué)人文知識(shí)背景的教師”[7]。

3 醫(yī)學(xué)人文教育融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)分析

針對(duì)當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策機(jī)遇，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)人文教育融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是必然選擇，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的的有效途徑。醫(yī)學(xué)人文教育融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有多方面優(yōu)勢(shì)，既有利于解決醫(yī)學(xué)人文教育理論與實(shí)踐脫節(jié)、師資缺乏、隨醫(yī)學(xué)生畢業(yè)而終止等問(wèn)題，又能提升住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，達(dá)到培養(yǎng)具備崗位勝任力和較高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的醫(yī)師的目的。

3.1 承前啟后，有利于醫(yī)學(xué)人文教育的連貫性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)上承學(xué)校醫(yī)學(xué)教育，下啟繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，一方面培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，使其掌握扎實(shí)的臨床技能，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，能獨(dú)立、規(guī)范地執(zhí)業(yè)；另一方面也是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床前的緩沖期，為獨(dú)立執(zhí)業(yè)做好技能和心理準(zhǔn)備。醫(yī)學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)人文知識(shí)，沒(méi)有理論與實(shí)踐結(jié)合學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一契機(jī)，在帶教教師帶領(lǐng)下將醫(yī)學(xué)人文知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，提升綜合素質(zhì)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生步入臨床的起點(diǎn)，在培訓(xùn)中融入醫(yī)學(xué)人文教育，可以使醫(yī)學(xué)生一進(jìn)入臨床就能充分學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)和臨床技能，樹(shù)立正確的醫(yī)學(xué)觀，為以后的職業(yè)生涯做好準(zhǔn)備。

3.2 合理配置師資，保證醫(yī)學(xué)人文教育順利實(shí)施

醫(yī)學(xué)人文課程教師基本是人文社科類(lèi)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，很少有醫(yī)學(xué)背景，這使得其在教學(xué)中不能將醫(yī)學(xué)人文知識(shí)與臨床實(shí)踐很好地結(jié)合起來(lái)，缺乏吸引力。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育，因帶教教師都是臨床醫(yī)師，有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠很好地將理論與實(shí)踐相結(jié)合，同時(shí)通過(guò)言傳身教影響學(xué)生。調(diào)查顯示，對(duì)于臨床醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)人文教育是否可行問(wèn)題，44.3%的醫(yī)師認(rèn)為可行，51.0%的醫(yī)師認(rèn)為創(chuàng)造條件可以做到，只有4.7%的醫(yī)師認(rèn)為不可行[6]。當(dāng)然，帶教教師都是臨床方面的專(zhuān)家，醫(yī)學(xué)人文知識(shí)可能不夠系統(tǒng)，可以對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。同時(shí)定期邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)人文專(zhuān)家開(kāi)講座，提高帶教教師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。帶教教師的言傳身教和培訓(xùn)基地醫(yī)學(xué)人文教育兩者結(jié)合，可以促進(jìn)醫(yī)師人文素質(zhì)的提升，解決學(xué)校人文教育存在的空洞說(shuō)教問(wèn)題。

3.3 易于接受，有利于醫(yī)學(xué)人文教育的實(shí)施

立足執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，分析《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》各項(xiàng)規(guī)定，將醫(yī)學(xué)人文教育相關(guān)要求融入各科培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)內(nèi)容與要求中，并在過(guò)程考核和結(jié)業(yè)考核中加入醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容，模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試進(jìn)行理論和技能考試。理論考試可以是人文知識(shí)筆試，技能考試可以模擬患者就診情景，關(guān)注醫(yī)師的言談舉止、行為表情等。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中融入醫(yī)學(xué)人文教育，使得醫(yī)學(xué)人文教育不再是空洞的說(shuō)教，而是理論實(shí)踐相結(jié)合，帶教教師身體力行影響學(xué)生，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神。在開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文教育時(shí)，可以利用現(xiàn)有的政策、制度以及組織框架等資源，節(jié)約大量時(shí)間和精力，事半功倍，最終實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的目的。

3.4 教學(xué)相長(zhǎng)，有利于培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中融入醫(yī)學(xué)人文教育，不僅有利于醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)，也有利于培訓(xùn)目的的實(shí)現(xiàn)，二者相互促進(jìn)。一方面，醫(yī)學(xué)人文教育依附于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可以節(jié)約大量人力、物力、財(cái)力以及時(shí)間；另一方面，醫(yī)學(xué)人文教育是醫(yī)學(xué)教育的組成部分，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)有的內(nèi)容，而且通過(guò)醫(yī)學(xué)人文教育醫(yī)學(xué)生能更好地理解醫(yī)學(xué)，體悟“健康所系、性命相托”的內(nèi)涵，樹(shù)立正確的醫(yī)學(xué)觀、價(jià)值觀、人生觀。二者相輔相成，從而培養(yǎng)出具有崗位勝任力和較高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師。

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