我國普洱地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析

李江華，楊文俊，孫 平，趙 根，趙 健，李永福

（普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000）

美國住院醫(yī)師培訓(xùn)旨在使住院醫(yī)師成為主治醫(yī)師，在工作中獨(dú)當(dāng)一面，在激烈的市場競爭中求得生存。美國的主治醫(yī)師概念與我國不同，我國醫(yī)師分為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師；而美國住院醫(yī)師需經(jīng)過培訓(xùn)，之后考取主治醫(yī)師證書，主治醫(yī)師是醫(yī)師中最高職稱。

我國雖然通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系培養(yǎng)了一批批優(yōu)秀的住院醫(yī)師，但不可否認(rèn)，其仍然存在一些問題。第一，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和全面、嚴(yán)格的訓(xùn)練[1]。第二，缺乏量化的考核指標(biāo)體系和權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，無論是對(duì)住院醫(yī)師本身還是對(duì)上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師而言，都存在著指標(biāo)不全、無法考核的問題。例如，對(duì)住院醫(yī)師的德育以及上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師的責(zé)任心問題等。第三，當(dāng)前的培訓(xùn)體系強(qiáng)調(diào)對(duì)住院醫(yī)師的考核，卻忽視了下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的信息反饋，存在著信息鏈條不完整情況。第四，住院醫(yī)師群體尚未真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)化，缺乏相應(yīng)進(jìn)出機(jī)制。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步離不開專業(yè)技術(shù)精湛的醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)性工作，只有在實(shí)踐中不斷探索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善相關(guān)制度，才能培養(yǎng)出適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展需求的高素質(zhì)人才，推動(dòng)我國邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

1 普洱地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)專業(yè)學(xué)生需要接受的特殊教育，是培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)臨床技能的醫(yī)生的保障性教育[2]。我國大多數(shù)規(guī)培基地實(shí)行先定科再輪崗，這種方式雖能增強(qiáng)學(xué)員方向感，但是制約了他們的全面發(fā)展[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的目的在于彌補(bǔ)當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科教育的不足，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。兩年多來，在各部門的共同努力下，普洱地區(qū)規(guī)培工作取得了一定成效，但仍存在一些問題。

1.1 政策制度趨于完善

在國家政策的基礎(chǔ)上，普洱地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際制定了相應(yīng)政策和實(shí)施方案，為規(guī)培工作提供了政策支撐。很多省份已將規(guī)培工作納入本地醫(yī)改工作任務(wù)，成立了由政府領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生計(jì)生部門牽頭的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定了相應(yīng)制度。規(guī)培基地設(shè)立以院長為主要負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)部門機(jī)構(gòu)與專職管理部門，由專人負(fù)責(zé)規(guī)培工作。地方財(cái)政部門劃撥一定比例的經(jīng)費(fèi)用于支持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，確保不同身份的住院醫(yī)師獲得相應(yīng)報(bào)酬。

1.2 規(guī)培質(zhì)量管理日趨規(guī)范

一是師資培訓(xùn)績效明顯，各省普遍重視師資隊(duì)伍建設(shè)，我國邊遠(yuǎn)地區(qū)均開展了師資專項(xiàng)培訓(xùn)，各規(guī)培基地建立了培訓(xùn)對(duì)象對(duì)帶教師資的評(píng)價(jià)機(jī)制[4]。二是規(guī)培過程管理逐步規(guī)范，各省高度重視規(guī)培質(zhì)量，均已開展規(guī)培基地建設(shè)和評(píng)估工作，通過定期與不定期進(jìn)行質(zhì)量及管理評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，落實(shí)基地動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。在規(guī)培基地層面，強(qiáng)化日常培訓(xùn)與考核，大部分規(guī)培基地能嚴(yán)格按照規(guī)定培訓(xùn)內(nèi)容與年度安排開展規(guī)培工作。部分地區(qū)注重培訓(xùn)創(chuàng)新，科學(xué)管理，充分調(diào)動(dòng)培訓(xùn)對(duì)象學(xué)習(xí)主動(dòng)性，營造良好學(xué)習(xí)氛圍，利用互聯(lián)網(wǎng)，使住院醫(yī)師共享教學(xué)資源，采用循序漸進(jìn)、螺旋上升、全崗負(fù)責(zé)、淺化督導(dǎo)的教學(xué)方法，顯著提升培訓(xùn)效果[5]。

普洱市人民醫(yī)院作為我國邊遠(yuǎn)地區(qū)的國家規(guī)培基地，總體來看，規(guī)培制度雖僅建立了兩年多時(shí)間，但成效顯著。在不斷學(xué)習(xí)、探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)過程中，規(guī)培管理體系日趨完善，住院醫(yī)師培訓(xùn)人數(shù)逐年增多。調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)培訓(xùn)對(duì)象對(duì)規(guī)培制度表示支持和肯定，認(rèn)為年輕醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)他們臨床技能的提升有很大的幫助[6]。

2 存在的問題

2.1 重視度不夠

部分地區(qū)未把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)納入醫(yī)改工作，未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)全科醫(yī)生等的培養(yǎng)不夠重視[7]。普洱市人民醫(yī)院作為國家規(guī)培基地，對(duì)緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)的重視度較沿海地區(qū)小。

2.2 醫(yī)師在培訓(xùn)期間的待遇得不到保障

住院醫(yī)師反映的主要問題是待遇問題，包括對(duì)未來待遇的期望[8]。部分地方政府未劃撥住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，且在落實(shí)培訓(xùn)對(duì)象補(bǔ)助政策方面有所差異，中央財(cái)政撥款3萬元專項(xiàng)補(bǔ)助后并沒有對(duì)每一部分的經(jīng)費(fèi)使用做出限制。規(guī)培學(xué)員不是在校生，而是直接給病人提供服務(wù)的醫(yī)師，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作做出了很大貢獻(xiàn)。有些規(guī)培基地仍按照實(shí)習(xí)見習(xí)模式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床帶教[9]。此外，還存在有些外單位委托培養(yǎng)人員和社會(huì)人員在培訓(xùn)期間與本單位人員同工不同酬的問題，一些示范基地未起到帶頭作用[10]。個(gè)別規(guī)培基地基本不招外單位和社會(huì)人員，只培養(yǎng)自己單位的人員，未按照國家標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。部分地區(qū)沒有向培訓(xùn)對(duì)象提供住宿或者住宿補(bǔ)助，中西部部分規(guī)培基地沒有向培訓(xùn)對(duì)象開放圖書館、臨床技能培訓(xùn)中心。

2.3 規(guī)培質(zhì)量建設(shè)有待加強(qiáng)

（1）許多規(guī)培基地閉關(guān)自守，欠缺交流以及教學(xué)查房、疑難病例討論等教學(xué)活動(dòng)，臨床技能指導(dǎo)不規(guī)范，帶教記錄不完整。

（2）規(guī)培基地過程考核不規(guī)范。部分規(guī)培基地理論考核試卷數(shù)月相同，且與實(shí)習(xí)生的考核沒有區(qū)別，未進(jìn)行年度考核。

（3）許多規(guī)培基地的規(guī)培工作缺乏指導(dǎo)與監(jiān)督，不少規(guī)培基地大內(nèi)科、大外科建設(shè)有待加強(qiáng)。

（4）個(gè)別規(guī)培基地存在隨意更改輪轉(zhuǎn)計(jì)劃現(xiàn)象，缺乏院級(jí)督導(dǎo)機(jī)制。

2.4 規(guī)培師資力量有待加強(qiáng)

未將帶教醫(yī)師帶教活動(dòng)納入個(gè)人績效考核。對(duì)師資培訓(xùn)不重視，培訓(xùn)制度不完善，帶教醫(yī)師對(duì)規(guī)培的重要性認(rèn)識(shí)不足，教學(xué)理念滯后，教學(xué)能力較低，教學(xué)方法不規(guī)范。

2.5 硬件條件有待改善

許多規(guī)培基地臨床技能培訓(xùn)中心硬件設(shè)施不完善，缺少臨床技能訓(xùn)練器材，訓(xùn)練計(jì)劃得不到落實(shí)，無專職管理人員。

2.6 組織管理有待加強(qiáng)

部分規(guī)培基地未落實(shí)一把手職責(zé)，基地的主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)規(guī)培工作缺乏重視，未按照相關(guān)指標(biāo)開展規(guī)培工作。規(guī)培相關(guān)制度落實(shí)不到位，省級(jí)層面規(guī)培政策配套制度不健全，部分規(guī)培基地未制定相關(guān)管理辦法，即使有，執(zhí)行效率和落實(shí)度也不高。全科醫(yī)學(xué)等緊缺專業(yè)規(guī)培工作有待加強(qiáng)，部分招收全科醫(yī)學(xué)等緊缺專業(yè)的規(guī)培基地大多依托于老年病等專業(yè)，部分規(guī)培基地沒有建立教學(xué)體系，未設(shè)立教研室和教學(xué)小組。

3 建議和展望

3.1 重視緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)、康復(fù)、兒科等緊缺專業(yè)學(xué)科建設(shè)。一是規(guī)范師資遴選標(biāo)準(zhǔn)；二是加強(qiáng)師資培訓(xùn)；三是制定并落實(shí)相應(yīng)激勵(lì)政策。加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)行派出去培訓(xùn)、請進(jìn)來培訓(xùn)、自己培訓(xùn)和遠(yuǎn)程培訓(xùn)等[11]。

3.2 做好對(duì)口支援工作，提高醫(yī)師待遇

與北上廣等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，我國邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療及教學(xué)條件較差?？沙浞掷媒?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的資源優(yōu)勢，在國家政策的引導(dǎo)下，通過不同途徑，縮小區(qū)域之間、單位之間的差距，由標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)到同質(zhì)化[12]。在落實(shí)培訓(xùn)對(duì)象補(bǔ)助方面，把地方政策、國家政策和規(guī)培基地實(shí)際情況結(jié)合起來，為提高醫(yī)師待遇提供制度保障。

3.3 狠抓質(zhì)量管理

建立理論考核題庫，每個(gè)地區(qū)從題庫抽提組織考試。建議以臨床技能多段式考試方式進(jìn)行考核。抓過程管理，以問題為導(dǎo)向，提高培養(yǎng)質(zhì)量[13]。保證質(zhì)量的兩個(gè)方面，一是學(xué)生，二是導(dǎo)師，要保證學(xué)生與導(dǎo)師培養(yǎng)質(zhì)量。

3.4 加強(qiáng)硬件條件建設(shè)，提升醫(yī)療衛(wèi)生水平

相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)規(guī)培要求，對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)規(guī)培工作進(jìn)行指導(dǎo)。普洱市政府應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際情況，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度，加強(qiáng)規(guī)培基地硬件條件建設(shè)，提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平，縮小與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的差距。同時(shí)在各部門密切配合下，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

[1]郭肖寧，王星月，曹鈺，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度存在的問題和對(duì)策[J].中國醫(yī)院管理，2004，24（8）：42-43.

[2]劉芙蓉，常文虎，梁萬年，等．3所醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（4）：224-226．

[3]朱役波，王倩.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的做法與體會(huì)[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2004（12）：38.

[4]陳小潤，周蓉，黃葭燕，等．帶教老師對(duì)上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查研究[J]．中國衛(wèi)生資源，2016（1）：4-8．

[5]王春梅，原曉苑．醫(yī)學(xué)院校圖書館與教學(xué)醫(yī)院數(shù)字資源共享服務(wù)平臺(tái)的構(gòu)建[J]．中華醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)雜志，2011，20（5）：57-60．

[6]唐檬，陳英耀，劉文彬，等．住院醫(yī)師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)制度的認(rèn)知態(tài)度調(diào)查[J]．中國醫(yī)院管理，2012，32（11）：55-57．

[7]線福華，路孝琴，呂兆豐．全科醫(yī)生培養(yǎng)模式及其實(shí)施中相關(guān)問題的思考[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（22）：2498-2501．

[8]常舒雅，姚華，秦潔，等.新疆18家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)現(xiàn)狀與對(duì)策分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2016，36（1）：218.

[9]王朝君，劉也良．各級(jí)財(cái)政部門要積極落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策[J]．中國衛(wèi)生，2010（3）：19-20．

[10]張紅妹．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問題分析與對(duì)策探索[J]．中國醫(yī)院管理，2013，33（11）：58-59．

[11]鄒鹿鳴，鮑勇，單炯，等．加強(qiáng)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資建設(shè)的探討[J]．中國醫(yī)院，2011，15（8）：33-35．

[12]胡金海．城市大醫(yī)院做好“農(nóng)村對(duì)口支援”工作需要解決的幾個(gè)問題[J]．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，19（5）：16-17．

[13]邢茂迎，楊美華，程傳苗，等．?？漆t(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)存在問題與對(duì)策[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2010，9（2）：258-260．